三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)與病案質(zhì)量2012[1].doc

1、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 與病案質(zhì)量評(píng)估,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 劉春玲,主要內(nèi)容,綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn) 病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 病歷書寫質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn),一 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),一 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),特點(diǎn) 保持了與醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005版）、（2008）版和20052009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案重點(diǎn)工作政策連續(xù)性 與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致 根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂 強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù),一綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2、（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),評(píng)審具有法律依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院令第149號(hào)（1994年） 第41條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）175號(hào)） 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審納入了法律管理軌道，是強(qiáng)制性的管理行為,一綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),評(píng)審背后法源多： 法律：10部 （2012.2.14） 法規(guī)：41個(gè) （2012.6.12） 規(guī)章：136個(gè) （2012.5.24,一 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵 評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效 評(píng)審圍繞：

3、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效,一 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),通過評(píng)審達(dá)到： 三個(gè)轉(zhuǎn)變： 在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變 在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變 在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變 三個(gè)提高： 提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效 提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,一 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類 基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有二/三級(jí)醫(yī)院 核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達(dá)到合格以

4、上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志） 激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定的完善過程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目 可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目,一綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),1.追蹤方法學(xué)： 個(gè)案追蹤：通過一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審 系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行 2.多渠道、多維度采集信息 3.打破“單一的、孤立的”理念 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)患、院辦、黨辦

5、、人事、總務(wù)、保衛(wèi) 教育管理 投訴管理 合同管理,一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),新的標(biāo)準(zhǔn) 四個(gè)維度 自我評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專項(xiàng)30%） 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià) 打分方法：全和無(wú)，從嚴(yán)掌握， 只要有一條達(dá)不到就自動(dòng)降級(jí) 只要有一條達(dá)不到就不能升級(jí),一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 創(chuàng)新點(diǎn),有沒有規(guī)依據(jù)：法規(guī)、制度、流程、職責(zé) 有沒有做全員知曉、落實(shí)、記錄 有沒有查督查、反饋、措施 有沒有改效能、結(jié)果,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),目的： 以評(píng)促建，注重內(nèi)涵 促進(jìn)醫(yī)院病案管理學(xué)科建設(shè)，提高病案管理人員素質(zhì)和服務(wù)能力,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),自我評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專項(xiàng)

6、30%） 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià),二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),核心標(biāo)準(zhǔn)（） 4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術(shù)操作分類-9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 42751 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術(shù)操作分類-9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),1對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 【C】 1、檢查：出院病案的疾病分類編碼。 2、 查閱疾病分類編碼人員學(xué)歷背景及專業(yè)

7、培訓(xùn)經(jīng)歷、技能證書 3、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃 查閱：培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況記錄,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),B】 4、查閱：對(duì)疾病分類編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況 【A】 5、檢查持續(xù)改進(jìn)情況：編碼員編碼準(zhǔn)確性提高的實(shí)例 6、現(xiàn)場(chǎng)（提問）：抽查臨床醫(yī)師，掌握疾病分類與手術(shù)、操作分類和主要診斷選擇的基本原則 7、檢查：具有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)、操作分類,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42752 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)（） 【】 1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供3年以上完整信息,二、病案管理

8、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 【C】 1、具有出院病案信息的查詢系統(tǒng) 2、檢查：抽查出院病案，首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確 3、檢查：從系統(tǒng)中導(dǎo)出3年首頁(yè)信息 4、工作流程及信息管理制度、應(yīng)用效果,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),B 5、檢查：要求展示系統(tǒng)具有： （1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 6、對(duì)信息錄入的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況 【A】 7、從系統(tǒng)中導(dǎo)出5年首頁(yè)信息 8、抽查信息質(zhì)量,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4271 病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基

9、本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 42711 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì),二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),1設(shè)置病案科。 2配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%。 3有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。 4配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42712 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 【】 1有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 2有病案工作流程。 3工作人員知曉本崗位職責(zé)

10、和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4272 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 【】 1保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。 2住院患者的姓名索引： （1）患者個(gè)人的基本信息。 （2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證 采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細(xì)信息,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42722 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【】 1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 2為急診留

11、觀患者建立留觀病歷。 3急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。 4建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42723 為每一位住院患者建立并保存病案。 【】 1每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號(hào)。 2有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 3有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及 性,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42724 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【】 1病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)制。 2病案首頁(yè)診斷填寫完

12、整，主要診斷的正確率達(dá)到 100,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42726 保持病案的可獲得性。 【】 1保持病案的可獲得性。 （1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向， （2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4273 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。 42731 醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。 【】 1有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。 2病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4276 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度

13、，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 42761 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),1有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 2病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。 3依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。 4有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。 5有完整的病案

14、服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以 及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位 介紹信等資料,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4274 有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 42741 有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【】 1有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 2病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 3病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。 4有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42742 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。 【】 1有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管

15、理 住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 3臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 4主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4277 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。 42771 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),1有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。 2在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。 3有具體措施、有信息需求分析文件。 4建立電子病歷系統(tǒng),二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),42772 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，

