二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用

1、人體內(nèi)的纖維蛋白原（A）鏈和（B）鏈在凝血酶的作用下，先后釋放出纖維蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB），剩余部分分別稱(chēng)為纖維蛋白（Fb-）和纖維蛋白（Fb-）。在纖溶酶的作用下，F(xiàn)b-被降解成B142肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片，F(xiàn)b-被降解成B1542肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片；同時(shí)Fb-和Fb-可自行聚合成可溶性纖維蛋白單體聚合物（sFMC）。在FXa 和Ca2+作用下，F(xiàn)b-和形成交聯(lián)纖維蛋白；在纖溶酶作用下，交聯(lián)的纖維蛋白除降解產(chǎn)生碎片X、Y、D和E外，還生成D-二聚體（D-Dimer，DD）、-二聚體、復(fù)合物1（DD/E）、復(fù)合物2（DY

2、/YD）、復(fù)合物3（YY/DXD）等。非交聯(lián)纖維蛋白和交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的碎片、二聚體、多聚體和復(fù)合物等統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP,纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復(fù)合物，即FgDP和FbDP統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXa交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量控制,病人準(zhǔn)備（受檢者狀態(tài)的影響,隨年齡的增長(zhǎng)特別是老年人D-二聚體的水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。隨孕期的延長(zhǎng)妊娠婦女的D-二聚體水平也升高，且雙胎妊娠升高的更明顯。 在腦血管卒中、溶血栓治療、嚴(yán)重感染、膿

3、毒血癥、組織壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、重癥肝病、結(jié)節(jié)病等情況下，常有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，也可見(jiàn)D-二聚體升高。因此，在進(jìn)行某種疾病診斷時(shí)，應(yīng)考慮病人已患疾病及病情對(duì)診斷的影響,高脂血癥患者纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，血漿D-二聚體結(jié)果常偏低，易造成假陰性。也有報(bào)道，飲酒者較不飲酒者D-二聚體水平有顯著升高。 藥物影響 使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，D-二聚體水平顯著升高。尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）等能直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的增強(qiáng)；口服避孕藥和雌激素能增加凝血活性，降低纖溶活性；肝素則可促進(jìn)組織纖溶酶原激活物（t-PA）的釋放，而增強(qiáng)纖溶活性,檢驗(yàn)樣本的采集,

4、采血方法：采血時(shí)，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因?yàn)樯镧姇r(shí)間對(duì)檢測(cè)指標(biāo)有一定的影響。對(duì)于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時(shí)間和同一條件下采血。 止血帶：一針見(jiàn)血，見(jiàn)血即去 采血順序：血培養(yǎng)凝血項(xiàng)目不抗凝項(xiàng)目抗凝項(xiàng)目,采完血后應(yīng)拔掉針頭，將血液沿管壁緩緩注入試管，要避免產(chǎn)生氣泡，因?yàn)榕菽漠a(chǎn)生可使纖維蛋白原變性。血液和抗凝劑混勻時(shí)應(yīng)輕輕顛倒，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。 抗凝劑 標(biāo)本的貯存：血液要求采集于塑料或硅化試管中，并采用塑料移液管分離血漿。血漿貯存在塑料或硅化、帶塞子的試管中，因?yàn)椴ＡЭ梢约せ钜蜃?，從而可以激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，而影響檢測(cè)

5、結(jié)果,干擾物質(zhì)的影響,D-二聚體在測(cè)定過(guò)程中易受血漿中多種干擾物質(zhì)的影響，如類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、膽紅素、肝素、血脂等。不同測(cè)定方法和試劑，受干擾的程度也不一致。一般認(rèn)為，總膽紅素17mol/L，結(jié)合膽紅素6.8mol/L，非結(jié)合膽紅素10.2mol/L，血紅蛋白150g/L，乳糜1960濁度單位，類(lèi)風(fēng)濕因子5KU/L，對(duì)測(cè)定值無(wú)影響。研究表明，測(cè)定D-二聚體時(shí)，當(dāng)血漿中類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）增高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致D-二聚體測(cè)定結(jié)果偏高，引起D-二聚體陽(yáng)性率明顯升高；建議當(dāng)臨床上依據(jù)D-二聚體實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為排除靜脈血栓性疾病時(shí)，應(yīng)排除RF的存在,D-二聚體檢測(cè)的方法,膠乳凝集法：經(jīng)典膠乳凝集法是將被檢血漿中D

