循證醫(yī)學(xué)-證據(jù)評(píng)價(jià)的基本原則與方法-研ppt課件

1、循證醫(yī)學(xué)- 證據(jù)評(píng)價(jià)的基本原則與方法,南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 黃 鵬,證據(jù)評(píng)價(jià)的意義與基本要素,證據(jù)評(píng)價(jià)的意義 證據(jù)不一定都是真實(shí)的 證據(jù)不一定都是重要的 證據(jù)不一定都是適用的,證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素 內(nèi)部真實(shí)性 -結(jié)果能否/或者在多大程度上反映真實(shí)情況？ 影響因素： （1）研究設(shè)計(jì)：直接決定結(jié)果的內(nèi)部真實(shí)性 （2）研究對(duì)象：選擇偏倚；混雜偏倚 （3）研究環(huán)境：信息偏倚 （4）數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計(jì)方法 個(gè)別 一般,臨床重要性 -結(jié)果是否具有臨床的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值？ 新藥 VS 傳統(tǒng)藥物 能力的差異的確值得應(yīng)用嗎？ 新診斷方法 VS 傳統(tǒng)診斷方法,外部真實(shí)性（適用性） -結(jié)果外推到其他人群的能力,一般 個(gè)別,內(nèi)

2、部真實(shí)性和外部真實(shí)性 是什么關(guān)系,證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容和方法,證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容 研究目的：是否明確、重要、科學(xué)、先進(jìn)、可行？ 研究設(shè)計(jì)：是否科學(xué)、可行？ 研究對(duì)象：定義是否明確？代表性如何？有無(wú)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)？ 觀察測(cè)量：變量的定義是否明確？指標(biāo)選擇是否合理？測(cè)量是否 可靠？ 結(jié)果分析：統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)？偏倚的處理是否考慮？ 質(zhì)量控制：針對(duì)可能的偏倚采取了那些預(yù)防措施？ 結(jié)果表達(dá)：效果如何？不良反應(yīng)多大？不足之處？ 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：是否進(jìn)行成本-效果，效益，效用分析？ 研究結(jié)論：是否回答了假說(shuō)？結(jié)論是否可以外推？與他人的結(jié)果 是否一致,證據(jù)評(píng)價(jià)的基本方法 初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 確定研究證

3、據(jù)的類型 證據(jù)評(píng)價(jià)的注意事項(xiàng),真實(shí)性,1、這篇文章是否來(lái)自經(jīng)同行評(píng)審（peer-reviewed）的雜志? 有同行評(píng)審的雜志上發(fā)表的文章均經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的評(píng)審過(guò)程，盡可能篩除有嚴(yán)重缺陷的文章，提高了發(fā)表文章的質(zhì)量。 2、這篇文章的研究場(chǎng)所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)時(shí)可應(yīng)用于你的患者？ 這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)閱讀作者的單位或進(jìn)行研究的場(chǎng)所確定。如果你在鄉(xiāng)村醫(yī)院工作，閱讀的文章是在某個(gè)大學(xué)的?？撇》克M(jìn)行的研究，你就要考慮其結(jié)果應(yīng)用到你的病人時(shí)可能存在環(huán)境條件以及患者本身的差異，當(dāng)然這不是拒絕這篇文章的重要理由，但如果差異太大，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮,3、該研究是否由某個(gè)組織所倡議，導(dǎo)致其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果可能受到影

4、響？ 這個(gè)問(wèn)題主要考慮研究資金的來(lái)源可能導(dǎo)致的偏倚。大多數(shù)雜志要求研究人員說(shuō)明研究資金的來(lái)源。 如果一個(gè)研究有藥廠或其它商業(yè)組織資助，應(yīng)要求研究人員保證其研究的設(shè)計(jì)和結(jié)果并未因此而受到影響,下面的三個(gè)問(wèn)題涉及臨床相關(guān)性，可通過(guò)閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得。 臨床相關(guān)性對(duì)醫(yī)生和病人均很重要。 一般來(lái)說(shuō)，如果一篇文章涉及的問(wèn)題臨床很少見(jiàn)，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒(méi)有開(kāi)展，這樣的文章不值得閱讀。即使閱讀也只是滿足了你的學(xué)術(shù)好奇心，不會(huì)影響你的臨床實(shí)踐。因此，以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠(yuǎn)比以疾病為中心的研究證據(jù)實(shí)用。 如一篇文章描述了某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度（以疾病為中心的

