假性動(dòng)脈瘤PSEUDOANEURYS

1、假性動(dòng)脈瘤（Pseudoaneurysm，PSA）阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 徐琪,股動(dòng)脈解剖,腹股溝韌帶、縫匠肌、股長(zhǎng)收肌構(gòu)成股三角。 由里向外：股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng) 股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)下方,圖形,血管穿刺,穿刺：動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺 靜脈穿刺并發(fā)癥：血栓、感染，鎖骨下有氣胸血胸。誤穿動(dòng)脈（動(dòng)脈靜脈伴行,動(dòng)脈血管穿刺并發(fā)癥,局部出血血腫 動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈夾層 感染 PSA 動(dòng)-靜脈瘺 血管穿孔,穿 刺,動(dòng)脈穿刺首先要判斷好血管方向部位走行，決定穿刺針?lè)较颉?避免多次穿刺,局部血腫,穿刺動(dòng)脈出血進(jìn)入臨近組織形成局部血性腫塊 股動(dòng)脈穿刺發(fā)生率5-9% 原因：穿刺點(diǎn)多，壓迫不充分。如肥胖、高血壓、

2、充分抗凝抗血小板、咳嗽頻繁 表現(xiàn)：局部突起、包塊，疼痛、燒灼感、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，大血腫心動(dòng)過(guò)速、低血壓、貧血；小的只有皮下淤血,血腫處理,1.重新壓迫止血（肥胖重壓） 加壓包扎多的緊急穿刺引流 避免繼續(xù)出血。 2.觀察血壓、血常規(guī) 3.補(bǔ)充血容量，補(bǔ)液、輸血 4.無(wú)效或大血腫外科手段 5.小血腫可自然消失，無(wú)壓迫癥狀可不處理,動(dòng)脈栓塞,原因：血管內(nèi)膜損傷，血管內(nèi)壁夾層形成血栓，斑塊脫落，壓迫過(guò)長(zhǎng) 發(fā)生率小于0.05% 表現(xiàn)：肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、蒼白、癱瘓，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失，兩側(cè)明顯不對(duì)稱， 彩超可明確，血流中斷；必要時(shí)血管造影 處理：溶栓，血管外科手術(shù)。縮短操作時(shí)間、使用小血管鞘、減少穿刺次數(shù)

3、,動(dòng)-靜脈瘺,穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)脈靜脈并使兩者之間產(chǎn)生通道，動(dòng)脈血液進(jìn)入靜脈。發(fā)生低 原因：穿刺點(diǎn)低，（腹股溝韌帶下3厘米股靜脈行于股動(dòng)脈或分支的下方） 表現(xiàn)：腹股溝包塊、疼痛、行走無(wú)力，連續(xù)性血管雜音、震顫；彩超、血管造影,動(dòng)-靜脈瘺處理,有不斷增大、破裂危險(xiǎn)，需積極處理 直接按壓、超聲引導(dǎo)按壓。壓閉瘺道 無(wú)效外科修補(bǔ)（6周-3月）、彈簧圈封堵,醫(yī)源性PSA的定義,醫(yī)源性PSA是指因醫(yī)源性原因?qū)е卵和ㄟ^(guò)動(dòng)脈壁未閉合的裂口進(jìn)入血管周圍組織形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔），收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象,PSA的組成,急性期瘤腔內(nèi)為新鮮

4、血腫形成的瘤壁 亞急性期及慢性期為機(jī)化血栓與纖維包裹形成瘤壁,PSA,介入術(shù)后發(fā)生率1%，一般0.05-0.5% 由于瘤壁無(wú)動(dòng)脈組織（如中膜或外膜），故稱為假性動(dòng)脈瘤,PSA的發(fā)生率,Kresowik報(bào)道，經(jīng)皮動(dòng)脈和冠脈診斷及介入治療導(dǎo)管術(shù)后PSA的發(fā)生率為0.05-0.5% 心導(dǎo)管和冠脈造影的各種血管并發(fā)癥是0.43% Textbook of Cardiovascular Medicine(2nd edition) Eric J. Topol 冠脈造影的血管并發(fā)癥為0.24-0.46% Heart Disease(6th Edition) Braunwald,發(fā)生PSA患者的危險(xiǎn)因素1.與介

