外科學(xué)-腹部損傷

1、普外五科,腹 部 損 傷,Abdominal Injury,普外五科,腹部損傷,教學(xué)大綱 掌握內(nèi)容：腹部閉合性損傷的急救原則、早期 診斷及其治療。 熟悉內(nèi)容：肝、脾破裂的鑒別診斷及其治療 原則。 了解內(nèi)容：閉合性損傷診斷程序及步驟,普外五科,分 類 (Clasification) 開放性 穿透?jìng)焊鼓て茡p 非穿透?jìng)簾o腹膜破損 貫通傷：出口、入口 盲管傷：入口 閉合性*醫(yī)源性損傷：內(nèi)窺鏡，灌腸，穿刺，腹部手術(shù),普外五科,病因（etiology,開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片 *常見受損內(nèi)臟依次是：肝、小腸、胃、結(jié)場(chǎng) 大血管等 閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳 踢等暴力 *常見受損內(nèi)臟依

2、次是：脾、腎、小腸、肝、 腸系膜等,普外五科,腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂:(肝,脾,胰,腎,大血管)內(nèi)出血：面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈膊微 弱，血壓不穩(wěn)甚至休克。出血時(shí)明顯腹脹，移動(dòng)性濁音腹痛,壓痛,肌緊張,臨床表現(xiàn) (Clinical Features,普外五科,空腔臟器破裂（胃腸道、膽道、膀胱）胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，嘔血，便血全身感染表現(xiàn)：腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張氣腹征，腹脹,臨床表現(xiàn) (Clinical Features,普外五科,診 斷：(Diagnosis) 診斷步驟： 1有無內(nèi)臟損傷 2什么臟器受到損傷 3是否有多發(fā)性損傷 4診斷困難怎么辦 注意：穿透?jìng)麄诓辉诟共?腹壁切線傷未

3、穿透腹膜，不排除內(nèi)臟損傷 穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不一定直線 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比,普外五科,1有無內(nèi)臟損傷詳細(xì)了解受傷史 重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率 和血壓，有無休克征象。體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)、直腸指檢，腹部以外損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶等,普外五科,腹內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn),早期休克征象（尤其出血性休克） * 腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀 * 腹膜刺激征 * 氣腹癥表現(xiàn) * 移動(dòng)性濁音 * 便血、嘔血、尿血 * 直腸指檢：前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血,普外五科,2什么臟器受到損傷有助于術(shù)前準(zhǔn)備，切口選擇，術(shù)中

4、處理惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道,普外五科,3是否有多發(fā)性損傷,多發(fā)傷形式： 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷 合并腹外損傷 腹部以外損傷累積腹內(nèi)臟器,普外五科,4診斷困難： 其他輔助檢查,1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)（陽(yáng)性率 90,普外五科,腹腔穿刺術(shù),普外五科,腹腔灌洗術(shù),普外五科,4診斷困難,1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性表現(xiàn) a.肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或 尿液 b.顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5109/L c.淀粉

5、酶超過100 Somogyi單位 d.發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 *有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有手術(shù)史及炎癥史及躁動(dòng)不能合作者，不宜做腹腔穿刺,普外五科,4診斷困難： （2）X線檢查：骨折,膈下積氣，腹內(nèi)積 液，臟器大小、形態(tài)位置改變。（3）B超：內(nèi)臟外形、大小，積液,血腫（4）CT:實(shí)質(zhì)臟器損傷及范圍,程度（5）其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、MRI、 腹腔鏡等,普外五科,胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見膈下新月狀氣影（箭頭,普外五科,急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強(qiáng)回聲，后方伴多重反射（箭頭,普外五科,胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭,普外五科,腹腔鏡,普外五科,進(jìn)行嚴(yán)密觀察：

6、內(nèi)容:* 每15-30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和脈壓 * 每30分鐘檢查一次腹部體征 * 每30-60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞比容 * 必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù) 注意：* 不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情 * 不注射止痛劑，以免掩蓋病情 * 不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔感染 處理：* 積極補(bǔ)充血容量 * 注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染 * 疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓,普外五科,剖腹探查 *剖腹探查指征： 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大 2）腸蠕動(dòng)減弱、消失、明顯腹脹 3）全身情況有惡化趨勢(shì)：口渴、煩躁、脈率增快、體溫 白細(xì)

7、胞計(jì)數(shù)增高 4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,普外五科,剖腹探查 5）血壓不穩(wěn)、下降6）胃腸出血者7）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者,普外五科,手術(shù)探查,術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉 切口選擇 根據(jù)血塊,大網(wǎng)膜,纖維蛋白素聚集處尋找損傷 先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷 對(duì)穿破性損傷，先處理污染重（下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷。 必須系統(tǒng)探查,避免遺漏,普外五科,系統(tǒng)探查次序：肝脾、膈肌胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,脾破裂(rapture of spleen,分類:

