（推薦精選）超聲引導麻醉穿刺基礎

1、How about the peripheral nerve block,Peripheral nerve block is an economical techniques that can be used not only for intraoperative anesthesia but also for perioperative analgesia without any major risks for the patients.” 術中麻醉/術后鎮(zhèn)痛,Graf BM, Anaesthesist 2001 May;50(5):312,外周神經(jīng)阻滯,1,解剖變異,The use of

2、anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but also misleading. Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D,教科書往往僅提供 理想化解剖圖像,2,鎖骨下動脈、臂叢的解剖變異,3,C5神經(jīng)根位于前斜角肌內,C5神經(jīng)根位于肌間溝外,ASM，前斜角肌 SCM，胸鎖乳突肌,肌間溝水平臂叢 神經(jīng)橫斷面變異情況,4,肥胖患者解剖標志不易識別,5,傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術,No

3、paresthesia, no anesthesia,無異感即無麻醉,6,Im your regional anesthesiologist and hes my back-up man,7,8,1978年，超聲技術首次應用于區(qū)域阻滯麻醉，當時利用超聲血流探測技術定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結構顯示非常模糊。 1994年，第一次真正在超聲引導下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supr

4、aclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957,發(fā)展歷史,9,工預善其事 必先利其器,10,2006年08月，正式在中國市場上市 2006年10月，蘇州市社會發(fā)展課題,11,12,麻醉醫(yī)生的“圣經(jīng),303084 頁,13,超聲臨床應用基礎,14,橫波-介質中質點振動方向垂直于傳播方向運動的波,縱波-介質中質點沿傳播方向振動的波(平行,波的基本概念,15,傳播速度（） 波長（） 頻率（f,聲波是一種機械波、縱波,16,超聲波,17,聲波的物理參數(shù),一、頻率與周期,頻率：每秒內介質所振動的次數(shù) 單位：Hz 或 MH

5、z 周期：介質在平衡位置來回振動一次所需的時間， 單位：秒（s,二、聲速 聲波在傳播介質中的傳播速度,氣體 350 m/s 軟組織 14701570 m/s 骨骼 26004000 m/s,18,聲波的物理參數(shù),三、波長 聲波在完成一次完全振動的時間內所傳播的距離也就是一個波周期在空間里的長度。 聲速 頻率 波長,四、聲阻抗 用來表示傳播超聲波能力的一個重要的物理量。 聲阻抗 介質的密度 聲波在該介質中的傳播速度,聲速基本確定，頻率與波長的關系為： 頻率越高波長越短，頻率越低則波長越長,19,超聲波的特性,一、反射,二、折射,三、衰減,聲波入射到兩種聲阻抗不同的介質之間的分界面上，界面的線度遠

6、大于波長，便會引起部分或大部聲能的返回,因不同介質中聲速的變化而引起的聲傳播方向改變的過程,聲波在介質內傳播的過程中，隨著傳播距離的增大，聲波的能量逐漸減少。與介質對聲波的吸收（主要因素）、散射及聲束擴散等原因有關,20,利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學特性相互作用后產(chǎn)生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結構與功能狀態(tài)進行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法,超聲檢查,21,超聲設備,B型超聲（二維） M型超聲 彩色多普勒（D型） 頻譜多普勒 三維成像 經(jīng)食道超聲心動圖（TEE,22,超聲探頭,線陣探頭,凸陣探頭,23,二維灰階 （B型）超

7、聲,用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。 檢查時，首先將人體界面的反射信號轉變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現(xiàn)出來。 這種方法直觀性好，重復性強，可供前后對比、診斷,24,多普勒效應,由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。 兩者作相向運動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。 兩者運動方向相反時，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率,超聲多普勒技術用于檢測心血管內的血流方向、流速等,25,彩色多普勒血流成像 color Doppler flow imaging CDFI,是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作自相關處理，并用彩色編碼。 常規(guī)把迎著

8、換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。 血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深,26,Doppler頻譜曲線可檢測有關血流動力學 參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注,27,醫(yī)學診斷超聲常用頻率,不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波,710 MHz 用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及四肢血管，穿透 48 cm,2.55 MHz 用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度 1520 cm,28,為什么淺表器官檢查 要用高頻超聲,29,頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部,聲速 頻率 波長 人體組織內

9、聲速基本確定 1500 米/秒,頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官,頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高,30,回聲反射的強弱由界面兩側介質的聲阻抗差決定。 聲阻抗相差甚大的兩種組織（即介質），相鄰構成的界面，反射率大，幾乎可把超聲的能量全部反射回來。 界面兩側介質的聲阻抗相差0.1%，即有超聲反射，所以在病理狀態(tài)下，超聲檢查是一種極為靈敏的診斷方法,聲像圖分析,31,均勻的介質中不存在界面，沒有超聲反射，儀器接收不到該處的回聲，例如膽汁和尿液中就沒有回聲，聲像圖上出現(xiàn)無回聲的區(qū)域，認為是液性區(qū)（無回聲,聲像圖分析,32,聲像圖分析,人體組織超聲回聲強度分級，分為以

