成人重癥患者營養(yǎng)指南解讀

1、2016SCCM/ASPEN成人重癥患者 營養(yǎng)指南解讀,A、營養(yǎng)評估,問題1：營養(yǎng)風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營養(yǎng)治療中獲益？ 推薦意見： 建議對入住ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風險的評估（如NRS-2002，NUTRIC評分） 營養(yǎng)風險高的患者最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益（新增） “Risk”： NRS-20023 “high Risk”： NRS-20025or NUTRIC評分5分,SOFA評分,評估-營養(yǎng)風險,營養(yǎng)風險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-20023或NUTRIC評分5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營

2、養(yǎng)治療。 高營養(yǎng)風險患者（如NRS-20025或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者： 1.只要能耐受，應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。 2.為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取于48-72小時提供80%蛋白質(zhì)與能量目標,問題2：是否有其他工具或指標評估危重患者 的營養(yǎng) ？ 推薦意見： 建議營養(yǎng)評估應(yīng)當包括對患者基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。 建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證,A、營養(yǎng)評估,問題3：除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測蛋白 質(zhì)攝入量？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議

3、連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性,A、營養(yǎng)評估,問題4：評估成年重癥病人能量需求的最佳方法 是什么？ 推薦意見： 在可實施且不存在影響測量精確性的可變因素時，建議盡量使用間接測熱法確定所需能量。（證據(jù)質(zhì)量：非常低，新增） 根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來估計熱量需求,A、營養(yǎng)評估,B、EN的啟動時機,問題1： 與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？ 推薦意見： 不能進食的重癥患者在2448小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 問題2：使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？ 推薦意見： 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對

4、腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng),問題3：開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？ 推薦意見： 對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便,B、EN的啟動時機,B、EN的啟動時機,問題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？ 推薦意見： 對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。 根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的,B、EN的啟動時機,問題5：血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？ 推薦意見： 建議在血流動力學(xué)不

5、穩(wěn)定時，應(yīng)當暫停EN，直到患者接收了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。 根據(jù)專家共識，對于正在撤除升壓藥物的患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹慎,C、熱卡/蛋白需要量,問題1：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？ 推薦意見： 建議對于營養(yǎng)風險低，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴重程度輕（如NRS-20023 or NUTRIC評分5），不能維持經(jīng)口進食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營養(yǎng)治療,C、熱卡/蛋白需要量,問題2：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)喂養(yǎng)？ 推薦意見： 對于ARDS/ALI以及預(yù)計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內(nèi)

6、對患者結(jié)局的影響是相同的。（證據(jù)質(zhì)量：高）（新增,C、熱卡/蛋白需要量,問題3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達到目標量？ 推薦意見： 建議高營養(yǎng)風險的患者（NRS20025分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分=5分）或嚴重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征。 在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預(yù)計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益,C、熱卡/蛋白需要量,問題4：蛋白質(zhì)供給量對臨床結(jié)局有何不同影響？ 推薦意見： 建議提供足夠的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為1.2-2.0/Kg（實際體重）/天，燒

7、傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高。（證據(jù)質(zhì)量：非常低,蛋白需要量,推薦意見： 急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實行標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質(zhì)（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。 推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達2.5g/kg/day,蛋白需要量,推薦意見： 建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。 根據(jù)專家共識，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day 根據(jù)專家共識，建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2g/k

8、g/day,滋養(yǎng)型喂養(yǎng)與全量喂養(yǎng),推薦意見： 對于ARDS/ALI以及預(yù)計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。 根據(jù)專家共識，建議在膿毒癥開始階段提供滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天不超過500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標量,問題1：如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止營養(yǎng)供給不足,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題2：GRV是

9、否應(yīng)當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？ 推薦意見： 不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。 仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng),D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題3：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？ 推薦意見： 推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量 根據(jù)專家共識：建議考慮采用容量目標為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題4：對于接收EN的危重病患者，如何評估誤吸的風險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風險？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議

10、對接受EN的患者，應(yīng)當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。 對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng) 根據(jù)專家共識，對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。 建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安或紅霉素）。（證據(jù)質(zhì)量低） 建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題5：在ICU中，替代指標能否判斷是否發(fā)生誤吸？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議既不要使

