（推薦精選）外科學(xué)-腸梗阻

1、腸梗阻,1,概 念,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。 是常見的外科急腹癥之一,2,病因及分類,機械性腸梗阻（mechanical ileus） 動力性腸梗阻（dynamic ileus） 血運性腸梗阻 假性腸梗阻（pseudo-obstruction,3,機械性腸梗阻,機械性因素致病 分類 腸腔外因素 腸壁因素 腸腔內(nèi)因素,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻,4,動力性腸梗阻,神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運動紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus) 由嚴重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致 痙攣性腸梗阻(spastic ileus) 急性腸炎、腸功能紊亂、

2、慢性鋁中毒,5,舉例：降結(jié)腸痙攣致不完全性腸梗阻,時間點1：降結(jié)腸 時間點2（3分鐘后,6,血運性腸梗阻,腸系膜扭轉(zhuǎn)、血栓、栓塞等 腸血運障礙,腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸梗阻,7,假性腸梗阻,原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動障礙 腸管平滑肌異?；蚰c壁神經(jīng)叢異常,舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻,8,按腸壁血運有無障礙分類,單純性腸梗阻（simple intestinal obstruction） 絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction,單純性，腸管無血運障礙,絞窄性，腸壁缺血壞死,9,按梗阻部位分類,高位小腸梗阻 低位小腸梗阻 結(jié)腸梗阻,結(jié)腸梗阻,低位小腸梗阻,高

3、位小腸梗阻,10,按梗阻程度分類,完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻,根據(jù)病程發(fā)展快慢,急性腸梗阻 慢性腸梗阻,11,病理生理,局部變化 腸蠕動增強 腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄 腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫 通透性增加、液體滲出 動脈血運受阻、腸管壞死 腸內(nèi)容滲入腹腔 腸穿孔,12,全身變化 水、電解質(zhì)、酸堿失衡 第三間隙、嘔吐丟失液體 代酸、代堿 血容量下降 休克 呼吸和心臟功能障礙,13,臨床表現(xiàn)：癥狀,腹痛 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛 嘔吐 時間、性狀、形式 腹脹 程度、膨隆的位置 排氣排便停止 梗阻部位、全或不全、絞窄與否,14,全身性體征 早期無變化 脫水、電解

4、質(zhì)紊亂表現(xiàn) 中毒癥狀、休克,15,腹部體征 視診：腸型、蠕動波、膨隆 觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊 扣診：鼓音、移動性濁音 聽診：腸鳴音亢進、減弱、消失,腸型,腹部膨隆,16,輔助檢查,實驗室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 血氣分析 血電解質(zhì) 肝腎功能,17,X線檢查 氣液平面（圖） 腸管擴張（圖,18,診斷,診斷步驟 是否腸梗阻 機械性或動力性 單純性或絞窄性 高位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因,19,診斷：是否存在腸梗阻,典型的四大癥狀 腹部體征 X線檢查 鑒別診斷 急性胃腸炎 急性胰腺炎 輸尿管結(jié)石,20,診斷：機械性與動力性,機械性腸梗阻是常見類型 較典型的臨床表現(xiàn) X線見梗阻以上

5、的部分腸管脹氣擴張,動力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷 腸蠕動弱、腹脹明顯 X線片示全部腸管擴張脹氣,21,診斷：絞窄性腸梗阻的表現(xiàn),腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克 有腹膜炎體征，體溫上升、白細胞計數(shù)增高 腹脹不均勻 嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性 腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢 經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善,22,診斷：高位與低位,23,診斷：完全性與不完全性,完全性梗阻 嘔吐頻繁 腹脹明顯 完全停止排氣排便 X線：梗阻以上腸腔脹氣、梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體,不完全性梗阻 嘔吐較輕

6、腹脹較輕 可有少量排氣排便 X線：腸腔脹氣較輕、結(jié)腸內(nèi)可見氣體,24,診斷：病因,粘連性腸梗阻 嵌頓疝 腸套疊 腫瘤 糞便 蛔蟲,25,治療,治療原則 解除梗阻 糾正生理紊亂 基礎(chǔ)治療 所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療 手術(shù)治療 解除梗阻、去處病因的重要措施,26,基礎(chǔ)治療,胃腸減壓 減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹 糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿 抗感染 腸道細菌繁殖、易位；肺部感染 其他對癥治療 吸氧、解痙、抑酸等,27,手術(shù)治療,單純解除梗阻 粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,腸粘連松解,嵌頓物取出,腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,28,腸切除術(shù)（enterectomy,

7、選取擬切除腸段 切除并吻合 切除腸管標(biāo)本,29,腸短路術(shù) 梗阻部位切除有困難時,30,腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorization,單腔造口,雙腔造口,31,常見的腸梗阻,粘連性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 腸道腫瘤 腸扭轉(zhuǎn) 疝嵌頓 腸套疊 腸堵塞 腸系膜栓塞,32,粘連性腸梗阻,adhesive ileus,33,先天性粘連 占5 炎癥后粘連 1020% 手術(shù)后粘連 80,原發(fā)性 腹繭癥,腸結(jié)核致 腸粘連,腹腔手術(shù) 后腸粘連,34,病理,粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù) 炎癥反應(yīng)時，大量的纖維素滲出、沉

