深圳市原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇、出版物資助申報表

1、 編號: 深圳市原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇、出版物資助申報表項目名稱： 單位名稱(蓋章)： 單位地址： 單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 聯(lián)系電話： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 傳 真： 中共深圳市委宣傳部印制填報聲明與保證本單位在填寫申請書之前，已經(jīng)完全了解相關(guān)規(guī)定：深圳市文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項資金管理辦法和深圳市原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇、出版物資助申報指南，保證遵守其中的全部規(guī)定內(nèi)容并自愿做出以下聲明和保證。（1）本申請資料僅為向市委宣傳部申請文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項資金原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇、出版物資助的目的而提交，本單位清楚為此次申請?zhí)峤坏乃胁牧暇杼峁＜以u審

2、且將不予退還，本單位已對所有申請資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請資料真實、準(zhǔn)確和完整。本單位同意，市委宣傳部或其授權(quán)部門有權(quán)采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息或者對申報表格的填寫不完全或不規(guī)范，申請書將自動作廢，本次申請無效（不產(chǎn)生任何法律效力），本單位自愿同意接受市委宣傳部或其授權(quán)部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行的處罰。如因提供虛假信息、資料或不完整、不規(guī)范填寫申報表格行為而導(dǎo)致市委宣傳部或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損失的，本單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）本單位清楚并同意，本次申請?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評審的專家公開。市委宣傳部可以為評審該項目需要而使用申請

3、書等申報資料中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。市委宣傳部在采取了相應(yīng)的保密措施后，仍有部分或全部信息在評審過程中泄露的，市委宣傳部對由此產(chǎn)生的后果無需承擔(dān)任何責(zé)任。 （4）本單位此次申請資助的項目未獲得深圳市政府投資或其他市級財政性專項資金資助，如此次申請獲得資助，本單位將不再向深圳市其他市級財政性專項資金申請資助。 （5）本單位同意：為了保證專家評審的公正性，所有申請單位均可提出某評審專家回避的申請并提供理由和事實依據(jù)，但申請回避的專家人數(shù)不得超過2人。市委宣傳部有權(quán)決定被申請回避的專家是否回避評審。 （6）本單位自愿接受市委宣傳部就是否資助申請項目做出的決定。法人代表（委托人）簽

4、字：單位（公章） 二 年 月 日一、單位基本情況 (單位:萬元)單位名稱法人代碼營業(yè)執(zhí)照注冊號國稅登記號地稅登記號單位地址基本戶開戶銀行賬號信 用等 級成 立 時 間股份公司設(shè)立方式注 冊類 型現(xiàn)有注冊資本其中：中資（萬元）外資（萬美元）實收資本其中：中資（萬元）外資（萬美元）經(jīng)營方式經(jīng)營范圍（按營業(yè)執(zhí)照）主要股東名稱股東出資額（萬元）出資方式所占股份比例（%）專 業(yè) 資 質(zhì)本單位近三年獲深圳市政府投資及市級財政專項資金資助的情況項 目 名 稱資 助部 門資 助時 間資 助金 額項目驗收情 況驗 收時 間資 助形 式近二年銀行貸款總額余 額借款償還情況還 款時 間到期償還情況二、單位近三年財務(wù)

5、狀況 (單位:萬元)2010年度2011年度2012年度總收入其中主營業(yè)務(wù)收入納稅總額總支出固定資產(chǎn)總額總資產(chǎn)負(fù)債總額資產(chǎn)負(fù)債率（%）三、單位簡介（限500字以內(nèi)，請附相關(guān)證明材料）四、申報項目基本情況項目名稱項目類別項目實施時間項目合作單位組織機構(gòu)代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目合作單位組織機構(gòu)代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目合作單位組織機構(gòu)代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話合作形式項目所處 階 段項目主要內(nèi)容（500字內(nèi)）項目實現(xiàn)指標(biāo)（已完成的投入、工作量等）（300字以內(nèi)）項目完成時預(yù)期達(dá)到的社會效益和經(jīng)濟效益（300字以內(nèi)）五、項目實施進度計劃在項目期內(nèi)，每一階段應(yīng)達(dá)到的具體目標(biāo)，包括時間進度、資金使用計劃、工作安

6、排等，要有可進行考核的定性定量描述。以下進度計劃將是項目評估驗收的主要依據(jù)。階段起止時間階段目標(biāo)及工作進度指標(biāo) 六、項目策劃書摘要（500字以內(nèi)）七、項目投入資金及申請資助金額（萬元）資金來源單位自籌 政府資金 （資助）銀行貸款其它合計國家/省深圳（含各區(qū)、新區(qū)） 資金使用類別計劃投入資金申請資助資金場地租金設(shè)備租金資料費印刷費市內(nèi)交通費差旅費運輸費餐飲費住宿費媒體宣傳費會場布置費布展費借展費策劃設(shè)計費舞美制作費服裝費制景費化妝費美術(shù)費音像制作費菲林及沖印拍攝耗材中介機構(gòu)咨詢服務(wù)費采購演出節(jié)目經(jīng)費勞務(wù)費版稅保險費培訓(xùn)費獎金其他合計申請資助資金占項目計劃投入資金比例七、本申請所附材料清單附件名稱

7、（在已附材料前打）1、深圳市原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇、出版物資助申請表2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照代碼證和組織機構(gòu)代碼證3、稅務(wù)登記證復(fù)印件4、法人代表身份證復(fù)印件5、企業(yè)上一年度會計報表的年度審計報告6、稅務(wù)部門提供的企業(yè)上一年度的納稅證明7、投資或制作單位相關(guān)資質(zhì)證明8、項目合作單位、支持單位相關(guān)資料9、原創(chuàng)動漫產(chǎn)品、影視產(chǎn)品、舞臺演出劇的劇本或創(chuàng)作、生產(chǎn)、演出計劃，原創(chuàng)出版物選題及出版計劃10、項目經(jīng)費預(yù)算11、其他附件to new development concept do job; (6) practice line Socialist core values, promote Socialist thought moral and Chinese traditional virtue; (7) full strictly rule party is all members common responsibility, must implementation to each branch and each name members; (8) achieved Two 100-year goal dreams, Chin