醫(yī)學(xué)精品課件：診斷學(xué)常見(jiàn)異常心電圖5

1、診 斷 學(xué),常見(jiàn)異常心電圖,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科 黃曉波,常見(jiàn)異常心電圖,心房、心室肥大 心肌缺血、心肌梗死 心律失常,診 斷 學(xué),心房、心室肥大,心房、心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室負(fù)荷過(guò)重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見(jiàn)后果，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，可表現(xiàn)于心電圖,心房肥大,心房肥大： 心房肥大包括肥厚和擴(kuò)張。 心房肥大種類： 左房肥大 右房肥大 雙房肥大,心房肥大ECG表現(xiàn),心電圖上代表左右心房除極的向量為P波，故心房肥大ECG主要表現(xiàn)為P波振幅或時(shí)限的改變。 問(wèn)題：正常P波振幅和時(shí)限？ P波除極順序?yàn)椋河曳糠块g隔左房,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,二）左房肥大（二

2、尖瓣型P波）： 常見(jiàn)于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄患者，故稱“二尖瓣型 P 波,心電圖表現(xiàn)： 1P波時(shí)限：增寬，0.11s 2P波形態(tài)：常有切跡，雙峰，峰距0.04s（在、avL明顯）。 3V1P波終末電勢(shì)（V1 Ptf 值）： -0.04mmS。 Ptf值計(jì)算方法：PtfV1 =負(fù)向深度（mm）寬度（S）（先正后負(fù)P）。 例：Ptf= -1（mm）0.04s=-0.04mmS,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,一）右房肥大（肺型P波）： 常見(jiàn)于慢性肺心病，故常稱“肺型P波”，也可見(jiàn)于某些先心病患者,心電圖表現(xiàn)： 1P波形態(tài)：呈尖峰狀，基底狹窄（在、avF明顯）。 2P波振幅：增高，P、a

3、vF 0.25mV。PV1 0.15mV、P波呈雙向時(shí)，振幅算術(shù)和0.2mV。 3P波時(shí)限：正常 ， 0.11s,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,三）雙房肥大： 指左右心房都增大，使P波時(shí)間增寬，電壓增高。 心電圖表現(xiàn)： 1P波時(shí)限：增寬，0.11s。 2P波振幅：增高，0.25mV（、avF） 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒(méi)有特異性病因?qū)W意義,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,心室肥大,心室肥大： 心室肥大包括肥厚和擴(kuò)張。 心室肥大種類： 左室肥大 右室肥大 雙室肥大,心室肥大E

4、CG表現(xiàn),心電圖上代表左右心室除極的向量為QRS波，故心房肥大ECG主要表現(xiàn)為QRS波的改變； 當(dāng)心室肥大時(shí)，室壁增厚，QRS電壓增高；從心室心內(nèi)膜外膜面的除極時(shí)間延長(zhǎng)，QRS波時(shí)限增寬；同時(shí)，因?yàn)閺?fù)極程序發(fā)生改變，故ST-T發(fā)生變化，其方向與QRS波相反。 問(wèn)題：QRS正常電壓,R波：RV11.0mV，V1 R/S 1， RV5+SV14.0mV（女性 3.5mV,左室肥大ECG表現(xiàn),1QRS波電壓增高： （1）胸導(dǎo)聯(lián)： RV5、V6 2.5mV，RV5+SV1 4.0mV（男性），3.5mV（女性）。 （2）肢導(dǎo)聯(lián)： R 1.5mV、RavL 1.2mV，RavF 2.0mV，R+S 2.

5、5mV,2QRS波時(shí)限延長(zhǎng)： 一般為0.100.11s。 3心電軸左偏： 常在30-30之間，一般不超過(guò)-30。 4ST-T改變： ST段V5、V60.05mV，TV5、V6低 平、雙相或,當(dāng)QRS波電壓增高伴ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損,圖5-1-25 左心室肥大,一般左室電壓增高，加上其他陽(yáng)性改變，結(jié)合臨床可確定左室肥大的診斷。 單項(xiàng)改變時(shí)，診斷左室肥大應(yīng)慎重,二）右室肥大： 正常右室壁厚度僅有左室壁的1/3，其除極向量（電力）遠(yuǎn)比左室小。 輕度右室肥大時(shí)，右室電壓雖然有增加，但仍然不能抵銷占優(yōu)勢(shì)的左室所產(chǎn)生的電力。 只有右室肥大到一定程度時(shí)，心電圖才會(huì)發(fā)生明顯改變,心電圖表現(xiàn),1QR