16、病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 【】 1對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定 2對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。 3病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作組織準(zhǔn)備 領(lǐng)導(dǎo)重視，人人知曉 評(píng)審理念，服務(wù)價(jià)值觀 信息獲取渠道暢通 信息整合快速有效,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備 相關(guān)法律法規(guī) 科學(xué)有效方法、管理理念、內(nèi)涵建設(shè)管理計(jì)劃性和執(zhí)行力,二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作自評(píng)工作： 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 資料準(zhǔn)備(規(guī)章制度、工作

17、流程的梳理） 改進(jìn)措施及步驟 督查、整改記錄 自評(píng)文件書寫,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn),三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn),病歷書寫要求 及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 客觀,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn),4573 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià),三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn),評(píng)價(jià)重點(diǎn) 抽查運(yùn)行、終末病歷(患者安全） 個(gè)案追蹤法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)： 住院時(shí)間30天 非計(jì)劃再次手術(shù) 病情評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查 危急值記錄（從檢驗(yàn)科、病理科調(diào)取病案號(hào)） 抗菌藥物應(yīng)用 輸血、會(huì)診等制度落實(shí)情況,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,451 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果

18、為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 4511 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估 的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 2實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。 3有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。 【】符合“”，并 1患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。 2主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。 【】符合“”，并 持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù),三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,452 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)

19、院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,4521 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 【】 1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。 2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,452

20、2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【】 1嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。 2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診 斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,453 由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 4.5.3.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,1住院診療

21、活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。 2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 3診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活 動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 4對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,4532 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。 【】 1根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃 等。 2根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 3上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 4診療方案及時(shí)與患者溝通

22、，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo),二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,462 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 4621 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案,4622 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 【】 1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對(duì)策等。 3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估

23、與診療方案,4575 對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4523 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 4524 規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。 4525 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 4526 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4528 對(duì)疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科 綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/ 方案。 454 用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,

24、4541 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。 【】 1有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、 會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。 2對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4.5.6 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 4563 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,461 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【】 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。 （1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 （

25、2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,462 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,1有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等 綜合評(píng)估。 2有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容， 內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （3）術(shù)前準(zhǔn)備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 （5）明確是否

26、需要分次完成手術(shù)等。 3對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 4對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn),三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度 4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對(duì)策等。 3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,463 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用

27、與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意書,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 （1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 （2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管

28、理,4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。 2對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。 3知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 4對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn),二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,465 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 4651 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。 【】 1根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 2對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范,二、病歷

29、書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,466 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。 4661 按照病歷書寫基本規(guī) 范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【】 1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。 2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。 3相關(guān)人員知曉上述規(guī)定,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4662 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 【】 1對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3相關(guān)人員知曉

30、上述制度及流程,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,467 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 4671 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【】 1有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 （2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。 （4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2相關(guān)人員知曉上述制度與流程,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4672 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

31、預(yù)防措施到位。 【】 1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 3對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈 栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,468 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全 管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 4681 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，并有開展 工作的記錄,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4682 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)

32、，醫(yī)院 與科室能定期評(píng)價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（） 4683 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4.7.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中 4721 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。 【】 1有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括： （1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。 （4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng) 估。 2有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉 前討

33、論,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4.7.2.2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉計(jì)劃 【】 1由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。 2麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策 等。 3根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 4按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指 導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,473 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇 4731 履行麻醉知情同意。 【】 1有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托

34、人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。 2向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處 和其他可供選擇的方案。 3簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,474 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 4741 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分體現(xiàn)。 4742 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,474 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 4741 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分體現(xiàn)。 【】 1按照規(guī)

35、定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 2按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。 3麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn),二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4742 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 【】 1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 （1）有及時(shí)報(bào)告的流程。 （2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。 （3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。 2麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率 100%。 3各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4743 有麻醉效果評(píng)定。 【】 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。 475 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻

36、醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4751 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（） 【】 1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1:3。 2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻 醉醫(yī)師。 3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備， 復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4752 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（） 【】 1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 3轉(zhuǎn)出的患者

37、有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病 歷中。 4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4761 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 【】 1有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。 2對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 3麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效 果正確評(píng)價(jià)，有記錄。 4相關(guān)器材與藥品使用合理,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,261 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬

38、、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2611 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 （,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行 病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,262 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 2621 向患者或其

39、近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,1醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī) 療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說 明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的， 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同 意。 2相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,263 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并

40、履行書面同意手續(xù)。 2631 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù),二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。 2醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。 3對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù),三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,264 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 2641 開展實(shí)驗(yàn)性臨

41、床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意,二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,1有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。 2有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。 3實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。 4參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,265 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 2651 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不

42、同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的 不同習(xí)慣。 4醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露 患者情況,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,3141 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)， 重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。 331 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,3311 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 【】 1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手 續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,

43、三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,332 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 3321 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 【】 1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 2對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 3對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 4患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,333 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 3331 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（） 【】 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

44、2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” 制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等 內(nèi)容，并正確記錄。 4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,361 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。 3611 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 【】 1有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 2醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。 3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,362 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 3621 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（） 【】 1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確 認(rèn)“危急值”。 2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、 和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。 3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄,三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全,3101 針對(duì)患者疾病診療，為患