醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（正式版）

1、 精編范文 醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)溫馨提示：本文是筆者精心整理編制而成，有很強(qiáng)的的實(shí)用性和參考性，下載完成后可以直接編輯，并根據(jù)自己的需求進(jìn)行修改套用。 序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1每月制定科室工作計(jì)劃、工作小結(jié)及落實(shí)記錄, 各種醫(yī)療管理制度、會(huì)議制度、學(xué)習(xí)考核制度齊全, 制定各類人員崗位職責(zé), 做到年終有總結(jié)無工作計(jì)劃記錄扣2分, 各種記錄不健全, 每缺一項(xiàng)扣0.5分查記錄內(nèi)容2重點(diǎn)做好專科規(guī)劃。有科研項(xiàng)目計(jì)劃（包括新項(xiàng)目, 新技術(shù)等）及落實(shí)措施, 科研成果有具體的獎(jiǎng)勵(lì)辦法及措施無記錄扣4分, 無具體落實(shí)措施扣2分查記錄內(nèi)容3做好專業(yè)技術(shù)成果及學(xué)術(shù)論文檔案, 有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu), 制定

2、有醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn), 各類技術(shù)操作規(guī)程等, 及時(shí)做好檔案記載, 入檔工作漏檔, 無檔案扣2分。登記不及時(shí), 不全面扣1分查記錄內(nèi)容4每月舉行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查（病案質(zhì)量, 門診處方等）, 有如實(shí)檢查記錄并按時(shí)上報(bào), 每月深入門診及病房檢查一次, 及時(shí)了解病區(qū)存在的問題不按時(shí)檢查上報(bào)扣2分, 記錄內(nèi)容不全面扣0.5分查記錄內(nèi)容5組織做好專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作, 對全院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行在職教育 , 每月組織一次院級業(yè)務(wù)講座, 做好學(xué)分登記無計(jì)劃扣4分, 無落實(shí)措施扣4分查記錄內(nèi)容6做好各種醫(yī)療信息資料的收集和整理工作, 及時(shí)備案歸檔, 按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門不按時(shí), 拖延時(shí)間, 發(fā)現(xiàn)一次扣

3、0.5分查登記記錄7及時(shí)了解病區(qū)危重病人情況, 并隨時(shí)組織重大應(yīng)急搶救工作及臨床全院會(huì)診討論工作, 制定各種應(yīng)急措施實(shí)施預(yù)案組織搶救不及時(shí)扣5分 不按時(shí)組織會(huì)診討論扣1分查登記記錄, 走訪相關(guān)科室8認(rèn)真熱情接待醫(yī)療服務(wù)投訴, 并做好解釋工作, 及時(shí)召開醫(yī)療糾紛討論工作, 15日內(nèi)作出書面答復(fù)不按時(shí), 發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分查登記記錄9負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療大事記的記載未記錄, 發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分查登記記錄入院病歷序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1無住院病歷（輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)師病歷帶教老師未簽名）5分查病歷2住院病歷未在24小時(shí)內(nèi)完成5分查病歷3主訴描述有欠缺（癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間）2/項(xiàng)查病歷4現(xiàn)病史缺誘因, 起病情

4、況, 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度, 病情的發(fā)展與演變, 伴隨癥狀, 與鑒別有關(guān)的陰性資料, 診療經(jīng)過, 一般情況等1/項(xiàng)查病歷5主訴與現(xiàn)病史不符2/項(xiàng)查病歷6無既往史：過去健康狀況、預(yù)防接種及傳染病史、過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史：出生地及居留地、嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史, 婚育、月經(jīng)史。家族史：父母兄妹健康狀況有否患同樣的病、傳染病及遺傳病1/項(xiàng)查病歷7體格檢查記錄有缺陷, 遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征2/項(xiàng)查病歷8無輔助檢查記錄2/項(xiàng)查病歷9無?？茩z查（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）3/項(xiàng)查病歷10專科查體記錄有缺陷（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）2/項(xiàng)查

5、病歷11無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2/項(xiàng)查病歷12缺醫(yī)師及審閱者簽字（一般≤72h, 急診除外）和確診日期2/項(xiàng)查病歷13不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)查病歷病程記錄14首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3/項(xiàng)查病歷15首次病程記錄中無病史概要、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者2/項(xiàng)查病歷16患者入院24小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。入院后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄2/項(xiàng)查病歷17首次上級醫(yī)師查房錄中無病情評估（相當(dāng)于原首次病程錄中的病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后的綜合分析）2/項(xiàng)查病歷

6、18醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交班記錄或無交班記錄3/項(xiàng)查病歷1924小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄3/項(xiàng)查病歷20對危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程3/項(xiàng)查病歷21疑難或危重病例無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄, 討論無摘要2/項(xiàng)查病歷22搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見3/項(xiàng)查病歷23特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無病情評估分析、無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字3/項(xiàng)查病歷24伴合并癥的中等及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄3/項(xiàng)查病歷25新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任授權(quán)或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)2/項(xiàng)查病歷26無麻醉記錄3/項(xiàng)查病歷27無手術(shù)記錄、或術(shù)后24小時(shí)未完

