糖尿病危象病理生理

1、2021/2/8,1,糖尿病危象,2021/2/8,2,糖尿病病理生理,胰島素絕對或相對不足 葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多 脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導致酮癥酸中毒 蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負氮平衡,2021/2/8,3,糖尿病臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥,2021/2/8,4,多飲 多食 多尿 消瘦 乏力、皮膚瘙癢、視物模糊,代謝紊亂癥候群,2021/2/8,5,1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷(糖尿病

2、危象) 2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織,急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥,2021/2/8,6,一） 大血管病變 （二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌病 （三） 神經(jīng)病變 （四） 眼的其他病變 （五） 糖尿病足,慢性并發(fā)癥,2021/2/8,7,第一節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒,2021/2/8,8,各類感染 各種應急狀態(tài)：急性心腦血管病、外傷、手術(shù)、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等 胰島素治療中斷或劑量不足 飲食不當：暴飲暴食或進食大量含糖及脂肪食物 胰島素抗藥性 內(nèi)分泌疾?。恨卓辜に剡^

3、多,誘 因,2021/2/8,9,病 因,高血糖,高酮血癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂,嚴重脫水,酮 尿 體,水電解質(zhì)紊亂,酸 中 毒,臨床特征,2021/2/8,10,DKA的病理生理,嚴重脫水 水電解質(zhì)平衡紊亂 酸中毒 攜氧系統(tǒng)失常 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 中樞神經(jīng)功能障礙,2021/2/8,11,1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細 胞內(nèi)脫水，滲透性利尿 2. 大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水攝入減 少、丟失過多,嚴重脫水,2021/2/8,12,滲

4、透性利尿、嘔吐、攝入減少 細胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱?。補充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴重低血鉀 低血磷,水電解質(zhì)平衡紊亂,2021/2/8,13,酸中毒,乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴重肌無力,2021/2/8,14,糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油 酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降,攜氧系統(tǒng)失常,2021/2/8,15,血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭,周圍循環(huán)衰竭

5、和腎功能障礙,2021/2/8,16,血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細胞缺氧 嗜睡、反應遲鈍、昏迷,中樞神經(jīng)功能障礙,2021/2/8,17,臨床特點,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,DM癥狀 加 重,煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食,消 化 系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,2021/2/8,18,臨床特點,呼 吸 系 統(tǒng),酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,2021/2/8,19,臨床體征,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球

6、下陷、脈搏加快等,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴 重,加 重,2021/2/8,20,輔助檢查,中重度患者 血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽性 血酮體5mmolL,血氣分析,其他檢查,腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,輔 助 檢 查,2021/2/8,21,鑒別診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低 者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA,2021/2/8,22,DKA的診斷標準,2021/2/8,

7、23,與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷,2021/2/8,24,并發(fā)癥,1,疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,2,治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,3,危重程度評估,2021/2/8,25,治療原則,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,2021/2/8,26,急診處理,胰島素應用,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補 液,流程圖,2021/2/8,27,2021/2/8,28,補 液,失水達體重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸

8、液不能糾正，應輸入膠體溶液并抗休克,2021/2/8,29,小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.96.1mmol/L 血糖降至14mmol/L，改為5GS加胰島素（24：1） 開始進食后，皮下注射胰島素,胰島素應用,2021/2/8,30,補鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平 pH7.1,HCO3-10mmol/L 補堿 補堿過多過快的不利影響： 1.腦脊液pH反常性降低，腦細胞酸中毒 2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 3.促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒,20

9、21/2/8,31,1.休克 2.嚴重感染 3.心力衰竭 4.腎功能衰竭 5.腦水腫 6.胃腸道表現(xiàn),誘因和并發(fā)癥防治,2021/2/8,32,清潔口腔、皮膚 預防褥瘡 上尿管者，膀胱沖洗,護 理,2021/2/8,33,第二節(jié) 乳酸性酸中毒,2021/2/8,34,病 因,糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，平時即存在高乳酸血癥 糖尿病急性并發(fā)癥時可造成乳酸堆積，誘發(fā)乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可與酮癥酸中毒同時存在 糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝腎功能障礙導致乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒是各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒，糖尿病患者易發(fā)生乳酸性酸中毒,2021/2/8,35,誘 因,糖尿病控制不佳 糖尿病急性并發(fā)癥 其他重要臟器的疾病 大量服用降糖靈 其他,2021/2/8,36,臨床表現(xiàn),輕癥：僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快 中至重度：惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大（無酮味）、血壓下降、脈弱、心率快、脫水、神經(jīng)系統(tǒng)改變、休克,2021/2/8,37,實驗室檢查,多數(shù)患者血糖升高，但 13.9 mmol/L 血、尿酮體正常，偶有升高 血乳酸升高，常5mmolL 血乳酸/丙酮酸30 血二氧化碳結(jié)合力下降 p