6、S波形與電壓改變： （1）波形改變： V1呈R、qR、RS、Rs、rSR型 V1（V3R）R/S 1，V5R/S 1.0mV RV1+SV5 1.2mV R avR 0.5mV,2心電軸右偏： 90（重癥者 110）。 3ST-T改變： STV1、V2，TV1、V2。 4極度順鐘向轉(zhuǎn)位： V5 R/S 1或V1V6呈rS型,如有右室肥大圖形伴V1、V2 ST-T改變，稱右室肥大伴勞損,三）雙側(cè)心室肥大： 當(dāng)左右心室同時(shí)肥大時(shí)，兩側(cè)增大的電壓（電力）互相抵銷，則心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)； 可出現(xiàn)大致正常心電圖或單側(cè)心室肥大； 只有約 1/4的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的心電圖改變,1左右室肥大圖形： RV1、

7、V2 1.0mV，RV5、V6 2.5mV。 2胸導(dǎo)左室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 2.5mV，但電軸右偏 90（右室肥大表現(xiàn)）。 3胸導(dǎo)左室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 2.5mV，但SV5加深，且RavR 0.5mV（右室肥大表現(xiàn),圖5-1-28 雙側(cè)心室肥大,診 斷 學(xué),心肌梗塞,心肌梗塞 大部分心肌梗塞是由冠狀動(dòng)脈硬化引起，當(dāng)急性冠狀動(dòng)脈閉塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血，損傷和壞死，產(chǎn)生急性心肌梗塞特有的心電圖改變。 心電圖特有的改變和演變規(guī)律是確定診斷的主要依據(jù),一）基本圖形 （二）心肌梗塞心電圖的演變與分期 （三）心肌梗塞的定位診斷,一）基本圖形： 1“缺血型”改變： 急性冠脈閉塞后，立即產(chǎn)

8、生心內(nèi)膜心肌缺血。 心電圖表現(xiàn)為T波兩肢對(duì)稱，波尖變銳，波幅常增大（呈巨大高聳T波,心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，這部分心肌復(fù)極延遲。使原來(lái)存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，導(dǎo)致T向量增加，出現(xiàn)高大的T波（圖5-1-29A,2“損傷型”改變： 隨急性冠脈閉塞后時(shí)間延長(zhǎng)，即出現(xiàn)心肌損傷圖形，表現(xiàn)損傷心肌區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,圖26 急性下壁心梗（、avF,心肌損傷時(shí)ST段偏移的確切機(jī)理尚未完全清楚，一般常以“損傷電流”和“除極波受阻”學(xué)說(shuō)來(lái)解釋,1）損傷電流學(xué)說(shuō)： 某部心肌損傷時(shí)，該部細(xì)胞膜極化不足，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位，正常心肌呈相對(duì)正電位，二者之間出現(xiàn)電位差而產(chǎn)生“

9、損傷電流”。 因此，在損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)（電極）描記低電位的基線,當(dāng)心肌除極完畢時(shí)，兩部心肌間不存在電位差，等電位的ST段曲線回到除極前的基線，形成ST段“相對(duì)”抬高（圖5-1-31,2）除極波受阻學(xué)說(shuō)： 當(dāng)某部心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻。 即大部分正常心肌除極后呈負(fù)電位，部分受損心肌部位不除極而為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生自正常心肌指向損傷心肌的ST向量,3“壞死型”改變： 心肌壞死時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QS波或Q波異常。 異常Q波的寬度0.04s，深度同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。 異常Q波的形成，是由于壞死區(qū)的心肌細(xì)胞喪失了電力活動(dòng)，故該部心肌不再產(chǎn)生心電向量（不進(jìn)行除極和復(fù)極）。 周圍存活心肌除極照常進(jìn)行。

10、其綜合心電向量（梗塞向量）的方向是背離心肌壞死區(qū)，于是在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波(圖5-1-33,臨床上位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的綜合圖形（圖5-1-34,急性廣泛前壁心梗，左前分支傳導(dǎo)阻滯,在上述三種心電圖改變中，各具特點(diǎn)： 缺血型T波改變較常見(jiàn)，但對(duì)心梗的診斷特異性差； 損傷型ST段抬高對(duì)急性心肌梗塞的診斷特異性較強(qiáng)，但也見(jiàn)于其它病變（變異型心絞痛，心包炎等）； 典型的壞死型Q波是診斷心肌梗塞的可靠依據(jù),但也見(jiàn)于其它病變（心肌炎等,若同時(shí)出現(xiàn)上述三種（缺血、損傷和壞死）圖形改變，和心梗的演變規(guī)律心梗的診斷才可靠,二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過(guò)程

11、大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35,1早期：又稱超急性期。 約在梗塞后數(shù)分鐘（10來(lái)分鐘）或數(shù)小時(shí)，發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。 表現(xiàn)巨大高聳T波，斜升ST段抬高，偶有呈單相曲線。但不出現(xiàn)異常Q波,此期，治療及時(shí)和適宜，有可能避免發(fā)展到心?；蚴怪l(fā)生心梗的面積縮小,二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過(guò)程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35,梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，出現(xiàn)演變過(guò)程，為損傷合并壞死圖形。 是從ST段升高呈單相曲線伴有異常Q波至ST恢復(fù)到等電位線；T波由直立變倒置并逐漸加深。