6、-二聚體與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體相作用，產(chǎn)生絮狀沉淀反應(yīng)進(jìn)行定性或半定量測(cè)定。該法操作簡(jiǎn)便、快速，適用于床邊檢測(cè)（POCT），常作為篩查試驗(yàn)用。 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：ELISA法檢測(cè)原理是包被抗人D-二聚體與待測(cè)標(biāo)本中抗原結(jié)合，加入酶標(biāo)抗體后形成復(fù)合物，再加入底物呈顯色反應(yīng)，測(cè)得的吸光度值與標(biāo)本中抗原量成正比。該法具有靈敏度高、定量準(zhǔn)確等特點(diǎn)，但經(jīng)典ELISA法操作步驟復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，不適合急診使用,自身紅細(xì)胞凝集法：自身紅細(xì)胞凝集法采用分別針對(duì)D-二聚體和紅細(xì)胞膜上表位的雙抗體，當(dāng)血中D-二聚體水平升高時(shí)，抗原-抗體結(jié)合的增多而導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集，2min內(nèi)可以判斷結(jié)果，為半定量的自

7、身紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)是可用全血檢測(cè)，省去了離心制備血漿的麻煩。 膠體金顯色反應(yīng)法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的塑料盤(pán)上，被檢標(biāo)本加入后即與該抗體結(jié)合，然后加入膠體金標(biāo)記的抗體，在薄膜上即產(chǎn)生紅色強(qiáng)度，紅色強(qiáng)度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內(nèi)即可完成。該法易受白細(xì)胞、血小板、類(lèi)風(fēng)濕因子、肝素及血脂等物質(zhì)的干擾，特異性不強(qiáng)，在不同的報(bào)道中其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）差別較大，并且廠商和實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果存在較大的差異,膠乳免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，在一定的緩沖體系中產(chǎn)生凝集而導(dǎo)致濁度增大，濁度的變化率與抗原濃度成

8、正比。目前，已有多種全自動(dòng)血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體的檢測(cè)，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程可以由儀器自動(dòng)完成，檢測(cè)效率高，除去準(zhǔn)備標(biāo)本的時(shí)間，一般只要5min便可報(bào)告準(zhǔn)確的定量結(jié)果。該法有操作簡(jiǎn)便、快速、定量準(zhǔn)確、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)，可滿足POCT等需要，在臨床研究中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,D-二聚體檢測(cè)的技術(shù)現(xiàn)狀,制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類(lèi)D-二聚體亞型。 病理過(guò)程中可產(chǎn)生多種D-二聚體亞型，由于不同檢測(cè)試劑只測(cè)定其中某種降解片段（亞型），而非降解片段的全部，因此各類(lèi)試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定時(shí)，其敏感性顯著不同。 目前，30種檢測(cè)方法（20余種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。 無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),

9、檢測(cè)試劑盒,目前市場(chǎng)上用于檢測(cè)D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況： 一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查 特點(diǎn)：靈敏度高，檢測(cè)范圍相對(duì)較窄。 另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷 特點(diǎn)：靈敏度相對(duì)較低，檢測(cè)范圍較寬,D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用,靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷 DIC的早期監(jiān)測(cè)（膿毒癥、創(chuàng)傷、重度子癇前期） 惡性腫瘤、白血病 早期識(shí)別、血栓監(jiān)測(cè) 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測(cè) 腎臟疾病（腎病綜合征）、腎移植術(shù)后 部分患者的溶栓治療 心血管疾病的病情評(píng)估（心衰、房顫、旁路手術(shù)）。 腦梗死的鑒別診斷和治療監(jiān)測(cè),靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷,

10、VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT約占VTE的23，發(fā)生于腘靜脈以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要來(lái)源。PTE 約占VTE的13. DVT和PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。 D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE,血管造影是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對(duì)較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。 肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體測(cè)定簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對(duì)門(mén)診病人的常規(guī)篩查。 國(guó)外研究表明，D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不

11、必要的痛苦和費(fèi)用,對(duì)于有VTE臨床表現(xiàn)的患者，首先用wells或者改良Geneva評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)低、中危險(xiǎn)度者考慮進(jìn)行D-二聚體的檢測(cè)，而對(duì)于高危險(xiǎn)度者，則需進(jìn)行影像學(xué)檢查,DIC的早期監(jiān)測(cè),彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過(guò)程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過(guò)內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。 作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo),惡性腫瘤、白血病 早期識(shí)別、血栓監(jiān)測(cè),惡性腫瘤：對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無(wú)論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。研究表明惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見(jiàn)。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