乳腺超聲(學習用)VIP

1、乳腺超聲,成都市第一人民醫(yī)院超聲科 甘蘭 編輯 西安 李忠慶,乳腺疾病是女性的多發(fā)和常見疾病，尤其乳腺Ca是一種嚴重影響婦女身心健康，甚至危及生命的惡性腫瘤。影像學檢查方法是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺Ca的主要手段。超聲檢查操作簡便，可多斷面檢查，定位效果好,對病灶的發(fā)現(xiàn)率也較高,解剖 正常女性乳腺位于胸前壁，上界平第23肋，下界平第67肋，內界達胸骨緣，外界達腋前線。有的乳腺腺體向腋部有一突出部分，稱外側突,也可稱副乳,臨床上為檢查記錄方便，常人為地通過乳頭中心作垂直線，將乳腺分為五個區(qū)：外上，內上，內下，外下，中央區(qū)。乳腺的形態(tài)，大小和功能可隨機體的各個生理時期，年齡及胖瘦而有較大的差異,乳腺的組織結

2、構由淺至深依次為皮膚、皮下脂肪組織、乳腺腺體和腺體間基質纖維、胸大肌、肋骨及肋間肌。正常乳腺內含有1520個腺葉，每一腺葉又分成許多小葉，每一小葉由1015個腺泡組成，腺葉之間由脂肪組織及結締組織分隔，每一腺葉有一單獨的腺,管呈放射狀，分別開口于乳頭。腺葉間的纖維束連接腺葉和皮膚，使其得到支撐，稱乳房懸韌帶。腺葉小葉腺泡 婦女乳腺的生理變化可分為5個時期：1、 青春期 在雌激素的作用下，乳腺導管及間質增生，導管擴張，分支增多，最后形成小葉,2、 性成熟期 乳腺隨月經周期的變化而變，腺體層較厚，脂肪層較薄。 3、妊娠期 早期乳腺小管增大，增多，腺泡也增多，導管擴張，后期除腺體，導管增大外，腺泡細

3、胞開始有分泌活動，管腔內開始出現(xiàn)分泌物,4、 哺乳期 受泌乳素的影響，小葉內腺體大量增多，管腔明顯擴大，腺泡上皮頂端脫落形成乳汁。 5、老年萎縮期 ： 腺體萎縮，脂肪層相對增厚。 乳腺血管 (1） 動脈： 供應乳腺的動脈主要有三支：胸廓內動脈的穿支，第37肋間動,脈的穿支及腋動脈的分支。以上各動脈保證了乳腺各部的血供，但其分布區(qū)域并非界限分別，而是相互吻合，構成致密的動脈網。(2) 靜脈 ：* * 乳腺癌轉移特點：進入血行的癌細胞或癌栓可以經靜脈途徑進入上腔靜脈，發(fā)生肺及其他部位的遠處轉,移，另外，乳腺癌的血行轉移還有一個特殊的途徑，就是椎靜脈系統(tǒng)的轉移，椎靜脈叢與每一對肋間靜脈均相交通，且椎

4、靜脈叢無靜脈瓣，靜脈壓力低，因此，乳腺癌細胞在未經上腔靜脈系統(tǒng)進入血液循環(huán)前即可經肋間靜脈進入椎靜脈系統(tǒng)，發(fā)生脊椎骨轉移,檢查方法 常用7.510MHZ高頻探頭，檢查前無需特殊準備，為避免生理狀態(tài)對乳腺的影響，以月經結束一周后為宜。體位以仰，側臥位為主，根據(jù)病灶位置作變動。先作二維，以乳頭為中心，做放射狀、多切面掃查,再在病變區(qū)做彩色血流檢查，觀察病灶區(qū)血流的多少及分布特點，在病灶的異常血流部位取樣做脈沖多譜勒頻譜分析，獲得必要的血流動力學指標，最后觀察腋窩，鎖骨下及乳內血管旁有無腫大的淋巴結,乳腺超聲檢查過程中，要注意儀器的近場和遠場的調節(jié)，將聚焦點調至重點觀察水平，掃查時行縱，橫，斜切，從

