肺炎病因、發(fā)病機制和病理

1、肺炎,定義 Definition,肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。 細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一,發(fā)病率和病死率,WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。 近年發(fā)病率有增加的趨勢。 病死率門診患者15， 住院患者平均為12， 入住重癥監(jiān)護病房(ICU)者約40。 發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān),病因、發(fā)病機制和病理,肺炎是否發(fā)生決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,病因和發(fā)病機制,病原體可通過下列途徑引起肺炎： 空氣

2、吸入；血流播散； 鄰近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的誤吸。 肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。 除金葡、綠膿、肺炎克雷伯等可引起肺組織破壞外，肺炎治愈后多不遺留痕跡，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù),肺炎分類,按解剖分類： 1.大葉性（肺泡性）肺炎 2.小葉性(支氣管性)肺炎 3.間質(zhì)性肺炎,大葉性肺炎（lobar pneumonia,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 以肺泡腔病變?yōu)橹?，典型為肺實質(zhì)炎癥 常見致病菌為肺炎鏈球菌 X線顯示節(jié)段性肺段或肺葉片狀實變陰影,大葉性肺炎 大體病理標(biāo)本,右中葉肺炎正側(cè)位片,大葉性肺炎、肺炎球

3、菌 右肺上葉近胸膜側(cè)邊緣清晰、其余部分邊界模糊,右中葉肺炎 CT片肺窗,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,小葉性肺炎（lobular pneumonia,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等 X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影,支氣管肺炎 大體病理標(biāo)本,支氣管肺炎 腺泡、小葉滲出、實變邊緣模糊， 沿支氣管走行分布，融合成大片實變影,間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia,以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫 X

4、線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,間質(zhì)性肺炎 病理切片,間質(zhì)性肺炎X片,間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗,肺炎分類,病因分類 1.細菌性肺炎 2.非典型病原體所致肺炎 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原體所致肺炎 6.理化因素所致的肺炎,肺炎分類,患病環(huán)境分類 1.社區(qū)獲得性肺炎(commuility acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體,社區(qū)獲得性肺炎,臨床診斷依據(jù)： 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸

5、道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性羅音。 WBC10109 /L或4109/L，伴或不伴核左移。 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷,肺炎分類,2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院(包括老年護理院

6、、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP,2.醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別,臨床表現(xiàn),癥狀 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出 現(xiàn)膿性痰或血痰。 伴或不伴胸痛。呼吸困難，呼吸窘迫。發(fā)熱。 體征：當(dāng)有實變時 望： 呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。 觸：觸覺語顫增強。 合并胸腔積液，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。 叩：濁音，并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音， 聽：

7、支氣管呼吸音，也可聞及濕性羅音。 革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫,診斷與鑒別診斷,診斷： 確定肺炎診斷 評估嚴重程度 確定病原體,診斷與鑒別診斷,肺炎的診斷程序： 一、確定肺炎診斷 1.與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 2. 肺炎常需與下列疾病鑒別： 肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,二、評估嚴重程度 肺炎嚴重性決定于三個主要因素： 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度。 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機械通氣，感染性休克。 次要標(biāo)準(zhǔn),診斷與鑒別診斷,確定病原體 在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時盡可能在抗生素應(yīng)用前采集： 1.痰 2

8、.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 3.防污染樣本毛刷 4.支氣管肺泡灌洗(BAL) 5.經(jīng)皮細針抽吸(PFNA) 6.血和胸腔積液培養(yǎng),治療 Treatment,抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的抗菌治療包括： 經(jīng)驗性治療主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素； 針對病原體治療根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素,肺炎鏈球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococeus pneumoniae)或稱肺炎球菌( pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。

9、特征：通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變，近年來因抗生素的廣泛使用，致使起病方式、癥狀及X線改變均不典型,病因和發(fā)病機制,病原體: 肺炎鏈球菌。革蘭染色陽性球菌，多成雙或短鏈排列。肺炎鏈球菌致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲力。不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。 發(fā)病季節(jié): 冬春季多見。 好發(fā)年齡: 青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。 吸煙者、慢性基礎(chǔ)疾病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲,肺炎鏈球菌電鏡圖片,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,病理,病理改變分期： 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不

10、留纖維斑痕 少數(shù)病例由于機體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎,大葉性肺炎 病理切片 （灰色肝樣變期,正常肺組織 病理切片,臨床表現(xiàn),癥狀 誘因：常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。 前驅(qū)癥狀：多有上呼吸道感染。 起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至3940，呈稽留熱，脈率隨之增速。 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征,臨床表現(xiàn),體征 急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，單純皰疹，發(fā)紺。 望：肺實變時胸廓呼吸運動幅度減小。 觸：觸覺語顫增強 叩：濁音 聽：可聞及支氣管呼吸音、呼吸音減低及胸膜摩擦音。消散期可聞及濕羅音。 本病自然病程大致l2周。

11、發(fā)病510天；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常,實驗室檢查,血常規(guī)： WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰直接涂片：革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌。 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 X線檢查 表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,右中葉肺炎 右側(cè)位片,Lobar pneumonia. pneumococcal pneumonia The consolidation crosses

12、 segmental boundaries well-defined margins where it abuts the interlobar fissures poorly defined margins elsewhere,患者,67歲 大葉肺炎姜右，67歲，受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，胸片示右上葉大葉性肺炎,診斷,根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易做出初步診斷。 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù),治療,抗菌藥物治療 首選青霉素G，對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類（左氧氟沙星、加替

13、沙星、莫西沙星）、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。 支持療法 患者應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。 并發(fā)癥的處理,肺炎支原體肺炎,定義,肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。 支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10。 秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著,病因和發(fā)病機制,病原體 肺炎支原體是介于細菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物； 主要通過呼吸道傳播，健康人吸人患者咳

14、嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。 好發(fā)年齡 兒童及青年人多見，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能,病理,肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎,臨床表現(xiàn),潛伏期 約23周，通常起病較緩慢。 癥狀 乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。 咳嗽呈陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘液。 發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。 肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎等。咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。 胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征,實驗室和其他檢查,X線 顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性

15、分布，以肺下野為多，有的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)34周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。 血常規(guī)：白細胞正?；蚵栽龈?，以中性粒為主。 冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32。 血清支原體抗體IgM抗體的測定可進一步確診。 直接檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷,Mycoplasmal pneumonia,Mycoplasma pneumonia,centrilobular nodules (straight arrows) tree-in-bud pattern (curved arrow) ground-glass opacities, small foci of conso

16、lidation mild thickening of the interlobular septa (arrowheads,診斷與鑒別診斷,診斷：綜合臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義。血清學(xué)試驗有一定參考價值，尤其是血清抗體有4倍以上增高者。 鑒別：病毒性肺炎、軍團菌肺炎,治療,自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。 首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類杭生素，如紅霉素。羅紅霉素、阿奇霉素的效果亦佳。 次選：喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。 療程一般23周。 劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給與鎮(zhèn)咳藥,重點及思考題,一、按患病環(huán)境肺炎分類有幾種? 1.社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 2.醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎,重點及思考題,二、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)是什么? 癥