乳腺超聲(學(xué)習(xí)用)

1、乳腺超聲,成都市第一人民醫(yī)院超聲科 甘蘭 編輯 西安 李忠慶,乳腺疾病是女性的多發(fā)和常見(jiàn)疾病，尤其乳腺Ca是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康，甚至危及生命的惡性腫瘤。影像學(xué)檢查方法是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺Ca的主要手段。超聲檢查操作簡(jiǎn)便，可多斷面檢查，定位效果好,對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)率也較高,解剖 正常女性乳腺位于胸前壁，上界平第23肋，下界平第67肋，內(nèi)界達(dá)胸骨緣，外界達(dá)腋前線。有的乳腺腺體向腋部有一突出部分，稱外側(cè)突,也可稱副乳,臨床上為檢查記錄方便，常人為地通過(guò)乳頭中心作垂直線，將乳腺分為五個(gè)區(qū)：外上，內(nèi)上，內(nèi)下，外下，中央?yún)^(qū)。乳腺的形態(tài)，大小和功能可隨機(jī)體的各個(gè)生理時(shí)期，年齡及胖瘦而有較大的差異,乳腺的組織結(jié)

2、構(gòu)由淺至深依次為皮膚、皮下脂肪組織、乳腺腺體和腺體間基質(zhì)纖維、胸大肌、肋骨及肋間肌。正常乳腺內(nèi)含有1520個(gè)腺葉，每一腺葉又分成許多小葉，每一小葉由1015個(gè)腺泡組成，腺葉之間由脂肪組織及結(jié)締組織分隔，每一腺葉有一單獨(dú)的腺,管呈放射狀，分別開(kāi)口于乳頭。腺葉間的纖維束連接腺葉和皮膚，使其得到支撐，稱乳房懸韌帶。腺葉小葉腺泡 婦女乳腺的生理變化可分為5個(gè)時(shí)期：1、 青春期 在雌激素的作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，分支增多，最后形成小葉,2、 性成熟期 乳腺隨月經(jīng)周期的變化而變，腺體層較厚，脂肪層較薄。 3、妊娠期 早期乳腺小管增大，增多，腺泡也增多，導(dǎo)管擴(kuò)張，后期除腺體，導(dǎo)管增大外，腺泡細(xì)

3、胞開(kāi)始有分泌活動(dòng)，管腔內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)分泌物,4、 哺乳期 受泌乳素的影響，小葉內(nèi)腺體大量增多，管腔明顯擴(kuò)大，腺泡上皮頂端脫落形成乳汁。 5、老年萎縮期 ： 腺體萎縮，脂肪層相對(duì)增厚。 乳腺血管 (1） 動(dòng)脈： 供應(yīng)乳腺的動(dòng)脈主要有三支：胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，第37肋間動(dòng),脈的穿支及腋動(dòng)脈的分支。以上各動(dòng)脈保證了乳腺各部的血供，但其分布區(qū)域并非界限分別，而是相互吻合，構(gòu)成致密的動(dòng)脈網(wǎng)。(2) 靜脈 ：* * 乳腺癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：進(jìn)入血行的癌細(xì)胞或癌栓可以經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入上腔靜脈，發(fā)生肺及其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn),移，另外，乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移還有一個(gè)特殊的途徑，就是椎靜脈系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，椎靜脈叢與每一對(duì)肋間靜脈均相交通，且椎

4、靜脈叢無(wú)靜脈瓣，靜脈壓力低，因此，乳腺癌細(xì)胞在未經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)前即可經(jīng)肋間靜脈進(jìn)入椎靜脈系統(tǒng)，發(fā)生脊椎骨轉(zhuǎn)移,檢查方法 常用7.510MHZ高頻探頭，檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，為避免生理狀態(tài)對(duì)乳腺的影響，以月經(jīng)結(jié)束一周后為宜。體位以仰，側(cè)臥位為主，根據(jù)病灶位置作變動(dòng)。先作二維，以乳頭為中心，做放射狀、多切面掃查,再在病變區(qū)做彩色血流檢查，觀察病灶區(qū)血流的多少及分布特點(diǎn)，在病灶的異常血流部位取樣做脈沖多譜勒頻譜分析，獲得必要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，最后觀察腋窩，鎖骨下及乳內(nèi)血管旁有無(wú)腫大的淋巴結(jié),乳腺超聲檢查過(guò)程中，要注意儀器的近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)的調(diào)節(jié)，將聚焦點(diǎn)調(diào)至重點(diǎn)觀察水平，掃查時(shí)行縱，橫，斜切，從

