心律失常講課

1、抗心律失常藥物的使用,心律失常是由于竇房結(jié)激動異常或激動產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常,1）類鈉通道阻滯藥1）A類 適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。2）B類 輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因等藥。3）C類 明顯阻滯鈉通道，屬此類的有普羅帕酮等藥。（2）類腎上腺素受體阻斷藥，代表性藥物為普萘洛爾、美托洛爾等。（3）類選擇地延長復(fù)極過程的藥 屬此類的有胺碘酮。（4）類鈣拮抗藥 它們阻滯鈣通道而抑制Ca內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米,抗心律失常藥物作用機制,類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(max)，

2、減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為a、b和c類。類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，尤其c類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常室顫、室速,類藥物：阻滯腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率,類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動作

3、電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯K為主，偶可增加Na-S，也可使動作電位時間延長。Kr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速,類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞Ca-L。Ca-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及Ca-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫卓，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的

4、室速。由于負(fù)性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用,奎尼丁,主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用,利多卡因的藥代動力學(xué),利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。 因口服迅速經(jīng)肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達(dá)到有效的血藥濃度。 半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負(fù)荷量,將需20-60min才能達(dá)到治療濃度,利多卡因,用法： 負(fù)荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推， 5-10min重復(fù) 維

5、持量：1-2mg/min 1h內(nèi)最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg） 連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，減低維持量 70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半,利多卡因的臨床應(yīng)用,利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。 不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。 對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。 毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng),普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10的患者代謝緩慢，半衰期較長。 盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕

6、酮半衰期較長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。 應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高,普羅帕酮,一、藥代動力學(xué),靜脈推薦起始劑量： 12mgkg ，以10mg/min靜推 單次通常70mg、最大劑量不超過140mg 口服劑量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增寬者慎用，最大劑量150mg tid,普羅帕酮,三、用法,普羅帕酮,控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為4865。 室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50。 治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜?00mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。

7、對旁道有抑制作用 與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60 與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR,四、臨床療效,受體阻滯劑,用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/，普萘洛爾10mg、3次/，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量,口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù),胺碘酮,一、藥代動力學(xué),胺碘酮,1.擴(kuò)冠、抗缺血 本身是抗心絞痛藥物 直接：擴(kuò)冠，降冠脈阻力，增加血供 間接：拮抗腎上腺素，抑制受體，擴(kuò)冠 A.靜注：5mg/kg, 擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛） B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛 C.縮小梗死面積，改善預(yù)后,二、藥效作

8、用,胺碘酮,2、降壓作用 小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn) 給藥5mg/kg時動脈壓下降 口服無此作用,胺碘酮,3、增加心輸出量 洋地黃+胺碘酮 治療心衰+心律失常,胺碘酮,4、抗心律失常作用 至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物 A.離子通道作用 1）Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似， 快頻率依賴 促心律失常作用類藥物 2）K+通道阻滯： 廣譜，對復(fù)極作用廣泛， QT延長， 心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小,胺碘酮,Ca2+通道阻滯： 比類藥物弱 抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常 B.抑制受體： * 作用受體阻滯劑, * 無停藥后反跳， * 可與受體阻滯劑合用,胺碘酮,C.心臟電生理作用 1)降

9、低自律性： 竇律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制 2）減慢傳導(dǎo)： 心房肌、旁路傳導(dǎo)減慢 心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響 3）延長不應(yīng)期： 全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長,1. 危及生命的室性心律失常 此類心律失常指室顫(VF) 和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 .植入ICD頻發(fā)電擊者,三、胺碘酮適應(yīng)證,2. 房顫復(fù)律或維持竇律 器質(zhì)性心臟病房顫 尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性房顫 無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受 3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全

10、，EF35% 心肌梗死，多形性室早 單用受體阻滯劑不能控制者,三、胺碘酮適應(yīng)證,胺碘酮的給藥方法,四、用法 口服生物利用度30-50、靜脈生物利用度70因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效。 頓服 劑 量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服 （9片） 適應(yīng)證：房顫發(fā)作癥狀明顯，次數(shù)少， 胺碘酮容易轉(zhuǎn)復(fù)者 禁忌證：；甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛?；碘過敏者； 或 度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 給 藥：首次頓服：應(yīng)住院，心電監(jiān)護(hù) 反復(fù)頓服：可在門診,1) 按指南應(yīng)用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg

11、/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (2)通常： 負(fù)荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 維持量 0.2（0.1-0.3） Qd,四、用法,口服,血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速 無脈搏室速或室顫，電擊無效者 急性房顫 48h內(nèi)復(fù)律 急性房顫，不能控制心室率者 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因,四、用法,靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫,靜脈劑 量： 負(fù)荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 間隔 10-15mi追加150mg 重 癥: 300mg/次，短時間內(nèi)510mg/kg 維持量：前6

12、小時：1-1.5mg/min ， 后18小時：0.5mg/min 每日最大劑量：1.2g, 最大不超過2.2g， 起效時間：30min 應(yīng)用天數(shù)：3天（24天）， 少數(shù)23周,胺碘酮,副反應(yīng)： 室顫（1%） 低血壓，（減速、升壓、擴(kuò)容） 心動過緩,胺碘酮,1.甲狀腺功能障礙 (1)發(fā)生率： 高，1%22% 甲減: 甲亢：3:1 (2)臨床癥狀：可能被掩蓋、隱匿 , (3)機制： A：大量碘使甲狀腺素濃度明顯 變化，抑制合成及釋放（T3-T4） B：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能 (5)診斷：服藥史+功能指標(biāo)變化 （TSH升高：甲減，T3升高：甲亢,6)易患人群： 年齡65歲 服藥4月 甲狀腺病個人或

13、家庭史 (7)治療 A.甲功異常：不停藥、不治療 B.伴輕度癥狀：減藥 .癥狀+指標(biāo)：停藥 .嚴(yán)重者：加其他積極治療； 甲減：甲狀腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素 .指標(biāo)恢復(fù)：16個月,胺碘酮,六、副作用,肺毒性 （1）發(fā)生率： 近年明顯減少，1%， 日服量600mg，服用0.51年 （與積累量相關(guān)） （2）臨床表現(xiàn) 氣短（93%），干咳（4%） 乏力、低熱（30%） 進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降 X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤 肺功能下降,3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng) （4）診斷：服藥史+呼吸系癥狀 （明顯咳嗽，呼吸困難，肺功 能下降20%） （5）治療：懷疑或確診停藥可逆， 少數(shù)不可逆 激素治療

14、有爭議,胺碘酮的副作用及處理,3.心臟 （1）發(fā)生率：過緩：1%3% 心功能惡化：2% 低血壓 （2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦 猝死 （3）機制：致心律失常作用 （4）診斷：心電圖（心律失常） （5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補鉀、補鎂,胺碘酮的副作用及處理,1.地高辛：（心衰者合用） 影響：使地高辛濃度升高50%100% 機制： 胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛 措施：地高辛減半,胺碘酮對其他藥物影響,華法令 影響：增加華法令血藥濃度，IR 顯著增加，第7周峰值 機制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素 酶代謝與清除 措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量,抗心律失常藥物 影響：明顯協(xié)同作用，致心律失 常作用增加 機制：作用累加 胺碘酮抑制阻滯劑、 Ca2+拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝 措施：劑量減小，心電監(jiān)測,胺碘酮,胺碘酮,1.時間：第1年：3月1次 第2年：6月1次 2.內(nèi)容： （1）病史 （2）體檢 （3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、 肺功