5、證據(jù)），而另一篇文章描述經(jīng)過(guò)這種篩選試驗(yàn)可以提高患者的生存質(zhì)量或壽命（以病人為中心的證據(jù)），你應(yīng)該首先閱讀后一篇文章,相關(guān)性,4、如果研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否為你的患者所關(guān)心的問(wèn)題？對(duì)患者的健康有無(wú)直接的影響？ 可以通過(guò)閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決這個(gè)問(wèn)題。例如，如果某篇文章的結(jié)論為通過(guò)某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動(dòng)能力；但對(duì)于患者、醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可能更關(guān)心的是經(jīng)過(guò)治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動(dòng)，因此該研究提供的信息并不是你的患者所關(guān)心的問(wèn)題,相關(guān)性,5、是否為臨床實(shí)踐中常見(jiàn)問(wèn)題，涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在你的醫(yī)院是否可行？ 如果文章涉及的

6、問(wèn)題在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在你的醫(yī)院也有條件實(shí)行，這樣的文章值得深入閱讀,6、如果研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否會(huì)改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐？ 如果文章涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法，你過(guò)去未在類似的病人中使用過(guò)，也許新的嘗試可能獲得意外的收獲，因此，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章,以上6條著重于“帶著病人的臨床問(wèn)題” 去閱讀證據(jù),證據(jù)評(píng)價(jià)的基本方法 初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 確定研究證據(jù)的類型 根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評(píng)價(jià),確定研究證據(jù)的類型,要明確該研究的目的和要解決的臨床問(wèn)題是什么？這可通過(guò)閱讀文章的摘要，必要時(shí)文章正文的前言以確定研究的目的。 一般來(lái)說(shuō)，原始研究回答的主要臨床

7、問(wèn)題有四類：病因、診斷、治療和預(yù)后。 不同的臨床問(wèn)題其研究設(shè)計(jì)方案是不同的。不同的研究設(shè)計(jì)其產(chǎn)生證據(jù)級(jí)別是不同的,原始研究涉及的主要臨床問(wèn)題及其常用的設(shè)計(jì)方案,證據(jù)評(píng)價(jià)的基本方法 初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 確定研究證據(jù)的類型 根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評(píng)價(jià) *不同的研究設(shè)計(jì)采用不同的原則進(jìn)行評(píng)價(jià),證據(jù)評(píng)價(jià)的注意事項(xiàng) 方法學(xué)評(píng)價(jià)是基礎(chǔ)：研究設(shè)計(jì)直接決定證據(jù)的級(jí)別。 證據(jù)的真實(shí)性是評(píng)價(jià)重點(diǎn)：不真實(shí)，就無(wú)所謂重要和適用。 要選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)：要做到“門當(dāng)戶對(duì)”。 評(píng)價(jià)力求全面系統(tǒng)：針對(duì)研究的全過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)要實(shí)事求是：任何研究都會(huì)有缺陷和不足，應(yīng)合理評(píng)估其作用和不足。 正確認(rèn)識(shí)陰性結(jié)果：要

8、注意區(qū)別真陰性和假陰性,論文的基本格式（以研究原著為例,1.文題 2.作者署名 3.研究單位 4.摘要 5.關(guān)鍵詞 6.正文：引言；材料與方法；結(jié)果；討論 7.致謝 8.參考文獻(xiàn),文章的研究策略是什么,該研究策略用于解答作者提出的研究問(wèn)題是否恰當(dāng)？ 如果不恰當(dāng)，這個(gè)研究所產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價(jià)值？ 常用的研究策略包括 病例系列報(bào)告（臨床分析） ： 報(bào)告經(jīng)驗(yàn)，不解答問(wèn)題或驗(yàn)證假說(shuō) 橫斷面研究 ：確定某個(gè)健康問(wèn)題的強(qiáng)度 隊(duì)列研究和病例-對(duì)照研究 ：因果關(guān)系的推斷 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ：判斷某干預(yù)因素（如治療）的效果,該研究所演繹的總體人群是什么,樣本結(jié)構(gòu)是什么？ 樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確代表該研究的總體人群？ 用