10、下五個等級： 強回聲 強回聲后方常伴聲影，見于結石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼 表面等； 高回聲 高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等； 等回聲 中等水平回聲見于肝、脾實質等； 低回聲 典型的低回聲見于皮下脂肪組織； 無回聲 典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質,33,聲像圖分析,34,神經(jīng)及周圍結構的回聲表現(xiàn),35,一、平面內技術 二、平面外技術,超聲引導穿刺技術,36,平面內技術 (in-plane,37,平面外技術 (out-of-plane,38,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,39,串珠狀,40,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,41,在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈

11、外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀,42,神經(jīng)變異 組織結構 如：脂肪、水分含量的差異,圖像分辨不清的原因,鎖骨上臂叢圖像,43,是指由成像系統(tǒng)或其它原因造成的圖像畸變或相對真實解剖結構的差異，亦稱假象。 偽像的存在是普遍的、絕對的，而理想的圖像是相對的。 超聲圖像的畸變和偽像主要反映在兩方面：形狀及位置的失真；亮度的失真,偽像 (artifact,44,偽像分類,混響：(1)多次反射或多重回聲；(2)振鈴狀偽像或余 振偽像；(3)鏡像偽差 旁瓣偽像 后方回聲增強 聲影 側壁聲影或邊緣聲影 回聲失落或邊緣回聲失落 繞射效應偽像 部分容積效應偽像,此外，

12、還有多途徑反射偽差、聲速失真和測距誤差、折射性扭曲失真、掩蓋性失視、增益調節(jié)不當以及其它偽像等等,45,肝左葉縱斷面圖 示囊腫后方回聲增強,46,膽囊縱斷面圖 示膽囊結石后方聲影,47,又稱切片厚度偽像，因聲束寬度引起，也就是超聲斷層圖的切片厚度較寬，把鄰近靶區(qū)結構的回聲一并顯示在聲像圖上,部分容積效應,48,部分容積效應,誤區(qū),超聲引導穿刺時，可將位于靶目標邊緣的穿刺針顯示為已進入靶內的假像。同一“切面”圖像上所顯示的內容并非真正位于同一“平面”上，而是某一厚度“切片”上的內容,49,理想的穿刺針為： 很好的可視性，尤其是其針尖； 在多種角度下均具有很好的可視性； 適合于不同組織； 不產(chǎn)生偽

13、影； 與周圍組織可以很好鑒別,穿刺針的選擇,50,由于超聲技術的應用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同,進針位置 的選擇,51,進針方向,股動脈,股靜脈,股神經(jīng),操作誤區(qū)： 只要看到了靜脈，就不需要講究穿刺點， 對準穿就一切 OK ,52,多數(shù)人認為針尖在神經(jīng)束膜外進行注射是安全有效的，反之，刺入神經(jīng)束膜內則存在危險。目前也有報導即使針尖刺入到神經(jīng)束膜內也是安全的，但其存在爭議。事實上，即使在超聲引導下可清晰辨認神經(jīng)結構時也可能人為的將穿刺針刺入到神經(jīng)束膜內,注藥部位選擇的誤區(qū),53,最近的研究結果發(fā)現(xiàn)較過去低很多的藥物劑量仍然可以在神經(jīng)

14、阻滯中取得滿意效果。 在超聲引導下尺神經(jīng)阻滯時僅需要不到 1 ml的局麻藥。通過分析用藥劑量和尺神經(jīng)橫截面積的關系發(fā)現(xiàn)：0.11 ml/mm2，成人約需要 0.7 ml。但這種技術僅用于單根神經(jīng)的阻滯。 同樣在坐骨神經(jīng)阻滯中也發(fā)現(xiàn)其 ED99 為 0.10 ml/mm2，其阻滯約需要5.7 ml的局部麻醉藥,局麻藥的有效劑量,54,在對1010例超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：其阻滯后1周內出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的為8.2%，1個月后為3.7%，6個月后為0.6%。 長期的并發(fā)癥與傳統(tǒng)穿刺方法一致,Fredrickson MJ, Kilfoyle DH. Neurological comp

15、lication analysis of 1000 ultrasound guided peripheral nerve blocks for elective orthopaedic surgery: a prospective study. Anaesthesia (2009) 64:83644. Borgeat A, Blumenthal S. Nerve injury and regional anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol (2004) 17:41721,長期并發(fā)癥,55,阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導針頭的移動。 進針前要排出針管中的

16、氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。 進針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。 注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，故要多點注射,引導穿刺的操作要點,56,適當?shù)陌猩窠?jīng)結構的成像和探測 熟練的實時示蹤穿刺針前進 判斷局麻藥在靶神經(jīng)周圍擴散,安全有效的超聲引導的神經(jīng)阻滯,三要素,57,將正確的藥物,超聲引導穿刺技術,放到正確的地方,和正確的劑量,58,超聲引導穿刺技術,59,以索諾聲便攜式超聲為例： 廠方指導價：約45萬元，全質保5年 彩色多普勒超聲引導穿刺：149.50元 附二院手術量保守估算： 平均每天2臺臂叢，5臺深靜脈置管 使用次數(shù)/年 =（2+5）250 工作日/年 = 1750 次/年 使用超聲的純收入/年 = 150元1750 次/年 = 26.25