5、不同角度仔細(xì)觀察病灶的部位，形狀，大小，邊界及內(nèi)部回聲的情況。探頭宜輕放在病變區(qū)及檢查部位，壓力盡量小，移動(dòng)探頭時(shí)宜慢而平穩(wěn)，多普勒取樣可在血流最明顯處,盡量在不同部位取樣13次，取樣容積1.52.0mm，角度60度，而腫塊內(nèi)呈點(diǎn)狀的血流方向不可能確定，則角度可為0度，檢查時(shí)注意，受檢婦女現(xiàn)在生理狀態(tài)屬于那一期，根據(jù)婦女的生理變化，去分析超聲圖像，加以正確的診斷。應(yīng)常規(guī)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行對(duì)比檢查。另外，應(yīng)了解有無(wú)乳房整形或再造手術(shù)史,三 正常乳腺 1、二維超聲掃查：皮膚為均勻的強(qiáng)回聲亮線，約23mm厚，邊界整齊，光滑。皮下脂肪層呈片狀弱回聲，分布均勻，境界不甚清，有時(shí)見(jiàn)穿行于內(nèi)呈三角形的條狀強(qiáng)回聲

6、，稱庫(kù)柏韌帶,腺體層包括乳腺腺葉及導(dǎo)管，厚約1.00.3cm，腺葉呈斑點(diǎn)狀回聲，強(qiáng)度中等略強(qiáng)，分布均勻，導(dǎo)管呈圓形或橢圓形暗區(qū)，排列不整但大小相似，乳腺病變就發(fā)生在此層內(nèi)。乳腺組織的深層是胸大肌，為低回聲，最深部為肋骨及肋間肌，肋骨在橫切時(shí)呈橢圓形衰減區(qū)，有聲影。 在乳頭切面上可見(jiàn)到輻射狀排列的梭形無(wú)回聲區(qū)，這代表擴(kuò)張的輸乳管,依據(jù)乳腺組織回聲結(jié)構(gòu)的特征，可將正常乳腺聲像圖分為三型： （1）彌漫均質(zhì)型：乳腺組織呈均勻細(xì)密的回聲點(diǎn)，中等強(qiáng)度，多見(jiàn)于中，老年婦女。 （2）微小囊泡型：在乳腺組織中彌漫存在12mm的囊泡狀暗區(qū)，尤以年輕婦女多見(jiàn)。 （3）混合型：以上兩型的混合表現(xiàn)，各年齡組無(wú)明顯差異,

7、乳腺解剖及二維聲像圖,2、彩色多普勒檢查：乳腺具有較豐富的血流供應(yīng)，只是沒(méi)有一支專門(mén)的動(dòng)脈供血，主要依靠周?chē)鷦?dòng)脈分支供給，各動(dòng)脈支進(jìn)入腺體層后（各供血?jiǎng)用}管徑較細(xì)，走行彎曲），其彩色多普勒血流信號(hào)逐漸減弱或消失，腺體層彩色血流信號(hào)顯示為點(diǎn)狀或短棒狀，頻譜為充填型，Vs 1535cm/s，Vd 612cm/s，RI 0.520.9 PI 1.02.4,四 乳腺疾病 1 、乳腺增生癥：又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，是乳腺主質(zhì)（腺葉及導(dǎo)管）和間質(zhì)（脂肪及結(jié)締組織）不同程度地增生與復(fù)舊不全所致的乳腺結(jié)構(gòu)在數(shù)量和形態(tài)上的異常。?？尚纬煽捎|及的腫塊，既非腫瘤，也非炎癥。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)