9、什么方法抽樣？ 是否存在抽樣偏倚？ 如果有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果的外部有效性,研究因素是什么,研究因素是什么？ 如何測(cè)量這些研究因素？ 這些測(cè)量方法是否有誤？ 如果有誤，是否會(huì)對(duì)結(jié)果造成明顯的偏倚,結(jié)局因素是什么,結(jié)局因素是什么？ 是否所有相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到？ 如何測(cè)量這些結(jié)局因素？ 是否存在測(cè)量誤差？ 被遺漏的結(jié)局因素是否重要？ 測(cè)量的誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生明顯的偏倚,該研究中是否可能存在偏倚,有無(wú)選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚？ 在實(shí)驗(yàn)性研究，病例如何分組？ 在隊(duì)列研究，有多少完成隨訪？ 在病例-對(duì)照研究，對(duì)照組是否合適？ 是否有什么措施去避免或解決這些偏倚？ 這些偏倚是否危害到該研究

10、的內(nèi)部有效性,該研究是否考慮到樣本量的推算,研究功效是否被闡明？ 樣本量是否足以檢測(cè)有意義的區(qū)別 ,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否被闡明,作者使用什么統(tǒng)計(jì)方法？ 該方法是否適合研究的問(wèn)題和資料？ 是否提供了可信區(qū)間？ 如果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果支持無(wú)效假說(shuō)，是否提供了該研究的功效,針對(duì)研究的問(wèn)題，作者作出了什么結(jié)論,研究結(jié)論的引述是否根據(jù)研究分析的結(jié)果？ 你同意這個(gè)結(jié)論嗎,舉例,原文題目：銀屑病發(fā)病與血型的關(guān)系探討，原作者對(duì)64例銀屑病患者進(jìn)行血型觀察，其中O型血30例，A型血17例，B型血17例，AB型血0例。作者通過(guò)計(jì)算不同血型所占的比例，認(rèn)為銀屑病的發(fā)病與血型有明顯的關(guān)系,根據(jù)常識(shí)，正常人群中的血型構(gòu)成存在較

11、大差異，AB型所占的比例就是最少，作者沒(méi)有對(duì)正常人群的血型分布情況進(jìn)行調(diào)查，僅根據(jù)自己調(diào)查的銀屑病人血型構(gòu)成相差懸殊的情況，并不能說(shuō)明銀屑病人與正常人群在血型構(gòu)成上存在差異，作出結(jié)論也是沒(méi)有說(shuō)服力的。 正確的做法應(yīng)建立正常對(duì)照組，調(diào)查正常人群的血型分布情況，并與銀屑病人的血型分布情況進(jìn)行比較，如果存在差異，則為銀屑病的發(fā)病因素提供了某種線索，如果沒(méi)有差異，則可以認(rèn)為銀屑病發(fā)病與血型構(gòu)成沒(méi)有關(guān)系,舉例,原文題目：補(bǔ)骨1號(hào)對(duì)大鼠類固醇性骨質(zhì)疏松的作用，24只大鼠隨機(jī)分成3組，每組8只。一組：正常對(duì)照組（用生理鹽水灌胃），二組：激素組（氫化可的松灌胃），三組：補(bǔ)骨1號(hào)合用激素組（氫化可的松灌胃的同時(shí)

12、加用補(bǔ)骨1號(hào)）。實(shí)驗(yàn)一段時(shí)間后，測(cè)定骨小梁面積等定量指標(biāo)，經(jīng)分析，認(rèn)為補(bǔ)骨1號(hào)有防治類固醇性骨質(zhì)疏松的作用,分析：此實(shí)驗(yàn)涉及兩個(gè)因素，即“激素用與否”和“補(bǔ)骨1號(hào)用與否”，如果這兩個(gè)因素不是互相獨(dú)立的，存在著交互作用，則第三組的效應(yīng)就包括激素的效應(yīng)，補(bǔ)骨1號(hào)的效應(yīng)，以及它們共同作用的效應(yīng)，本實(shí)驗(yàn)只安排了激素組，并沒(méi)有安排單用補(bǔ)骨1號(hào)組，因而在實(shí)際分析時(shí)就不能將兩因素之間可能存在的交互作用的效應(yīng)反映出來(lái)，而有可能將其交互作用的效應(yīng)歸結(jié)為單用補(bǔ)骨1號(hào)的效應(yīng)。 應(yīng)再安排一組單用補(bǔ)骨1號(hào)組，這樣就有四個(gè)組，為兩個(gè)因素各有兩個(gè)水平的四種組合，這樣的設(shè)計(jì)類型為兩因素析因設(shè)計(jì)，不僅可以分析出各因素單獨(dú)的效應(yīng)

