介入性門脈斷流術(shù)治療肝硬化消化道出血的療效評(píng)價(jià)

1、介入性門脈斷流術(shù)治療肝硬化消化道出血的療效評(píng)價(jià)摘要：目的：探討經(jīng)導(dǎo)管介入性門脈斷流術(shù)在肝硬化門脈高壓性消化道出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)22例肝硬化消化道出血患者行門靜脈穿刺食道胃底靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后短期觀察臨床癥狀及并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)再出血率、死亡率。結(jié)果：22例患者均順利完成介入性門脈斷流術(shù)，術(shù)后均無腹腔出血、脾膿腫、門靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾栓塞手術(shù)安全、微創(chuàng)、止血率高，是治療門脈高壓性上消化道出血的一種有效方法。關(guān)鍵詞：肝硬化；消化道出血；介入性；門脈斷流術(shù)；療效食道胃底靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床致

2、死率可達(dá)40%以上，且一次出血后6周內(nèi)再出血概率達(dá)60%【1】。由于介入治療具有微創(chuàng)性、即時(shí)性、適應(yīng)證廣及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床逐漸推廣應(yīng)用。對(duì)22例肝硬化上消化道出血患者行經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)，即介入性門脈斷流術(shù)，通過觀察評(píng)價(jià)近中期療效，討論其臨床使用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法1.1一般資料：22例研究對(duì)象均為肝炎肝硬化患者，其中男14例，女8例，年齡2669歲，平均51歲。均臨床明確診斷門脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血，術(shù)前靜脈曲張程度分級(jí)均為G級(jí)【2】。其中出血1次7例，2次10例，3次或以上5例，合并門靜脈系統(tǒng)血栓3例，合并小肝癌2例。肝功能CHILD分級(jí)A級(jí)4

3、例，B級(jí)18例。9例曾行急診內(nèi)鏡下治療。22例患者均合并不同程度脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞及血小板均低于正常參考值。納入對(duì)象無介入絕對(duì)禁忌證，術(shù)后3個(gè)月、1年復(fù)查血常規(guī)了解外周血象，并復(fù)查胃鏡觀察食道胃底靜脈曲張程度變化。1.2手術(shù)設(shè)備及器材：使用設(shè)備為島津Heartspeed C型臂心血管機(jī)、美國Mark V高壓注射器。介入所需器材有美國COOK公司產(chǎn)COPE穿刺套件及造影導(dǎo)管等。介入栓塞材料有不銹鋼彈簧圈、明教海綿顆粒或條、PVA微球及95%無水乙醇等。1.3治療方法：采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管于脾動(dòng)脈，通過間接性門靜脈造影進(jìn)一步明確穿刺部位。一般取右腋中線79肋間為穿刺點(diǎn)，X線導(dǎo)

4、向下使用22G Chiba針向1112胸椎水平進(jìn)針，注入少量對(duì)比劑觀察證實(shí)是否穿刺進(jìn)入門靜脈分支內(nèi)，建立穿刺通道。置入豬尾巴導(dǎo)管于脾靜脈脾門部及腸系膜靜脈主干遠(yuǎn)端，注入對(duì)比劑觀察門靜脈屬支情況，外接測(cè)壓裝置分別檢測(cè)并記錄脾靜脈、腸系膜上靜脈及門靜脈主干壓力值。超選擇插管于胃冠狀靜脈或胃短靜脈內(nèi)，首先注入95%無水乙醇，總量不超過15 ml，待血流減慢后注入明教海綿顆?；驐l，最后用不銹鋼彈簧圈充分栓塞曲張靜脈主干。再次造影觀察栓塞情況，并連接測(cè)壓裝置記錄栓塞后脾靜脈及門靜脈主干壓力變化。保留門靜脈鞘管，待行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)后，復(fù)測(cè)脾靜脈及門靜脈壓。最后經(jīng)血管擴(kuò)張鞘推入12枚3 mm直徑彈簧圈封堵

5、穿刺道。脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)前造影明確脾臟大小、形態(tài)及脾動(dòng)脈分支數(shù)目、分布。一般保證栓塞面積達(dá)50%70%，部分脾重度增大者，控制在40%左右，等待二次栓塞。一般選擇1 mm1 mm1 mm明膠海綿顆粒栓塞，若能置管入脾下極，可選用300500 m PVA微球進(jìn)行栓塞。栓塞劑要求配16萬U慶大霉素和10 mg地塞米松注入，主要目的減少并發(fā)癥及炎性反應(yīng)。術(shù)后24 h絕對(duì)臥床，密切觀察生命體征。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1介入術(shù)后臨床癥狀及并發(fā)癥：研究對(duì)象術(shù)后均出

6、現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)、腹痛、發(fā)熱等栓塞術(shù)后綜合征，腹痛持續(xù)時(shí)間420 d，主要表現(xiàn)為左中上腹部隱痛或牽扯痛，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間約615 d，一般維持在37.938.8之間，均通過使用非甾體類藥物治療后緩解。4例出現(xiàn)反應(yīng)性胸水，所有病例術(shù)后均未發(fā)生脾膿腫、膿胸或腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間921 d。2.2預(yù)后隨訪：22例患者介入術(shù)后3個(gè)月胃鏡復(fù)查食道靜脈曲張程度由級(jí)降為級(jí)15例（68.18%），降為級(jí)2例；術(shù)后1年食道靜脈曲張程度降為級(jí)8例（36.36%），級(jí)13例（59.09%），仍為重度曲張1例，有效率達(dá)95.45%。所有患者術(shù)后3個(gè)月均為未再次出血，術(shù)后1年3例再次發(fā)生消化道出血，其中2例為