7、成手術(shù)記錄3/項(xiàng)查病歷28植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中2/項(xiàng)查病歷29無死亡搶救記錄4/項(xiàng)查病歷30搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成3/項(xiàng)查病歷31缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄2/項(xiàng)查病歷32對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程、無階段小結(jié)3/項(xiàng)查病歷33無告知記錄（至少三次）, 無術(shù)后告知, 無病情變化、診療改進(jìn)告知并簽字3/項(xiàng)查病歷34治療或檢查不當(dāng)、違反抗菌藥物應(yīng)用原則3/項(xiàng)查病歷35病情變化時(shí)無病情評估及處理改進(jìn)的記錄3/項(xiàng)查病歷36檢查結(jié)果異常無分析、評估及處理的記錄2/項(xiàng)查病歷37重要治療未做病情評估分析記錄或記錄有缺陷2/項(xiàng)查病歷38未對治療中改變的藥物、治療方式

8、進(jìn)行評估分析說明2/項(xiàng)查病歷39無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄2/項(xiàng)查病歷40上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容、上級醫(yī)師未及時(shí)審閱并簽字（主治24h、副高72h）2/項(xiàng)查病歷41未及時(shí)會(huì)診及書寫會(huì)診記錄或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2/項(xiàng)查病歷42自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字, 無法簽字或拒絕簽字需加以說明5/項(xiàng)查病歷43操作無記錄5/項(xiàng)查病歷44無術(shù)前小結(jié)記錄5/項(xiàng)查病歷45無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5/項(xiàng)查病歷46手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（術(shù)者局麻手術(shù)有術(shù)后記錄即可）3/項(xiàng)查病歷47無術(shù)后記錄（術(shù)后即完成）5/項(xiàng)查病歷48無術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5/項(xiàng)查病歷49術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或

9、術(shù)者查房記錄3/項(xiàng)查病歷50術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3/項(xiàng)查病歷51缺出院前一天記錄2/項(xiàng)查病歷52缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2/項(xiàng)查病歷53不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)查病歷54缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄1/項(xiàng)查病歷55無死亡討論記錄4/項(xiàng)查病歷出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書寫基本要求56產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符5/項(xiàng)查病歷57出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4/項(xiàng)查病歷58無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2/項(xiàng)查病歷59無出院醫(yī)囑2/項(xiàng)查病歷60死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符4/項(xiàng)查病歷61死亡記錄中未寫明死亡原因3/項(xiàng)查病

10、歷62不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)查病歷63缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細(xì)交代記錄并請病人/家屬簽字, 病人/家屬拒絕簽字未加以說明；病人要求使用同級及以上醫(yī)院檢查報(bào)告單或其復(fù)印件醫(yī)師未請病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中3/項(xiàng)查病歷64申請檢查單無經(jīng)治/帶教醫(yī)師簽名, 急診申請單未標(biāo)急時(shí)間未精確到分鐘, 報(bào)告單擺放順序凌亂（住院期間按時(shí)間近遠(yuǎn)、出院時(shí)按時(shí)間先后擺放）2/項(xiàng)查病歷65醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符, 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者3/項(xiàng)查病歷66不規(guī)范書寫、長期醫(yī)囑超過兩張未及時(shí)重整1/項(xiàng)查病歷67病歷中摹仿或替他人簽名

11、2/項(xiàng)查病歷68缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄, 造成病歷不完整3/項(xiàng)查病歷69涂改/偽造病歷5/項(xiàng)查病歷70病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2/項(xiàng)查病歷71字跡潦草、不易辨認(rèn)2/項(xiàng)查病歷72不按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2/項(xiàng)查病歷73不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)2/項(xiàng)查病歷醫(yī) 療 安 全 工 作序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律、法規(guī), 部門規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范常識(shí)、規(guī)范自己的醫(yī)療行為, 做到依法行醫(yī)。各科室每月有一次學(xué)習(xí)記錄無記錄扣2分查記錄2牢固樹立預(yù)防為主, 防患于未然的工作方針, 把各項(xiàng)預(yù)防工作真正落實(shí)到實(shí)處, 最大限度的防止各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各科室制定本科室防范

12、醫(yī)療事故措施。未指定的扣5分。查記錄3加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育, 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè), 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念, 敬業(yè)愛崗, 牢固樹立以病人為中心全心全意為人民服務(wù)的思想。一項(xiàng)做不到扣2分查記錄4各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作, 努力提高技術(shù)水平和實(shí)際工作能力, 熟練掌握本科室各類常見病、多發(fā)病的診療常規(guī), 及各類危重病人的搶救。全面提高科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì), 查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄無記錄扣5分。查記錄5不進(jìn)行違背原則及無指征用藥、治療和手術(shù), 無特殊情況常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備不超過三天一項(xiàng)做不到扣3分查門診病歷及相關(guān)單據(jù)6同一個(gè)人同樣的問題連續(xù)出現(xiàn)質(zhì)控×2重查醫(yī)療查房質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1堅(jiān)持三級查房制度, 住院醫(yī)師每