5、不同角度仔細觀察病灶的部位，形狀，大小，邊界及內部回聲的情況。探頭宜輕放在病變區(qū)及檢查部位，壓力盡量小，移動探頭時宜慢而平穩(wěn)，多普勒取樣可在血流最明顯處,盡量在不同部位取樣13次，取樣容積1.52.0mm，角度60度，而腫塊內呈點狀的血流方向不可能確定，則角度可為0度，檢查時注意，受檢婦女現(xiàn)在生理狀態(tài)屬于那一期，根據(jù)婦女的生理變化，去分析超聲圖像，加以正確的診斷。應常規(guī)對雙側乳腺進行對比檢查。另外，應了解有無乳房整形或再造手術史,三 正常乳腺 1、二維超聲掃查：皮膚為均勻的強回聲亮線，約23mm厚，邊界整齊，光滑。皮下脂肪層呈片狀弱回聲，分布均勻，境界不甚清，有時見穿行于內呈三角形的條狀強回聲

6、，稱庫柏韌帶,腺體層包括乳腺腺葉及導管，厚約1.00.3cm，腺葉呈斑點狀回聲，強度中等略強，分布均勻，導管呈圓形或橢圓形暗區(qū)，排列不整但大小相似，乳腺病變就發(fā)生在此層內。乳腺組織的深層是胸大肌，為低回聲，最深部為肋骨及肋間肌，肋骨在橫切時呈橢圓形衰減區(qū)，有聲影。 在乳頭切面上可見到輻射狀排列的梭形無回聲區(qū)，這代表擴張的輸乳管,依據(jù)乳腺組織回聲結構的特征，可將正常乳腺聲像圖分為三型： （1）彌漫均質型：乳腺組織呈均勻細密的回聲點，中等強度，多見于中，老年婦女。 （2）微小囊泡型：在乳腺組織中彌漫存在12mm的囊泡狀暗區(qū)，尤以年輕婦女多見。 （3）混合型：以上兩型的混合表現(xiàn)，各年齡組無明顯差異,

7、乳腺解剖及二維聲像圖,2、彩色多普勒檢查：乳腺具有較豐富的血流供應，只是沒有一支專門的動脈供血，主要依靠周圍動脈分支供給，各動脈支進入腺體層后（各供血動脈管徑較細，走行彎曲），其彩色多普勒血流信號逐漸減弱或消失，腺體層彩色血流信號顯示為點狀或短棒狀，頻譜為充填型，Vs 1535cm/s，Vd 612cm/s，RI 0.520.9 PI 1.02.4,四 乳腺疾病 1 、乳腺增生癥：又稱乳腺結構不良，是乳腺主質（腺葉及導管）和間質（脂肪及結締組織）不同程度地增生與復舊不全所致的乳腺結構在數(shù)量和形態(tài)上的異常。?？尚纬煽捎|及的腫塊，既非腫瘤，也非炎癥。其病因和發(fā)病機制尚不十分清楚，多認為與內分泌失調

8、和精神因素有關。多數(shù)觀點認為乳腺增生癥與乳腺癌并無直接聯(lián)系，它只是乳腺癌多種危險因素之一,可以有以下幾種類型：（1）乳腺單純增生：多見于生育期中年婦女，好發(fā)于3040歲，是乳腺結構不良的早期病變，病變較輕微，臨床上常伴有周期性疼痛。乳腺單純增生沒有清楚的邊界，沒有包膜，不形成腫塊，為質地堅韌的乳腺組織,2）乳腺腺病病理改變：以乳腺小葉小管，末梢導管及結締組織均有不同程度的增生為特點。依其不同發(fā)展階段及組織形態(tài)分為三期：早期小葉增生期，中期為纖維腺病期，晚期為纖維化期。當增生管泡和纖維組織共同構成獨立，界限分明的實,性腫塊時，稱為乳腺腺病瘤，約2cm大小，邊界清楚，似有包膜，質堅韌。（3）乳腺囊

9、性增生病理改變:該病是乳腺小葉，小管上皮增生及末梢導管高度擴張而形成的以囊腫為主要特征，同時伴有一些其他結構不良的疾病。囊腫可大可小，數(shù)目不等，一般直徑2,3cm，囊壁較薄，亦可厚薄不一。如果僅有末梢導管的囊性擴張而無上皮增生稱為單純性囊腫；若囊壁上皮呈乳頭狀生長時稱為乳頭狀囊腫；當若干擴張的導管和囊腫內均有乳頭狀增生時稱為乳頭狀瘤??；當復雜分支狀乳頭頂部互相吻合成大小不等的網狀結構時，稱,為網狀增生；網狀增生進一步發(fā)展擁擠于管腔內看不到囊腫時稱為腺瘤性增生。乳腺囊性增生多伴發(fā)腺病改變。小乳管或末梢乳管上皮增生，特別是發(fā)生上皮間變時，可能發(fā)展為癌。乳腺囊性增生多無明顯癥狀，少數(shù)自覺乳房疼痛或觸

