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乙肝檢測(cè)知情同意書(shū)注:本知情同意書(shū)依據(jù)衛(wèi)生部京衛(wèi)醫(yī)字【2010】45號(hào)和人社部發(fā)【2010】12號(hào)文件精神制定。姓名性別年齡聯(lián)系電話工作單位部門(mén)工號(hào)現(xiàn)住址 省 市 區(qū) (門(mén)牌號(hào))受檢日期診斷日期檢測(cè)項(xiàng)目乙肝表面抗原乙肝五項(xiàng)檢前告知:1、 本項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的用途不得違背衛(wèi)生部京衛(wèi)醫(yī)字【2010】45號(hào)和人社部發(fā)【2010】12號(hào)文件規(guī)定。2、 乙肝項(xiàng)目檢測(cè)報(bào)告密封由受檢者拆閱。任何單位和個(gè)人不得擅自拆閱他人乙肝項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告。3、 如您的乙肝表面抗原的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性,我單位按傳染病防治法會(huì)將您的檢驗(yàn)結(jié)果及個(gè)人基本信息報(bào)告東城區(qū)疫病預(yù)防控制中心,具體報(bào)告方式按區(qū)疾控中心規(guī)定執(zhí)行。4、 乙肝項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告僅用于本人自愿健康體檢,不得用于入職體檢。本人已認(rèn)真閱讀并理解以上全部?jī)?nèi)容,自愿申請(qǐng)檢查,并攜帶本人身份證及復(fù)印件前來(lái)檢查和自取報(bào)告。聲明:本結(jié)果指定代理人/單位: 領(lǐng)取,指定代理人/單位由受檢者本人填寫(xiě),請(qǐng)代理人攜帶本人身份證前來(lái)領(lǐng)取。 申請(qǐng)人簽字: 年 月 日請(qǐng)您在到檢前將身份證復(fù)印件黏貼此處領(lǐng)取日期: 年 月 日 領(lǐng)取人簽字: 發(fā)放人: 網(wǎng)絡(luò)部制表V-02
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