8、積，形成纖維網(wǎng)絡(luò) 纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度,35,發(fā)生梗阻的誘因,腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角 腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動時發(fā)生扭轉(zhuǎn),36,粘連性腸梗阻類型,37,診斷,多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 可反復(fù)發(fā)作 慢性起病過程 術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病,38,預(yù)防,預(yù)防粘連的難點 粘連本身是一種保護機制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 過度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意,39,預(yù)防的方法 防止纖維素沉積 抗凝劑滲血的并發(fā)癥 清除纖維素沉積 機械方法：鹽水灌洗 藥物：各種蛋白酶、

9、透明質(zhì)酸酶、尿激酶 機械性分隔臟器的接觸面 各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法 抑制纖維的增生 腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物,40,預(yù)防,可避免的因素 清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織） 減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎 保護腸漿膜面，防止干燥，減少損傷 清除積血、積液，必要時放置引流 腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合 關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下 及早控制腹腔炎癥 術(shù)后早期活動,41,治療,非手術(shù)治療 多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能 手術(shù)治療 一般的手術(shù)治療 松解粘連術(shù) 腸切除吻合術(shù) 腸短路術(shù) 針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù) 腸排列術(shù),42,外排列法,腸排列術(shù),43,腸排列術(shù),內(nèi)排列法,順行法

10、,逆行法,44,腸 扭 轉(zhuǎn),volvulus,45,基本概念,腸管及其系膜延系膜軸扭轉(zhuǎn)360度以上 腸管梗阻，同時可伴有血運障礙 發(fā)展較快、病情兇險，死亡率較高,漩渦癥,腸缺血壞死,46,病因,解剖因素 粘連、結(jié)腸冗長、游離盲腸等 物理因素 腸襻的重量（飽餐、蛔蟲團、腫瘤、糞便等） 動力因素 強烈的蠕動、體位的突然變化,結(jié)腸冗長,游離盲腸,47,臨床表現(xiàn),閉襻性腸梗阻絞窄性腸梗阻 小腸扭轉(zhuǎn) 突發(fā)臍周劇烈絞痛、可放射至腰背部 腹脹不對稱、可見腸型、可捫及擴張的腸襻 X線：孤立的擴張腸襻 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 有多次腹痛發(fā)作及緩解的病史 持續(xù)脹痛、可見腸型、腹脹不對稱 X線：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸襻,48,

11、小腸扭轉(zhuǎn),49,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),50,治療,及早手術(shù)治療 將扭轉(zhuǎn)腸襻回轉(zhuǎn)復(fù)位 切除壞死腸襻，盡量保留較長的小腸 冗長的乙狀結(jié)腸一期或二期切除 游離盲腸固定,51,腸 套 疊,52,定 義,腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 小兒多見，2歲以下 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部包塊 空氣、氧氣或鋇劑灌腸 既是診斷方法 又是有效的治療方法,53,腸套疊“同心圓”癥,腸套疊致腸梗阻,54,治療,非手術(shù)治療： 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用 手術(shù)治療： 病程超過48小時或全身情況差 3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者,55,

12、手法復(fù)位 腸管無壞死 腸切除吻合或造口 腸管壞死、腫瘤、憩室等,手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位,56,練習(xí)題,單選題 1.診斷腸梗阻最主要的依據(jù)是（） A.腹痛 B.腹脹 C.排便、排氣減少或停止 D.嘔吐 E. X線見腸管氣液平及脹氣腸袢 參考答案：E 2.腸梗阻診斷明確后，極為重要的是了解（） A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D.梗阻發(fā)生速度 E. 梗阻是否絞窄 參考答案：E,57,多選題 1.急性腸梗阻的手術(shù)目的（） A.除去病因 B.處理病變腸管 C.恢復(fù)腸管通暢 D.防止腸管感染 E. 減輕腸管內(nèi)壓力 參考答案：ABCE 2.有腸梗阻癥狀并有血便時應(yīng)考慮（） A.腸套疊 B.蛔蟲性腸梗阻 C.腸系膜血管栓塞 D.粘連性腸梗阻 E. 結(jié)腸癌 參考答案：ACE,58,病例分析單選 1.男，28歲。急性闌尾炎穿孔術(shù)后6天，腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，排便、排氣消失，腹部檢查：全腹膨脹，可見腸型，未見蠕動波，腸鳴音消失，全腹均有觸痛，輕反跳痛，腹部X線平片見小腸及結(jié)腸均有多量充氣及液平。據(jù)此擬診為（） A.急性結(jié)腸不完全性機械性梗阻 B.急性小腸高位機械性不完全性腸梗阻 C.急性小腸低位機械性不完全性腸梗阻 D.麻痹性腸梗阻 E.急性小腸完全性機械性腸梗阻 參考答案：D,59,病例分析單選 2.男，38歲。2年前因右側(cè)腹股溝疝嵌頓腸壞死行“部分回腸切