10、痛，月經來潮前明顯，月經后減輕或消失,臨床常見體征為彌散均 勻的乳腺組織增厚，增厚區(qū)于周圍腺體分界不清，增厚的組織質地堅韌，增厚明顯時形成腫塊，可發(fā)生單乳或雙乳，多靠周邊。乳腺增生癥聲像圖特征：雙側乳腺對稱性增厚，腺體層結構紊亂，回聲彌漫性增強，分布不均勻，呈條狀或斑片狀改變。當形成囊性擴張時，乳腺內可見大小不等的約0.20.5cm結節(jié)狀低回聲或囊腫，有人稱“豹皮性改變”。乳腺增生的另一特點是觸診可及結節(jié)，但聲像圖上相應部位見不到結節(jié),2 、 乳腺纖維腺瘤：是乳腺小葉內纖維組織和腺上皮兩種組織增生所形成的良性腫瘤，與女性雌激素刺激有關，在乳腺良性腫瘤中占首位，好發(fā)于青年女性，2025歲，多位單

11、發(fā)，多發(fā)生于在小葉密集的乳腺邊緣，一般無癥狀，多在無意中或普查時發(fā)現(xiàn)，初期較小，半年內生長較快，當長到23cm時生長緩慢，或停止生長。瘤體呈,圓形或橢圓性，邊界清晰，表面光整，活動度大，觸診有滑脫感。腺管成分多者質軟，纖維組織成分多者質硬。表面有完整的纖維包膜，少數(shù)包膜不完整或不清楚，少數(shù)腫瘤內可見囊腔。病程長者，間質纖維可出現(xiàn)玻璃樣變，鈣化或骨化。妊娠可使相對靜止的纖維腺瘤,增大，有0.21.0癌變率。 聲像圖特征：腫瘤呈圓形或橢圓性，瘤體較大時呈分葉狀，邊界光滑完整，大部分有包膜，內部呈低回聲，多數(shù)較均勻，后方多數(shù)回聲增強，有側方聲影，少數(shù)纖維腺瘤由于膠原纖維增生或鈣化可以出現(xiàn)強回聲斑塊，

12、后方有聲影，易誤診為乳腺癌，如果瘤體形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，應注意與乳腺癌鑒別，L（腫瘤長徑）與AP（腫瘤前后徑）1.4，另外探頭加壓容易變形,乳腺囊腫實體標本及二維聲像圖,乳腺瘤樣增生,乳腺旺殖性腺病,男性乳腺局限性增生征,男性乳腺局限性增生征,男性乳腺增生征,3 、乳腺炎和乳腺膿腫：是由于金葡菌感染而引起的急性炎癥，多發(fā)生于產后哺乳期，以初產婦為多，初期高燒，寒戰(zhàn)，乳房紅腫，疼痛，炎癥多發(fā)生于外下象限，形成硬結，有壓痛，短期內液化形成膿腫，常伴有患側腋窩淋巴結腫大，白細胞計數(shù)增高。 聲像圖特點：一般邊界不規(guī)則，模糊不清，但回聲增強，內部回聲多數(shù)增強，分布不均勻，形成不均質的團塊，如形成

13、膿腫時，內部可見不規(guī)則的無回聲，邊界厚而不光滑，時間較長者有纖維增殖，可形成強回聲團與無回聲區(qū)鑲嵌樣改變,乳腺纖維腺瘤,4 、 乳腺癌 ： 是指乳腺導管上皮與末梢導管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，占婦女惡性腫瘤的第二位，男性也可患乳腺癌，占全部乳腺癌的1.291.46，左側多于右側,最多見于外上象限，占40以上，可能與該象限乳腺組織最多最厚有關。除炎性乳腺癌，妊娠哺乳期乳腺癌可有疼痛外，一般早期無任何癥狀，常在換衣或洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)。最初為一側乳房無痛性腫塊，質硬，邊界不清，多單發(fā)，可被推移而活動，也可在一側,乳腺的不同部位或兩側乳腺（同時或先后）出現(xiàn)多個獨立的癌灶。當癌體逐漸長大，侵犯庫氏韌帶，腫塊處皮