8、和精神因素有關(guān)。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺增生癥與乳腺癌并無(wú)直接聯(lián)系，它只是乳腺癌多種危險(xiǎn)因素之一,可以有以下幾種類型：（1）乳腺單純?cè)錾憾嘁?jiàn)于生育期中年婦女，好發(fā)于3040歲，是乳腺結(jié)構(gòu)不良的早期病變，病變較輕微，臨床上常伴有周期性疼痛。乳腺單純?cè)錾鷽](méi)有清楚的邊界，沒(méi)有包膜，不形成腫塊，為質(zhì)地堅(jiān)韌的乳腺組織,2）乳腺腺病病理改變：以乳腺小葉小管，末梢導(dǎo)管及結(jié)締組織均有不同程度的增生為特點(diǎn)。依其不同發(fā)展階段及組織形態(tài)分為三期：早期小葉增生期，中期為纖維腺病期，晚期為纖維化期。當(dāng)增生管泡和纖維組織共同構(gòu)成獨(dú)立，界限分明的實(shí),性腫塊時(shí)，稱為乳腺腺病瘤，約2cm大小，邊界清楚，似有包膜，質(zhì)堅(jiān)韌。（3）乳腺囊

9、性增生病理改變:該病是乳腺小葉，小管上皮增生及末梢導(dǎo)管高度擴(kuò)張而形成的以囊腫為主要特征，同時(shí)伴有一些其他結(jié)構(gòu)不良的疾病。囊腫可大可小，數(shù)目不等，一般直徑2,3cm，囊壁較薄，亦可厚薄不一。如果僅有末梢導(dǎo)管的囊性擴(kuò)張而無(wú)上皮增生稱為單純性囊腫；若囊壁上皮呈乳頭狀生長(zhǎng)時(shí)稱為乳頭狀囊腫；當(dāng)若干擴(kuò)張的導(dǎo)管和囊腫內(nèi)均有乳頭狀增生時(shí)稱為乳頭狀瘤??；當(dāng)復(fù)雜分支狀乳頭頂部互相吻合成大小不等的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，稱,為網(wǎng)狀增生；網(wǎng)狀增生進(jìn)一步發(fā)展擁擠于管腔內(nèi)看不到囊腫時(shí)稱為腺瘤性增生。乳腺囊性增生多伴發(fā)腺病改變。小乳管或末梢乳管上皮增生，特別是發(fā)生上皮間變時(shí)，可能發(fā)展為癌。乳腺囊性增生多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)自覺(jué)乳房疼痛或觸

10、痛，月經(jīng)來(lái)潮前明顯，月經(jīng)后減輕或消失,臨床常見(jiàn)體征為彌散均 勻的乳腺組織增厚，增厚區(qū)于周?chē)袤w分界不清，增厚的組織質(zhì)地堅(jiān)韌，增厚明顯時(shí)形成腫塊，可發(fā)生單乳或雙乳，多靠周邊。乳腺增生癥聲像圖特征：雙側(cè)乳腺對(duì)稱性增厚，腺體層結(jié)構(gòu)紊亂，回聲彌漫性增強(qiáng)，分布不均勻，呈條狀或斑片狀改變。當(dāng)形成囊性擴(kuò)張時(shí)，乳腺內(nèi)可見(jiàn)大小不等的約0.20.5cm結(jié)節(jié)狀低回聲或囊腫，有人稱“豹皮性改變”。乳腺增生的另一特點(diǎn)是觸診可及結(jié)節(jié)，但聲像圖上相應(yīng)部位見(jiàn)不到結(jié)節(jié),2 、 乳腺纖維腺瘤：是乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮兩種組織增生所形成的良性腫瘤，與女性雌激素刺激有關(guān)，在乳腺良性腫瘤中占首位，好發(fā)于青年女性，2025歲，多位單

