肛腸科常用麻醉

1、肛腸科常用麻醉,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科,麻醉定義 用藥物或其它方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達(dá)到無痛和肌肉松弛的目的，以便于施行手術(shù),麻醉原則：安全 無害 無痛苦 滿足手術(shù)需要,麻醉藥物的使用原則： 安全有效，能滿足手術(shù)需要；最低有效濃度，最低有效劑量,意義：保證安全、避免和減少并發(fā)癥。 1.患者準(zhǔn)備 2.麻醉方式的選擇 3.藥品和器械準(zhǔn)備 4.麻醉前用藥,麻醉前準(zhǔn)備,1病情評估（了解患者的基本情況） 健康史及相關(guān)因素： 既往史 個人史（吸煙、飲酒） 既往手術(shù)麻醉史 用藥史（抗凝藥、降壓藥、激素等） 家族史 目前精神狀態(tài)：焦慮程度 身體狀況：局部及全身檢查（重點呼吸道、 肺和

2、心臟） 輔助檢查,麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,ASA分級： 1級：無全身疾病，僅局部疾?。己茫?2級：輕中度臟器疾病，代償良好（良好） 3級：嚴(yán)重臟器疾病，尚可代償（有一定危險） 4級：生命危險的全身疾?。ㄎｋU極大） 5級：瀕死，但是手術(shù)是唯一希望，如脾破裂大出血、主動脈破裂等（危險極大,麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,2糾正或改善患者病理生理狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白在30g/L（靜脈補充） 貧血：血紅蛋白80g/L以上 高血壓 心功能 肺功能 高血糖 水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,3患者精神方面的準(zhǔn)備 思想顧慮和焦急情緒：耐受力下降休克 解說，安撫 極緊張不能自控，術(shù)前予鎮(zhèn)靜安眠藥（后述

3、,麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,4胃腸道準(zhǔn)備：胃 一般的擇期手術(shù)：常規(guī)排空胃 目的：防止胃內(nèi)容物反流、嘔吐誤吸、窒息、吸入性肺炎。 胃排空：4-6h，焦慮狀態(tài)下會延長。 全麻、椎管內(nèi)阻滯麻醉： 成人術(shù)前一般禁食6-8h，禁飲4h胃徹底排空; 小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁食4-8h，禁水2-3h;乳嬰兒術(shù)前4h可喂1次葡萄糖水。 有關(guān)禁食、禁飲的重要性，必須向患兒家屬交代清楚，以取得合作,麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,4胃腸道準(zhǔn)備：腸道 術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天早上還應(yīng)做腸道準(zhǔn)備： 灌腸：肥皂水、生理鹽水、磷酸鈉鹽溶液 口服瀉劑：番瀉葉、硫酸鈉、甘露醇、聚乙二醇 清除腸道糞便，保持手術(shù)區(qū)清潔,麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備,監(jiān)測設(shè)備：心電

4、監(jiān)護儀、中心靜脈監(jiān)測 麻醉機： 搶救藥品：心率、血壓、呼吸、地塞米松 搶救設(shè)備：呼吸氣囊、氣管插管,麻醉前準(zhǔn)備：麻醉設(shè)備、用具、藥品準(zhǔn)備,心電監(jiān)護儀,全麻機,呼吸氣囊,呼吸氣囊,氣管插管,氣管插管,肛門、直腸下部手術(shù)： 局部麻醉 腰俞麻醉 硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 結(jié)直腸手術(shù)： 全麻 硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 小兒：不合作，全身麻醉 傷口換藥鎮(zhèn)痛：表面麻醉,麻醉方式選擇,目的 1抗焦慮、鎮(zhèn)靜：減少應(yīng)激 2鎮(zhèn)痛：提高痛閾，減少麻醉藥用量 3抗迷走反射：減少呼吸道腺體分泌、減少迷走發(fā)射如嘔吐、心率下降,麻醉前（?。┙o藥,常用藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥： 鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng) 巴比妥