14、膚出現(xiàn)凹陷，繼之皮膚呈桔皮樣改變及乳頭凹陷。早期即可侵犯同側腋窩及鎖骨下淋巴結，晚期可通過血行轉移至肺，肝及骨骼,聲像圖特征：一般呈不均質的弱回聲腫塊，形狀不規(guī)整，無包膜，周邊凹凸不平，有角狀突起或蟹足樣延伸，其生長方式為向四周各個方向浸潤發(fā)展，部分腫塊周邊顯示強回聲帶。有的腫塊內顯示較強的粗斑點狀回聲。用探頭對病灶適當加壓后，乳腺癌基本不變形，表明了其彈性差。各型乳腺癌特征性改變，由其病理及組織學的特點，聲學物理性能的不同而決定,A 乳頭狀導管癌：在乳腺的中心導管內可見癌組織呈乳頭狀充滿管腔，且累及范圍很廣，呈多中心性散在分布，擠壓乳頭，可擠出粘液，血液或粘稠物。聲像圖：腫瘤邊界明顯不整，呈

15、蟹足樣浸潤，內部呈低回聲，后方常有聲衰減，有時可顯示乳頭下方導管擴張，管腔內見突起的稍強回聲團,B硬癌：約占乳腺癌的7080，癌細胞少，大多數(shù)為纖維組織，其體積雖小但質地堅硬，邊界凹凸不平，境界不清，惡性程度較高，早期易發(fā)生轉移，預后較差。聲像圖：腫瘤邊界不整齊，境界不清，腫塊體積較小，后方回聲明顯衰減,乳汁淤積伴乳腺炎,乳腺及皮下膿腫,乳汁淤積伴膿腫形成,乳腺膿腫血流頻譜圖,乳腺囊腫伴感染,C 髓樣癌：癌細胞數(shù)多，間質纖維組織少，易發(fā)生破潰，體積一般較大，直徑可達46cm，界限清楚，質地較軟，多位于乳腺的深部，早期易轉移，晚期可以皮膚粘連。聲像圖：瘤體較大，邊界光滑，偶見不整，內部為等回聲，

16、部分為無回聲，后方回聲不衰減，有時反而增強,D 炎性乳癌：為廣泛皮膚及皮下淋巴管癌栓病變，多為青年婦女，產后發(fā)生。臨床表現(xiàn)頗似乳腺炎，皮膚呈暗紅色，早期即有腋窩，鎖骨下淋巴結轉移，惡性程度高，預后很差。聲像圖：皮膚 及皮下組織增厚，回聲增強，腺體結構紊亂，但常不能發(fā)現(xiàn)腫物回聲,彩色多普勒檢查乳腺Ca： 應用于乳腺腫瘤的診斷基礎是腫瘤新生血管的形成。癌腫生長迅速，代謝旺盛，需要充分的營養(yǎng)供應。當癌巢處于3cm以下時，癌細胞可由周圍的細胞間液滲透來獲取營養(yǎng)成分，這時若缺乏血液供應，癌巢就會處于休眠狀態(tài)保持不變，只有當血管形成后，惡性腫瘤才能開始快速生長,有一種理論認為是由于“腫瘤血管生成因子”的釋

17、放所致，這種物質已經從人和動物的多種腫瘤組織中分離出來，當將其接種到正常組織后，可刺激組織生成新的毛細血管，新生的血管可在腫瘤周邊形成豐富的血管網絡，從四周嵌入腫物內部。腫瘤的供應動脈比正常動脈直徑大三倍，毛細血管也呈擴張狀態(tài),乳腺癌血流信號檢出率明顯多于良性，尤其當腫塊1.0cm時，良，惡性腫瘤之間差別更明顯，隨著腫瘤增大血流信號檢出率有增高的趨勢，尤以良性腫塊明顯，即良性腫瘤生長到一定體積后，也會有一些血流信號，因組織的營養(yǎng)需求量加大，在良性病變中，纖維腺瘤的血流檢出率較高，而乳腺增生癥則很少發(fā)現(xiàn)血流信號。良性多表現(xiàn)為腫瘤的周邊環(huán)繞血流，而惡性腫瘤多腫瘤內部及周邊同時有血流，且大多數(shù)惡性腫瘤至少有一支穿入性血管，血流直指中央，這種穿入性血管即是腫瘤的滋養(yǎng)血管,有的學者認為腫物的血流檢出與否