12、可以同時(shí)出現(xiàn)壞死型Q，損傷型ST抬高和缺血型T倒置。 此期最易發(fā)生意外,2急性期,二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過(guò)程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35,3亞急性期：又稱近期。 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主。 從ST段恢復(fù)到等電位線開(kāi)始至倒置的T波由深變淺至恢復(fù)正常，或呈恒定的T波倒置，Q波持續(xù)存在。 （急性期和近期總稱充分發(fā)展期,二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過(guò)程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35,4陳舊期：又稱愈合期。 梗塞后數(shù)月（36月）至數(shù)

13、年。 ST段恢復(fù)正常，倒置T波已恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化，多殘留有異常Q波。 小灶性梗塞Q波可以消失。 近年來(lái)臨床對(duì)急性心梗的治療實(shí)施溶栓或介入治療后，縮短病程，可不出現(xiàn)上述心電圖典型的演變過(guò)程,二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過(guò)程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35,三）心肌梗塞的定位診斷： 心肌梗塞心電圖的定位診斷是根據(jù)異常Q波、ST段抬高和T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)來(lái)決定的。 其中以壞死型Q波為主。常見(jiàn)的梗塞部位有,前間壁心梗：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前壁心梗： V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián) 側(cè)壁心梗： 、avL、V6、V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛

14、前壁心梗：V1V6導(dǎo)聯(lián) 下壁心梗： 、avF導(dǎo)聯(lián) 后壁心梗：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián) 右室心梗：V3R-V5R導(dǎo)聯(lián),胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位（圖5-1-12，A、B,診 斷 學(xué),心律失常心電圖,心律失常是指由于心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動(dòng)的傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率的失調(diào),心律失常分類,1. 病變部位,2.發(fā)病機(jī)制,心律失常病變部位分類,1.竇性心律失常 2.房性心律失常 3.房室結(jié)性心律失常 4.室性心律失常： 5.傳導(dǎo)障礙 6.預(yù)激綜合征,心律失常,激動(dòng)起源異常,激動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏,被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律 異位心律 期前收縮 主動(dòng)性 心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與

15、顫動(dòng),生理性傳導(dǎo)障礙： 干擾與脫節(jié),竇房傳導(dǎo)障礙 房?jī)?nèi)阻滯 病理性傳導(dǎo)障礙 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)阻滯 意外傳導(dǎo),傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,一、 竇性心律失常,竇性心律失常種類,竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏,竇性心律,概念：起源于竇房結(jié)的心律。為正常心律,特點(diǎn)：P波規(guī)律出現(xiàn)； P波在I、II、 aVF、V4-6 直立；aVR倒置,正常竇性心律：心率60-100次/分 竇性心動(dòng)過(guò)速：心率100次/分 竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率60次/分 竇性心律不齊：P-P間期0.12S,竇性停搏,特點(diǎn)：規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間 距，且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系

16、,二、期前收縮,概念：指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng),機(jī)制：折返激動(dòng)；觸發(fā)活動(dòng)；異位起搏點(diǎn)的 興奮性增高,種類：房性期前收縮； 交界性期前收縮； 室性期前收縮,房性期前收縮,特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的P波與竇性不同；P-R0.12S，QRS與竇性相同，代償間期為不完全性,交界性期前收縮,特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，則P- R0.12S，=0或R-P0.20S，代 償間期多為不完全性,室性期前收縮,特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS前無(wú)P波，時(shí)限0.12S，伴有繼發(fā) 性ST-T變化，代償間期完全,三、異位性心動(dòng)過(guò)速,概念：指異位起搏點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的

17、快速心律失常，是一種陣發(fā)性而規(guī)則的異位心律，其特點(diǎn)是突然發(fā)生和突然終止。心律一般160-220次/min,種類：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：最常見(jiàn)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），占90%； 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,特點(diǎn)：心率150-250次/分鐘，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常， 呈室上形,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,特點(diǎn)：（1）連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng)，QRS波畸形， 時(shí)限0.12；（2）頻率160-250次/分，心室率 可略不齊；（3）可見(jiàn)房室分離現(xiàn)象,四、撲動(dòng)與顫動(dòng),種類： 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室顫

18、動(dòng),機(jī)制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí) 伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)行激動(dòng)及 多發(fā)微折返,心房撲動(dòng),特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分；（2）常見(jiàn)房室傳導(dǎo)比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo),心房顫動(dòng),特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分；（2）QRS波間距絕對(duì)不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo),心室撲動(dòng),特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分,特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150-500次/分,心室顫動(dòng),五、心臟傳導(dǎo)阻滯,病因： 器質(zhì)性損害 功能性抑制 藥物作用 位相性影響,種類： 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