11、發(fā)，多發(fā)生于在小葉密集的乳腺邊緣，一般無(wú)癥狀，多在無(wú)意中或普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，初期較小，半年內(nèi)生長(zhǎng)較快，當(dāng)長(zhǎng)到23cm時(shí)生長(zhǎng)緩慢，或停止生長(zhǎng)。瘤體呈,圓形或橢圓性，邊界清晰，表面光整，活動(dòng)度大，觸診有滑脫感。腺管成分多者質(zhì)軟，纖維組織成分多者質(zhì)硬。表面有完整的纖維包膜，少數(shù)包膜不完整或不清楚，少數(shù)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊腔。病程長(zhǎng)者，間質(zhì)纖維可出現(xiàn)玻璃樣變，鈣化或骨化。妊娠可使相對(duì)靜止的纖維腺瘤,增大，有0.21.0癌變率。 聲像圖特征：腫瘤呈圓形或橢圓性，瘤體較大時(shí)呈分葉狀，邊界光滑完整，大部分有包膜，內(nèi)部呈低回聲，多數(shù)較均勻，后方多數(shù)回聲增強(qiáng)，有側(cè)方聲影，少數(shù)纖維腺瘤由于膠原纖維增生或鈣化可以出現(xiàn)強(qiáng)回聲斑塊，

12、后方有聲影，易誤診為乳腺癌，如果瘤體形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，應(yīng)注意與乳腺癌鑒別，L（腫瘤長(zhǎng)徑）與AP（腫瘤前后徑）1.4，另外探頭加壓容易變形,乳腺囊腫實(shí)體標(biāo)本及二維聲像圖,乳腺瘤樣增生,乳腺旺殖性腺病,男性乳腺局限性增生征,男性乳腺局限性增生征,男性乳腺增生征,3 、乳腺炎和乳腺膿腫：是由于金葡菌感染而引起的急性炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期，以初產(chǎn)婦為多，初期高燒，寒戰(zhàn)，乳房紅腫，疼痛，炎癥多發(fā)生于外下象限，形成硬結(jié)，有壓痛，短期內(nèi)液化形成膿腫，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 聲像圖特點(diǎn)：一般邊界不規(guī)則，模糊不清，但回聲增強(qiáng)，內(nèi)部回聲多數(shù)增強(qiáng)，分布不均勻，形成不均質(zhì)的團(tuán)塊，如形成

13、膿腫時(shí)，內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲，邊界厚而不光滑，時(shí)間較長(zhǎng)者有纖維增殖，可形成強(qiáng)回聲團(tuán)與無(wú)回聲區(qū)鑲嵌樣改變,乳腺纖維腺瘤,4 、 乳腺癌 ： 是指乳腺導(dǎo)管上皮與末梢導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，占婦女惡性腫瘤的第二位，男性也可患乳腺癌，占全部乳腺癌的1.291.46，左側(cè)多于右側(cè),最多見(jiàn)于外上象限，占40以上，可能與該象限乳腺組織最多最厚有關(guān)。除炎性乳腺癌，妊娠哺乳期乳腺癌可有疼痛外，一般早期無(wú)任何癥狀，常在換衣或洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。最初為一側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，多單發(fā)，可被推移而活動(dòng)，也可在一側(cè),乳腺的不同部位或兩側(cè)乳腺（同時(shí)或先后）出現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立的癌灶。當(dāng)癌體逐漸長(zhǎng)大，侵犯庫(kù)氏韌帶，腫塊處皮

14、膚出現(xiàn)凹陷，繼之皮膚呈桔皮樣改變及乳頭凹陷。早期即可侵犯同側(cè)腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)，晚期可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至肺，肝及骨骼,聲像圖特征：一般呈不均質(zhì)的弱回聲腫塊，形狀不規(guī)整，無(wú)包膜，周邊凹凸不平，有角狀突起或蟹足樣延伸，其生長(zhǎng)方式為向四周各個(gè)方向浸潤(rùn)發(fā)展，部分腫塊周邊顯示強(qiáng)回聲帶。有的腫塊內(nèi)顯示較強(qiáng)的粗斑點(diǎn)狀回聲。用探頭對(duì)病灶適當(dāng)加壓后，乳腺癌基本不變形，表明了其彈性差。各型乳腺癌特征性改變，由其病理及組織學(xué)的特點(diǎn)，聲學(xué)物理性能的不同而決定,A 乳頭狀導(dǎo)管癌：在乳腺的中心導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)癌組織呈乳頭狀充滿管腔，且累及范圍很廣，呈多中心性散在分布，擠壓乳頭，可擠出粘液，血液或粘稠物。聲像圖：腫瘤邊界明顯不整，呈