13、，而且可以分析出因素之間可能存在的交互作用的效應(yīng)大小,舉例,原文題目：肝炎靈聯(lián)合丹參注射液治療慢性乙型肝炎60例，慢性乙型肝炎病人隨機(jī)分為兩組，治療組60例，接受肝炎靈與丹參注射液聯(lián)合治療，對(duì)照組44例，接受肌苷、維生素C的治療，兩組在性別、年齡、病程、病情等方面均無(wú)顯著性差異。比較兩組肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常率，得出結(jié)論：兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療慢性乙型肝炎有良好的協(xié)同作用,從文中可以看出，原作者的目的是想通過(guò)兩藥合用看是否能增加單用藥的療效，但對(duì)照組卻選擇了不相干的肌苷和維生素治療。即使通過(guò)分析治療組比對(duì)照組療效好，也不能得出兩藥合用比單用其中一種藥療效好的結(jié)論，因?yàn)樵髡邔?duì)對(duì)照組的處理與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的目的

14、不符，并沒(méi)有用單用肝炎靈作為對(duì)照。結(jié)論僅是作者的主觀臆斷，是沒(méi)有說(shuō)服力的,舉例,原文題目：糖尿病患者血清肌酸激酶變化的意義，隨機(jī)選擇住院的非胰島素依賴型糖尿病患者110例，根據(jù)臨床常規(guī)檢查分為：(1)血管病變組（組），(2)無(wú)血管病變組（組），(3) 組中血糖控制良好者（組），(4) 組中血糖控制良好者（組）。測(cè)定各組糖尿病患者血清肌酸激酶等指標(biāo)，并進(jìn)行比較，說(shuō)明血管病變及血糖控制對(duì)指標(biāo)的影響,由上面可以看出，組包含在組里面，組包含在組里面，假如血管病變組中血糖控制良好者較少，而無(wú)血管病變組中血糖控制良好者較多，如果兩組比較肌酸激酶有差別，則不一定就是血管病變的原因，而可能是兩組中血糖控制良好

15、者構(gòu)成不同而引起的，這樣得出結(jié)論也是不可信的,舉例,原文題目：酒精對(duì)小鼠體質(zhì)影響的初步研究，目的：探討酒精對(duì)動(dòng)物體質(zhì)的影響。方法：選用雌雄昆明小鼠各30只,體重2030。雌雄小鼠隨機(jī)分為3組。分別以純水、5%酒精、10%酒精為唯一飲料連續(xù)喂養(yǎng)60，然后測(cè)算動(dòng)物的體重增加量。結(jié)果：隨著酒精濃度提高，雄性小鼠的體重增加量顯著變大(0 05),而雌性小鼠變小(0 05,分析：根據(jù)常識(shí)，動(dòng)物的進(jìn)食量對(duì)體重的增長(zhǎng)具有重要作用，如果不同組小鼠進(jìn)食量不同，即使分析出各組小鼠體重增加量不同，仍不能說(shuō)明單是酒精的作用。 應(yīng)在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，考慮重要的非實(shí)驗(yàn)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能帶來(lái)的影響，以免因考慮不周，

16、到實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)無(wú)法彌補(bǔ)而導(dǎo)致整個(gè)實(shí)驗(yàn)的失敗。本資料在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)考慮小鼠進(jìn)食量不同對(duì)體重增加量可能帶來(lái)的影響，在實(shí)驗(yàn)時(shí)記錄小鼠每天的進(jìn)食量，這樣可通過(guò)協(xié)方差分析，消除各組小鼠進(jìn)食量不同所造成的影響，從而更清楚地表現(xiàn)不同濃度酒精對(duì)小鼠體重增加量的影響,原文題目：小劑量干擾素加三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎99例分析，有人在一般治療的基礎(chǔ)上加用小劑量干擾素及三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎99例，采用同期的、接受一般治療的73例該病患者作為對(duì)照。治療組中輕型29例，普通型40例，重型22例，極重型8例；對(duì)照組73例，輕型18例，普通型32例，重型17例，極重型6例。兩組病人均采用傳統(tǒng)降溫、鎮(zhèn)靜、降顱內(nèi)壓