11、用藍色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)反流誤吸的標記。 根據(jù)專家共識，建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標志,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題6：如何評估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委?E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題1：危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑） 建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科IC

12、U中避免常規(guī)使用疾病特異的配方,E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題2：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？ 推薦意見： 建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低,E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題3：ALI或ARDS患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)配方？ 推薦意見： 目前還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低,E、

13、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題4：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的指征是什么？ 推薦意見： 建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低） 根據(jù)專家共識，建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素 對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑,EN配方：短肽,建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。 對于中重度急性胰腺

14、炎，應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。 對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：膳食纖維,建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低） 建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。 建議在所有血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。 對于腸道缺血高風險

15、或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：高脂配方,建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營養(yǎng)配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低,EN配方：免疫調(diào)節(jié)配方,免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。 有關(guān)在ARDS以及嚴重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。 危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。 重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方,添加免疫調(diào)節(jié)劑

16、/益生菌,建議對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方 根據(jù)專家共識，建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時補充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。 建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚油,F、輔助治療,問題1：血流動力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者是否均需在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標準配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，我們建議在所有血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果

17、存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素,F、輔助治療,問題2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重患者造成傷害？ 推薦意見： 盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實益生菌安全同時可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低） 對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，建議依據(jù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。（證據(jù)質(zhì)量：低,G、何時應(yīng)用PN,問題1：低營養(yǎng)風險的成年危重患者，何時應(yīng)開始PN？ 推薦意見： 對于低營養(yǎng)風險患者（例如NRS-20023或

18、者NUTRIC評分 5），在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低,G、何時應(yīng)用PN,問題2：高營養(yǎng)風險的危重病患者，何時開始PN？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng),G、何時應(yīng)用PN,問題3：在低或高營養(yǎng)風險的危重病患者，當EN不能滿足目標能量或蛋白質(zhì)需求時，何時開始SPN？ 推薦意見： 無論是高營養(yǎng)風險還是低營養(yǎng)風險患者，如果7-10d后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能量和蛋白質(zhì)需求，則需要

19、補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng),H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題1：危重病患者何時需要PN支持？提高有效性的策略是什么？ 推薦意見： 建議通過使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風險,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題2：對于具有PN適應(yīng)癥的患者（高風險或嚴重營養(yǎng)不良），住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營養(yǎng)供給量 推薦意見： 建議在當合適的人群（營養(yǎng)高風險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（20kcal/kg/d或者預(yù)計熱量需

20、求的80%），同時供應(yīng)足夠的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/d）（證據(jù)質(zhì)量低）。 建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補充100g/w，分成2次補充（證據(jù)質(zhì)量很低,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題3：標準商品化的PN（預(yù)混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢嗎？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，標準商品化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題4：成年ICU患者預(yù)期的血糖控制目標是多少？ 推薦意見： 薦綜合ICU患者的血糖控制目標在：7.8-10mmol/L；特殊患者（心

21、血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質(zhì)量證據(jù)：中） 2009年血糖控制目標：6.1-8.3mmol/L,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題5：成年ICU患者腸外支持是否應(yīng)補充谷氨酰胺？ 推薦意見： 危重患者腸外營養(yǎng)期間無需常規(guī)補充谷氨酰胺。（證據(jù)質(zhì)量：中,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題6：接收PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時應(yīng)終止PN？ 推薦意見： 根據(jù)專家共識，隨著EN耐受性逐漸提高，經(jīng)PN途徑供給的能量應(yīng)逐漸減少并于患者EN達到60%目標量時終止,總結(jié),A.營養(yǎng)評估： .營養(yǎng)風險評估工具：NRS-2002，NUTRIC 評分 .高營養(yǎng)風險患者，可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益 .熱卡的供給：IC .蛋白質(zhì)的供給量需要連續(xù)性評估 B.腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動： .早期EN（24-48h） .方式：經(jīng)胃喂養(yǎng) .腸道蠕動的體征并不是EN開始的必須指征