15、蟹足樣浸潤(rùn)，內(nèi)部呈低回聲，后方常有聲衰減，有時(shí)可顯示乳頭下方導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)見(jiàn)突起的稍強(qiáng)回聲團(tuán),B硬癌：約占乳腺癌的7080，癌細(xì)胞少，大多數(shù)為纖維組織，其體積雖小但質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界凹凸不平，境界不清，惡性程度較高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。聲像圖：腫瘤邊界不整齊，境界不清，腫塊體積較小，后方回聲明顯衰減,乳汁淤積伴乳腺炎,乳腺及皮下膿腫,乳汁淤積伴膿腫形成,乳腺膿腫血流頻譜圖,乳腺囊腫伴感染,C 髓樣癌：癌細(xì)胞數(shù)多，間質(zhì)纖維組織少，易發(fā)生破潰，體積一般較大，直徑可達(dá)46cm，界限清楚，質(zhì)地較軟，多位于乳腺的深部，早期易轉(zhuǎn)移，晚期可以皮膚粘連。聲像圖：瘤體較大，邊界光滑，偶見(jiàn)不整，內(nèi)部為等回聲，

16、部分為無(wú)回聲，后方回聲不衰減，有時(shí)反而增強(qiáng),D 炎性乳癌：為廣泛皮膚及皮下淋巴管癌栓病變，多為青年婦女，產(chǎn)后發(fā)生。臨床表現(xiàn)頗似乳腺炎，皮膚呈暗紅色，早期即有腋窩，鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后很差。聲像圖：皮膚 及皮下組織增厚，回聲增強(qiáng)，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，但常不能發(fā)現(xiàn)腫物回聲,彩色多普勒檢查乳腺Ca： 應(yīng)用于乳腺腫瘤的診斷基礎(chǔ)是腫瘤新生血管的形成。癌腫生長(zhǎng)迅速，代謝旺盛，需要充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。當(dāng)癌巢處于3cm以下時(shí)，癌細(xì)胞可由周?chē)募?xì)胞間液滲透來(lái)獲取營(yíng)養(yǎng)成分，這時(shí)若缺乏血液供應(yīng)，癌巢就會(huì)處于休眠狀態(tài)保持不變，只有當(dāng)血管形成后，惡性腫瘤才能開(kāi)始快速生長(zhǎng),有一種理論認(rèn)為是由于“腫瘤血管生成因子”的釋

17、放所致，這種物質(zhì)已經(jīng)從人和動(dòng)物的多種腫瘤組織中分離出來(lái)，當(dāng)將其接種到正常組織后，可刺激組織生成新的毛細(xì)血管，新生的血管可在腫瘤周邊形成豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，從四周嵌入腫物內(nèi)部。腫瘤的供應(yīng)動(dòng)脈比正常動(dòng)脈直徑大三倍，毛細(xì)血管也呈擴(kuò)張狀態(tài),乳腺癌血流信號(hào)檢出率明顯多于良性，尤其當(dāng)腫塊1.0cm時(shí)，良，惡性腫瘤之間差別更明顯，隨著腫瘤增大血流信號(hào)檢出率有增高的趨勢(shì)，尤以良性腫塊明顯，即良性腫瘤生長(zhǎng)到一定體積后，也會(huì)有一些血流信號(hào)，因組織的營(yíng)養(yǎng)需求量加大，在良性病變中，纖維腺瘤的血流檢出率較高，而乳腺增生癥則很少發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)。良性多表現(xiàn)為腫瘤的周邊環(huán)繞血流，而惡性腫瘤多腫瘤內(nèi)部及周邊同時(shí)有血流，且大多數(shù)惡性腫瘤至少有一支穿入性血管，血流直指中央，這種穿入性血管即是腫瘤的滋養(yǎng)血管,有的學(xué)者認(rèn)為腫物的血流檢出與否