5、類：苯巴比妥 鎮(zhèn)痛藥： 提高痛閾增加麻醉效果，減輕腹部手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛，與全麻藥起協(xié)同作用減少麻醉藥用量 阿片制劑：嗎啡、哌替啶（杜冷?。?抗膽堿藥: 減少呼吸道腺體分泌、降低迷走反射 阿托品、654-2（東莨菪堿） 特殊：胰島素糖尿病，舒喘靈哮喘,麻醉前（！）給藥,用藥原則： 1.老弱、惡病質(zhì)、休克、甲狀腺功能低下的，阿片類、巴比妥類減量 2.呼吸功能不全：禁用阿片類，因為呼吸抑制 3.年輕體健、合并疼痛、緊張、甲亢，可適當(dāng)增加用量 4.心動過速、甲亢、高熱、暑熱天氣下不用少用抗膽堿藥，必要時盡量用654-2 5.急癥患者可少量多次給藥 6.硫噴妥鈉、氟烷麻醉的，阿托品可增量對抗麻醉迷走神經(jīng)興

6、奮引起的喉痙攣，氟烷引起的心率下降 7.氯丙嗪可舒張血管，體位性低血壓，不用于麻醉前用藥,麻醉前（?。┙o藥,一、根據(jù)局部麻醉藥化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 酯類：如普魯卡因和丁卡因。 酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。 二、根據(jù)局麻藥的麻醉性能分類 麻醉效能弱且作用時間短：如普魯卡因。 麻醉效能和作用時間中等：如利多卡因。 麻醉效能強且作用時間長：如布比卡因和丁卡因。 脂溶性越高，效能越高；蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長,局麻藥,普魯卡因 弱效短效，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率都較低。 毒性低較安全 黏膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，多用于局部浸潤麻醉。 成人一次限量為1g,局麻藥,丁卡因 強效、長效

7、，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率都較高 起效時間較慢（10-15min） 毒性大 一般不用于局部浸潤麻醉，常用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉。 成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯麻醉80mg,局麻藥,利多卡因 效能和作用時間均中等的局麻藥，組織彌散性能和黏膜穿透力都很好（5-7min起效，作用1-2h），可用于各種麻醉。成人一次限量為400-500mg,局麻藥,布比卡因 強效長效，脂溶性高，與血漿蛋白結(jié)合率高，麻醉維持時間平均3-9h, 毒性約為普魯卡因10倍。 成人一次安全用量為150mg，限量為225mg。 入血后引起心臟驟停，幾無復(fù)蘇希望,局麻藥,羅哌卡因 新一代長效酰胺類

8、局麻藥， 脂溶性低，蛋白結(jié)合率高。 其毒性尤其心臟毒性低于布比卡因，且對感覺、運動分離阻滯效果明顯優(yōu)于布比卡因,局麻藥,毒性反應(yīng) 表現(xiàn)：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、震顫、抽搐等 原因： 超過病人的耐受量， 誤入血管內(nèi)， 作用部位血供豐富， 未酌情減量， 病人體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。 處理：立即停止用藥，吸氧，補液，輕度可用安定肌注或靜推預(yù)防和控制抽搐，一旦發(fā)生抽搐或驚厥，立即靜注硫噴妥鈉等,局麻藥：不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等 處理：立即肌注腎上腺素0.2-0.5mg,剩余配鹽水靜滴，給糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥等。必要時氣管切開,局麻藥,分吸入性全身麻醉藥和靜脈