5、入操作無(wú)關(guān)的危險(xiǎn)因素,老年 女性 肥胖 收縮壓增高 術(shù)后過(guò)早活動(dòng) 使用抗凝藥物,2.與介入操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,穿刺部位偏低 壓迫止血不當(dāng) 動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大（8F） 反復(fù)穿刺，多個(gè)破口 球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔出損傷動(dòng)脈,PSA的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要取決于其部位、大小及發(fā)生速度。 部位：最常發(fā)生于股動(dòng)脈，其次為髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端。橈動(dòng)脈PSA約占總數(shù)的2%，甲狀頸動(dòng)脈干PSA罕見(jiàn) 主要表現(xiàn)：局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血管雜音、貧血、患肢無(wú)力及神經(jīng)功能障礙 可與AVF并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞。合并感染時(shí)可能有相應(yīng)的膿毒性栓子栓塞的臨床表現(xiàn),PSA的診斷,動(dòng)脈穿刺史 局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊 血管雜音和/或震顫

6、 彩色多普勒超聲波檢查有確診價(jià)值 超聲波顯示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道與動(dòng)脈相通 Doppler檢查可顯示典型來(lái)回性血流信號(hào)，往復(fù)性。 動(dòng)脈造影、CT及MRA僅用于診斷或治療有困難的病例,PSA的后果,血流的沖擊使瘤壁容易破裂、瘤體不斷擴(kuò)大 瘤內(nèi)血流緩慢時(shí)則可形成血栓并向動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端釋放 壓迫臨近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu) 皮膚和皮下組織的壞死 顯著失血，休克,PSA的治療,無(wú)創(chuàng)方法 物理方法 加壓包扎 超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR） 器械壓迫 化學(xué)方法 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 有創(chuàng)方法 介入 彈簧圈封堵 支架 外科手術(shù)修補(bǔ),方法：持續(xù)用手壓迫30min至數(shù)小時(shí)。有效的指標(biāo)是壓迫或包扎后血管雜音消失

7、 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低、并發(fā)癥少，適用于小的（1 cm2cm）單純性PSA 缺點(diǎn)： 患者：不能忍受腹股溝長(zhǎng)時(shí)間壓迫帶來(lái)的不適，甚至出現(xiàn)血管迷走反射 （頭暈、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）。需用鎮(zhèn)靜劑及/或止痛劑 操作者：長(zhǎng)時(shí)間維持恒定壓迫不易 注意事項(xiàng)：力量正好，能壓住破口， 避免壓迫力量太大引起下肢缺血或局部皮膚壞死 避免壓迫靜脈引起血栓形成和肺栓塞,PSA的治療加壓包扎,PSA的治療加壓包扎,德國(guó)的Theiss W 對(duì)85例PSA進(jìn)行了MCR（manual compression repaire），認(rèn)為MCR并不比UGCR差。 使用抗凝劑組的成功率（78）低于不使用抗凝劑組（90），但無(wú)顯著性差異,

8、PSA的治療UGCR,1991年Fellmeth首次報(bào)道，成為PSA的一線治療方法 方法：超聲檢查辨別出PSA頸部，將探頭置于頸部的上方，在超聲監(jiān)控下壓迫直至其壓閉或無(wú)血流通過(guò)，同時(shí)保持股動(dòng)脈通暢。一般持續(xù)壓迫2030min左右緩慢減壓，再應(yīng)用彈力繃帶包扎1224小時(shí)。 UGCR能治愈的PSA的直徑通常小于2cm3cm 影響治愈的主要因素： 動(dòng)脈破裂口的位置和大小、 異常通道的長(zhǎng)短 抗凝、抗血小板藥物的使用及凝血狀態(tài) 病程的長(zhǎng)短,PSA的治療UGCR,優(yōu)點(diǎn)：UGCR法閉合PSA的成功率在90%左右，高于加壓包扎法，但不如UGTI 缺點(diǎn)：同加壓包扎 患者疼痛，不能耐受，需要鎮(zhèn)靜劑或止痛劑 術(shù)者費(fèi)