7、消化性潰瘍出血，僅1例因門脈高壓性胃病而出血（4.55%）。1例因肝功能衰竭死亡。3 討論目前處理門脈高壓性食道胃底靜脈破裂出血通常選擇內(nèi)鏡下硬化治療或曲張靜脈套扎術(shù)，但治療后再出血率仍較高，胃底靜脈曲張出血發(fā)生率升高明顯【3】。TIPSS及外科手術(shù)對(duì)患者基本生化指標(biāo)要求較高，適應(yīng)證較窄，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大及并發(fā)癥多，故臨床廣泛應(yīng)用受限。經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）最早于1974年由瑞典的Lunderquist等率先提出，該介入法操作難度降低，臨床并發(fā)癥明顯減少【4】。通過阻斷曲張的胃冠狀靜脈和胃短靜脈，大大減少向體循環(huán)引流的食道及胃底靜脈的壓力負(fù)荷，從而達(dá)到治療破裂靜脈出血的效果。肝硬化門脈高

8、壓癥的病生理基礎(chǔ)提示食道胃底曲張靜脈作為門體分流道起到緩解門脈高壓的作用，理論上栓塞后會(huì)導(dǎo)致門靜脈回流量明顯增多。PTVE術(shù)一般要求使曲張靜脈盡量充分栓塞，避免短期內(nèi)側(cè)支血管的再次建立或栓塞不徹底而再次出血。本研究栓塞材料使用末梢液體栓塞劑無水乙醇、短中期栓塞劑明膠海綿及永久栓塞材料彈簧鋼圈，栓塞預(yù)期與其相似。使用無水乙醇可以明顯毀損血管內(nèi)膜，使其凝固壞死，失去再次修復(fù)的機(jī)會(huì)，同時(shí)使用較大的固體栓塞劑明顯阻斷分流道起始部，達(dá)到“結(jié)扎”的效果。脾栓塞術(shù)可以明顯改善脾功能亢進(jìn)。一般術(shù)后24 h白細(xì)胞即迅速升高，幾天后逐漸恢復(fù)正常水平，然后逐漸下降。本研究結(jié)果表明介入術(shù)后患者血小板及白細(xì)胞上升明顯，

9、與文獻(xiàn)報(bào)道相近。脾栓塞術(shù)后主要并發(fā)癥有肝腎功能衰竭、胸腔積液、急性胰腺炎、脾膿腫、脾-門靜脈血栓形成等，并發(fā)癥的發(fā)生率與脾栓塞面積密切相關(guān)【5】。一般認(rèn)為栓塞面積小于30%則難以達(dá)到改善外周血象的療效或中遠(yuǎn)期易發(fā)生脾功能亢進(jìn)，而小于50%則難以明顯降低門靜脈壓力，因此最好栓塞面積保持50%65%，栓塞過大并發(fā)癥會(huì)明顯增加。目前對(duì)于如何減少脾部分栓塞術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究有待進(jìn)一步探討。門靜脈高壓性胃病是介入性斷流術(shù)后再出血的重要原因。本研究介入術(shù)后3個(gè)月所有患者均為發(fā)生再出血，術(shù)后3個(gè)月1年門脈高壓癥得到有效控制，從胃鏡顯示食管胃底靜脈曲張程度可以充分反映，近中期有效率達(dá)86.4%。有3例患者術(shù)

10、后靜脈曲張程度改善不明顯，但僅有1例再次發(fā)生門脈高壓性胃病出血。我們分析可能與脾靜脈栓塞體積不足、胃短靜脈過粗栓塞不徹底、門靜脈高壓進(jìn)一步加重等有關(guān)。本研究1年再出血率僅為4.45%，明顯低于胃鏡治療30%40%，在近中期控制出血上與外科手術(shù)治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）【6】。經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合脾部分栓塞術(shù)對(duì)于治療肝硬化性門靜脈高壓癥近中期療效確切、肯定，由于其具有微創(chuàng)性、高效性及費(fèi)用較低等特點(diǎn)，故明顯優(yōu)于外科門腔斷流術(shù)。本研究納入病例偏少及中遠(yuǎn)期隨訪等方面有待進(jìn)一步完善，也是今后我們研究的重點(diǎn)。4 參考文獻(xiàn)【1】 裘云慶.門脈高壓性食管胃底曲張靜脈破裂出血的內(nèi)科及介入治療進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(5):257.【2】 陸星華,張?zhí)┎?食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(1):149.【3】 游玉峰,譚必勇,胡亞飛,等.經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)治療門靜脈高壓癥.放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(11):1261.【4】 劉偉,陳洪波,陳根生,等.介入斷流術(shù)治療門脈高壓上消化道大出血的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果.介入放射學(xué)雜志,2009,18(6):425.【5】 李紹東,陳光利.部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥研究發(fā)展.臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(