17、、腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上治療組選擇發(fā)病在5天以內(nèi)的病人，加用干擾素和三氮唑核苷靜滴，療程5-7天。兩組比較療效差別具有顯著性意義，結(jié)論是在一般治療的基礎(chǔ)上加用小劑量干擾素及三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎的療效優(yōu)于一般治療的療效,舉例,作者在比較時(shí)考慮到了病情的嚴(yán)重程度可能是影響療效的一個(gè)影響因素，因此在兩組中對(duì)病情嚴(yán)重程度作了安排，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組在病情嚴(yán)重程度的構(gòu)成上的差別沒(méi)有顯著性意義，好象具有了可比性。其實(shí)不然，作者人為地選擇發(fā)病在5天以內(nèi)的病人進(jìn)入治療組，而對(duì)照組則沒(méi)有此限制，根據(jù)常識(shí)，早期治療對(duì)疾病的預(yù)后具有重要影響，往往具有較高的治愈率和較低的病死率。因

18、而治療組和對(duì)照組由于人為因素的干擾和影響，在病程這一重要的非實(shí)驗(yàn)因素上并沒(méi)有達(dá)到均衡，不具有可比性,舉例,分析：根據(jù)病理常識(shí)，硬結(jié)預(yù)后與年齡、病程及硬結(jié)本身的大小都有很大關(guān)系（年齡小、病程短、硬結(jié)小，預(yù)后相對(duì)好）。從資料可以看出，研究對(duì)象年齡跨度大（從18個(gè)月到68歲），病程差距大（從1周到15年），并且硬結(jié)的大小也存在較大的差距（1cm1cm5cm7cm）。原作者對(duì)采取何種方法使重要的非實(shí)驗(yàn)因素在各組間達(dá)到均衡未作任何說(shuō)明，只是一味地將三組拿來(lái)直接進(jìn)行比較，如果均衡性原則掌握得不好，則有可能結(jié)論的可靠性不高甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論。 在進(jìn)行試驗(yàn)之前，最好進(jìn)行完善的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，明確所要考察的實(shí)驗(yàn)因素，

19、受試對(duì)象，所觀察的指標(biāo)，以及對(duì)試驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的重要的非實(shí)驗(yàn)因素，務(wù)必使各重要的非實(shí)驗(yàn)因素在各組間盡量達(dá)到均衡一致，這樣得出的結(jié)論才具有較強(qiáng)的可信性和說(shuō)服力,舉例,此資料中原因變量（組別）是名義變量，結(jié)果變量（療效）是有序變量，因而屬結(jié)果變量為有序變量的單向有序列聯(lián)表資料。因一般2檢驗(yàn)與變量的有序性沒(méi)有聯(lián)系，用一般2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，得到的結(jié)論是兩組療效的頻數(shù)分布是否相同，而不能得出兩組療效的差別是否具有顯著性意義的結(jié)論,舉例,原文題目：學(xué)習(xí)困難兒童視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合發(fā)育測(cè)驗(yàn)分析，目的：探討學(xué)習(xí)困難(LD)兒童視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合(VMI)發(fā)育狀況,以及VMI與韋氏總智商、3因子智商相關(guān)關(guān)系。方法：采用

20、BeeryVMI發(fā)育測(cè)驗(yàn)及中國(guó)韋氏兒童智力量表,對(duì)60名年齡在712歲LD兒童進(jìn)行個(gè)體測(cè)試。結(jié)果：LD兒童均有VMI能力發(fā)育落后,比實(shí)際年齡落后15%45%；與數(shù)學(xué)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)為0.305(P0.05)。VMI測(cè)驗(yàn)結(jié)果與韋氏智力總智商、3因子智商相關(guān)性分析,與B因子相關(guān)性較高,相關(guān)系數(shù)為0.384(P0.01)。結(jié)論：LD兒童視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后,在智力正常但有學(xué)習(xí)困難的兒童中進(jìn)行VMI測(cè)試可以判斷兒童有關(guān)學(xué)習(xí)能力缺陷的有無(wú)和程度。對(duì)兒童學(xué)習(xí)能力的預(yù)測(cè)和早期干預(yù)有較高的價(jià)值,盡管對(duì)相關(guān)系數(shù)作假設(shè)檢驗(yàn)后認(rèn)為相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)意義，但并不意味著這種相關(guān)關(guān)系就一定具有實(shí)際意義，要結(jié)合確定系數(shù)作出解釋，確定系數(shù)是相關(guān)系數(shù)的平方r2,其意義是