9、力，需要壓迫數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí) 需要不斷調(diào)整探頭的位置和力量，因?yàn)樘筋^容易從理想的位置滑開，特別是在肥胖的 患者中 首次壓迫可能失敗，需要再次壓迫；總失敗率在515%之間 抗凝治療的病人需要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，且復(fù)發(fā)率高達(dá)2030% 對(duì)明顯肥胖、患肢缺血、局部皮膚損傷壞死或有感染征象者不適用 失敗后手術(shù)急性并發(fā)癥高,PSA的治療UGCR,并發(fā)癥：與壓迫方法不準(zhǔn)確，壓迫時(shí)間長(zhǎng)，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) 股動(dòng)脈血栓形成 假性動(dòng)脈瘤破裂 股靜脈血栓形成,PSA的治療器械壓迫,方法：采用機(jī)械壓迫裝置如FemoStop持續(xù)壓迫三十分鐘至十余小時(shí)（使用抗凝劑者需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間），直徑通常為2.84cm 優(yōu)點(diǎn)： 成功率與

10、UGCR相似，可達(dá)90%左右；對(duì)UGCR失敗的病例也效果顯著 節(jié)省醫(yī)生體力 使患者舒適 可能不需要超聲指導(dǎo)定位 減少人員和設(shè)備的使用 缺點(diǎn)： 較易發(fā)生皮膚擦傷， 同手壓迫一樣會(huì)有疼痛 對(duì)明顯肥胖、患肢缺血、局部皮膚損傷壞死或有感染征象者不適用,PSA的治療,1.無(wú)創(chuàng)方法 a.物理方法 加壓包扎 超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR） 器械壓迫 b.化學(xué)方法 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 2.有創(chuàng)方法 介入 彈簧圈封堵 支架 外科手術(shù)修補(bǔ),PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,Liau等于1997年開始在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶治療股動(dòng)脈PSA 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，迄今已有至少900例PSA接受了UGTI治

11、療 國(guó)外部分單位已采用該法替代了UGCR，并正逐漸成為治療PSA的首選方法,PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,基本情況： 采用UGTI法治療的PSA絕大多數(shù)為股動(dòng)脈，僅少數(shù)為橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。 PSA直徑通常為1 cm5cm，平均3cm 最多用牛凝血酶（或人凝血酶，個(gè)別用自體凝血酶） 凝血酶濃度為2001000IU/ml 平均操作費(fèi)時(shí)15min，平均瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間為612秒，平均成功率90-95%左右，對(duì)單純性PSA的治愈率為96-100% 長(zhǎng)期隨訪無(wú)晚期復(fù)發(fā),PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,方法： 凝血酶接觸史，必要時(shí)皮試 簽署知情同意書：告知患者并發(fā)癥，包括感染、過(guò)

12、敏、動(dòng)脈血栓形成及外科干預(yù)等，并簽署手術(shù)同意書 彩色多譜勒檢查：確定動(dòng)脈破口位置、PSA頸部寬度及長(zhǎng)度、PSA腔大小和數(shù)量。 穿刺：三通分別連接凝血酶、生理鹽水注射器及穿刺針，在鹽水注射器保持負(fù)壓下將19-23G針經(jīng)皮刺入PSA瘤腔中，針尖盡量遠(yuǎn)離頸部或在瘤腔邊緣 證實(shí)穿刺針的位置： 采用非彩色模式 將生理鹽水注入瘤腔中時(shí)彩超顯示花色血流信號(hào) 注射凝血酶：在超聲的監(jiān)測(cè)下從小劑量（0.2ml）開始注入凝血酶，至瘤腔內(nèi)和瘤頸部的彩色血流信號(hào)消失 術(shù)后臥床2-6小時(shí)左右，測(cè)定遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)以排除血栓擴(kuò)大及發(fā)生栓塞，術(shù)后24-48小時(shí)復(fù)查超聲,PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,效果：Weinm