9、全身麻醉藥。 吸入性全身麻醉藥：N2O(笑氣)，氟烷,全身麻醉藥,靜脈全身麻醉藥：經(jīng)靜脈注射或持續(xù)靜滴后通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉效果的藥物。 麻醉作用與在血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度有關(guān)，隨其濃度增加而逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)，當(dāng)停止給藥又逐漸清醒，不留后遺癥。 常用分為： 巴比妥類（主要硫噴妥鈉、丙烯硫噴妥鈉） 非巴比妥類（主要異丙酚、氯胺酮,全身麻醉藥,硫噴妥鈉 高脂溶性 臨床廣泛用于全麻誘導(dǎo)， 到達(dá)血管豐富的腦組織，神志迅速消失而進(jìn)入麻醉狀態(tài)。但藥物很快再分布到骨骼肌及脂肪組織，使腦內(nèi)濃度迅速降低，因此很快蘇醒。 注意：可興奮迷走神經(jīng)誘發(fā)喉痙攣，故不能單獨用于迷走神經(jīng)分布豐富部位

10、（ 口腔、氣管、支氣管、食管、胃等）的手術(shù)。有苯巴比妥類藥物過敏者禁用。 丙烯硫噴妥鈉 麻醉誘導(dǎo)，作用稍強,全身麻醉藥,氯胺酮 非麻醉性鎮(zhèn)痛類的靜脈麻醉藥， 麻醉誘導(dǎo)迅速，作用時間短，蘇醒快，對循環(huán)、呼吸影響小，肌內(nèi)注射常用于小兒基礎(chǔ)麻醉，尤其是短小手術(shù)，常用劑量是5-10mg/Kg。 氯胺酮麻醉后能增加心肌耗氧量，故冠心病者禁用 能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因而抗膽堿藥物必用，尤其是小兒麻醉時，更應(yīng)及時清理呼吸道。 可引起一過性呼吸暫停，幻覺、噩夢及精神癥狀，眼壓和顱內(nèi)壓增高,全身麻醉藥,異丙酚（丙泊酚） 高脂溶性 速效、超短效 誘導(dǎo)、維持 短時小手術(shù)：人流、無痛內(nèi)鏡檢查 心肌抑制、呼

11、吸抑制 欣快感,全身麻醉藥,全身麻醉藥,異丙酚（丙泊酚）：稱之為“牛奶,肌肉松弛藥 作用于骨骼肌 神經(jīng)肌肉結(jié)合部，競爭乙酰膽堿受體， 阻止神經(jīng)沖動傳遞到肌肉。 去極化：琥珀膽堿 非去極化：筒箭毒堿,全身麻醉藥,直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自第24骶神經(jīng)前根。這些神經(jīng)與分布于盆內(nèi)器官的神經(jīng)在盆腔后側(cè)壁混合組成下腹下叢，繼續(xù)向內(nèi)下行至直腸外側(cè)形成盆叢。下腹下叢分布到直腸上部，盆叢分支到直腸下部。 齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感； 齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳,肛門神經(jīng),適應(yīng)癥 痔、肛裂、單純肛瘺、脫肛、肛乳頭肥大、淺部肛周膿腫等范圍淺小的手術(shù)。

12、 禁忌癥 精神高度緊張 不合作的小兒 多腔隙復(fù)合膿腫、高位復(fù)雜性肛瘺和直腸深部手術(shù) 常用局部麻醉藥物：利多卡因、普魯卡因、丁卡因等,局部麻醉,操作方法 消毒 注射點根據(jù)病變區(qū)域和患者全身情況靈活選擇。臨床常用兩點（即3、9）、四點（即3、6、9、12） 一般距肛緣11.5cm處垂直進(jìn)針，先做皮下至皮內(nèi)浸潤，然后注入肛門外括約肌皮下層至淺層和深層。 注意回抽無血方可注射。 隨時調(diào)節(jié)注射方向。做到穿刺點要少，浸潤和區(qū)域阻滯范圍要大。每處注射藥量為35ml。每側(cè)總量不宜超過10ml。 劑量依賴性：小濃度大劑量 為使麻醉時間延長，減少出血，可于每10ml麻藥中加入0.1%腎上腺素1滴，對高血壓、心臟病