8、 中央型破裂: 脾實(shí)質(zhì)深部破裂 破裂 繼發(fā)感染 吸收機(jī)化 被膜下破裂: 延遲性脾破裂 吸收機(jī)化 真性破裂: 占85% 被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂,普外五科,脾臟中央型破裂H.血腫,普外五科,脾臟被膜下破裂，箭頭示血腫，H.血腫,普外五科,脾臟真性破裂。箭頭示脾臟包膜中斷,普外五科,脾胞膜下血腫呈特征性的新月樣改變（箭頭）壓迫脾臟側(cè)緣使其變平或內(nèi)凹,普外五科,脾破裂(rapture of spleen,分型和分級(jí)（第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)） 級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾 裂傷長(zhǎng)度5.0，深度1.0厘米 級(jí); 脾裂傷長(zhǎng)度5.0，深度1.0厘米，但脾門未累 及，或脾段血管受累 級(jí)：脾破

9、裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受 累 級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累,普外五科,脾破裂處理：非手術(shù)治療:無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查（B超、 CT)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并 傷者，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。手術(shù)治療：觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷。 脾修補(bǔ)術(shù)：主要是、級(jí)損傷 脾切除術(shù) 脾移植術(shù)：防止小兒日后發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OIPS,普外五科,普外五科,脾破裂修補(bǔ),放置引流,普外五科,肝 破 裂(rupture of liver) 肝損傷的分級(jí)方法： 1）國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出 級(jí)，裂傷深度不超過3cm； 級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管

10、 的2- 3級(jí)分支； 級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門靜 脈、 肝總管或其一級(jí)分支合并傷。 2）1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出,普外五科,肝胞膜下血腫 L：肝臟 H:血腫,普外五科,肝完全破裂 ：肝表面不平整，胞膜回聲線中斷 H:血腫,普外五科,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭,普外五科,以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí),普外五科,肝 破 裂(rupture of liver,處理：手術(shù)治療： 基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢 漏和建立通暢的引流。 方法： 1 暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情 2 肝單純縫合：裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣整齊 3 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：不易控制

11、的動(dòng)脈出血 4 肝切除術(shù):大塊肝組織破裂，特別是粉碎性破裂，或肝組 織挫傷嚴(yán)重。 5 紗布?jí)K填塞法：裂口較深，或肝組織已有大塊缺損而止血 不滿意、又無條件進(jìn)行大手術(shù)的病人。 6 肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理 非手術(shù)治療：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn) 定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療,普外五科,普外五科,胰腺損傷（injury of pancreas,臨床表現(xiàn)和診斷： 上腹壓痛、肌緊張 淀粉酶 B超 CT,普外五科,全面探查,1.切斷胃十二指腸韌帶探查胰腺腹側(cè)面 2.Kocher切口探查胰頭背面及十二指腸 3.切開Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸三、 四段

12、 4.注意主胰管損傷,普外五科,手術(shù)治療,手術(shù)目的： 止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷 手術(shù)方法： 被膜完整的胰腺挫傷：局部引流 胰體部分?jǐn)嗔眩喝焓娇p合修補(bǔ) 胰頸體尾部斷裂：胰腺近段縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù) 胰頭部斷裂：尾側(cè)與空腸行Y式吻合 *胰腺損傷術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)放置引流,普外五科,胰腺損傷,普外五科,胃和十二指腸損傷(injury of gastric and duodenum,臨床表現(xiàn)及診斷： 腹膜炎 腹膜后感染 血性嘔吐物 X線、口服水性造影劑、 直腸指檢、CT,普外五科,胃、十二指腸損傷外科治療,關(guān)鍵：全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理 胃： 直接縫合：邊緣整齊 修整后縫合:邊緣有挫傷或失

13、活組織 部分切除：廣泛損傷 十二指腸： 單純修補(bǔ)：裂口不大、邊緣整齊，血運(yùn)良好且無張力 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù):裂口較大，不能直接修補(bǔ) 損傷腸段修補(bǔ)術(shù)：第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不易縫合修補(bǔ) 損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù):保證愈合，防止破裂 漿膜切開血腫清除術(shù)：高位腸梗阻，隱痛，非手術(shù)治療2周無效 * 任何手術(shù)方式，都應(yīng)附加減壓手術(shù)：胃管、胃造口、空?qǐng)鲈炜诘?普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,空腸造口,普外五科,小腸破裂 （rupture of small intestine) 診斷：腹膜炎體征 少數(shù)有氣腹,普外五科,小腸破裂 （rupture of small intestine) 處置:修補(bǔ):間斷橫向縫合

14、部分切除:1.裂口大,挫傷重 2.小段腸管多處破裂 3.腸管部分或完全斷裂 4.腸系膜損傷影響血循,普外五科,結(jié)腸破裂 (rupture of colon,特點(diǎn): 1.腸壁較薄,血液循環(huán)較差,又易積氣,組織愈合能力差 2.腸腔內(nèi)糞便含大量細(xì)菌,污染嚴(yán)重,感染率高 主要表現(xiàn): 細(xì)菌性腹膜炎,普外五科,結(jié)腸破裂*處理原則：裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好者:一期修補(bǔ)，或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸,普外五科,大部分需腸造口術(shù)或腸外置術(shù),普外五科,直腸損傷（rectal rupture,腹膜返折以上： 剖腹修補(bǔ)，同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒 造口術(shù)。 腹膜返折以下： 充分引流直腸周圍間隙 乙狀結(jié)腸造口術(shù),普外五科,腹膜后血腫（retrope