13、ann對(duì)UGCR法和UGTI法治療股動(dòng)脈PSA（直徑1.5cm）進(jìn)行了分析 UGCR治療成功率為87% (26/30)，而UGTI治療成功率100% (33/33)，UGCR 首次治療血栓形成是7/26例，而UGTI首次治療血栓形成26/33例，均差異顯著(p0.05、p0.0001) UGTI法較UGCR法治療時(shí)間短（25 min vs 75 min）且不需要鎮(zhèn)靜劑，經(jīng)UGTI法治療者平均每例較UGCR法節(jié)省517$US,PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,UGTI治療失敗的影響因素 凝血酶濃度及劑量 PSA的形態(tài)構(gòu)成（合并寬的頸部及/或多個(gè)假腔的復(fù)雜性PSA） 是否合并AVF 抗凝

14、劑的使用或凝血狀態(tài)，血管鞘的大小，患者的年齡、PSA大小及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與成功率均無(wú)明顯關(guān)系,PSA的治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI,UGTI的并發(fā)癥 ： 血栓形成緩慢 短暫痙攣性臀痛 局部感染，膿腫形成 低血壓，心動(dòng)過(guò)緩 過(guò)敏 急性血栓形成 （1.433.3） 處理：UK、rt-PA直接動(dòng)脈內(nèi)溶栓 預(yù)防：關(guān)鍵是要注射速度緩慢和超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 小的PSA（15cm）或頸部寬而短 的PSA要特別注意 低濃度（McCoy報(bào)道低濃度有助于降低動(dòng)脈血栓發(fā)生，但成功率不高）；濃度過(guò)低可能導(dǎo)致注入的液體量過(guò)大反而流入動(dòng)脈腔導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，特別是在小的PSA中 小劑量（美國(guó)的 Reeder SB報(bào)道了23例小

15、劑量凝血酶注射治療PSA，成功率100，無(wú)并發(fā)癥,PSA的治療,無(wú)創(chuàng)方法 物理方法 加壓包扎 超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR） 器械壓迫 化學(xué)方法 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx） 有創(chuàng)方法 介入 彈簧圈封堵 支架 外科手術(shù)修補(bǔ),PSA的治療彈簧圈封堵,法國(guó)的Kobeiter 使用彈簧圈封堵治療了17例股動(dòng)脈PSA。其中13例至少有一次采用UGCR法治療失敗或有禁忌證，16例持續(xù)使用抗凝或抗血小板藥物 方法：16G的靜脈導(dǎo)管穿刺，X線透視下，將29個(gè)平均直徑32mm的不銹鋼彈簧圈送入PSA內(nèi)。然后平均按壓6.3min（0

16、15min）以使瘤腔完全閉塞 效果：即刻成功率100%，病人痛苦小，無(wú)不良事件 隨訪：2例（11.7%）復(fù)發(fā)，其中1例二次封堵成功 結(jié)論：對(duì)于使用抗凝劑或抗血小板藥物UGCR治療失敗或有禁忌的病人，彈簧圈封堵是一種選擇 德國(guó)的Waigand認(rèn)為在瘤腔和血管腔之間存在明顯通道的病人，應(yīng)行彈簧圈封堵,PSA的治療支架植入,僅有少數(shù)病例報(bào)道，采用帶膜支架治療假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，大部分病例是經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈植入的 德國(guó)的Waigand報(bào)告帶膜支架植入治療PSA有12.5%（4/32）出現(xiàn)晚期閉塞，影響肢體血供 德國(guó)的Thalhammer報(bào)告一年隨訪17支架內(nèi)血栓形成,PSA的治療,無(wú)創(chuàng)方法 物理方法 加壓包扎 超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR） 器械壓迫 化學(xué)方法 超聲引導(dǎo)下注射凝血