13、患者慎用,局部麻醉,腰俞穴麻醉，也稱腰俞麻醉，這是以中醫(yī)穴位而命名的。 如以現(xiàn)代解剖學(xué)和麻醉學(xué)觀點則稱骶裂孔麻醉（低位骶管麻醉），為骶部麻醉方法之一。 硬脊膜外腔最下部阻滯骶脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉。 該麻醉具有操作簡單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,適應(yīng)癥 肛門、肛管和直腸下端手術(shù)均可采用,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,操作方法 患者取側(cè)臥位，在麻醉區(qū)域做常規(guī)消毒、鋪巾。麻醉時術(shù)者站在患者一側(cè)，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下局部浸潤，然后用7號針頭垂直刺入，穿過裂口上方的纖維結(jié)締組織時有明顯落空感，標(biāo)志已進(jìn)入骶管，回抽無血液或腦脊液即可注入麻藥。注藥后3-5分鐘出現(xiàn)麻

14、醉效果，一般可維持1-2小時,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,注意事項 骶管裂孔的位置：第4骶椎棘突和左右骶骨角，三點構(gòu)成一個三角形，中間即是骶管裂孔。 尾骨尖上方5-6cm兩骶骨角間的骨性凹陷； 以兩側(cè)髂后上嵴連線為底邊向尾骨尖方向作一等邊三角形，其頂角即為骶裂孔。 落空感不明顯，推藥阻力大，再進(jìn)針刺到骨面時則改變進(jìn)針方向，使其與骶骨軸線平行，但進(jìn)針深度不超過5cm，避免進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 針尖傾斜面朝向肛門； 切忌深插或盲目亂刺； 注藥前要回抽，注藥速度宜慢,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉

15、,并發(fā)癥 骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，如穿刺時損傷血管，使局麻藥吸收加快，可發(fā)生毒性反應(yīng)（煩躁、心慌、頭暈、耳鳴）。 針插入過深，進(jìn)入硬膜囊內(nèi)，則藥液可誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊椎麻醉。 S4-S2之差（如圖） 術(shù)后尿潴留多見。 案例,腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉,麻醉區(qū)域局限，使用局麻藥物相對量少，故對呼吸、循環(huán)及身體其他系統(tǒng)的生理功能影響甚小。 其操作簡便，易于學(xué)習(xí)掌握，麻醉效果確切，誘導(dǎo)時間短，肌肉松弛好，對于23h的肛門及直腸下端手術(shù)極為適用,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,適應(yīng)癥 下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。 禁忌癥 顯著循環(huán)代償功能不全 高度動脈硬化患者 中樞神經(jīng)病變 嚴(yán)重脊椎畸形 穿刺

16、部位有感染病灶者 兒童 精神病患者，嚴(yán)重大出血，休克，極度衰弱，重度貧血，敗血癥。 常用藥物 普魯卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,操作方法： 患者取側(cè)臥位，通常穿刺點定于腰3-4棘突間隙，確定的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點做聯(lián)線，與脊柱相交處即為腰4棘突或腰3-4棘突間隙。 穿刺層次：皮膚 淺筋膜 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外隙 硬脊膜 脊髓蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜下隙,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻,術(shù)中并發(fā)癥： 1.呼吸抑制： 平面關(guān)系； 椎管

17、內(nèi)的麻藥擴散迅速而廣泛，麻醉平面的高度難以控制，有發(fā)生麻醉平面過高的危險；調(diào)整頭高體位 全脊髓麻醉導(dǎo)致呼吸停止插管、人工呼吸 2.惡心嘔吐：平面高，低血壓和呼吸抑制，缺氧刺激嘔吐中樞，迷走興奮，牽拉反應(yīng)。停手術(shù)、升壓、吸氧、鎮(zhèn)吐,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療,3.血壓下降：平面關(guān)系；補液、升壓 阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時，如果心血管功能不足以代償這種廣泛的交感神經(jīng)阻滯，必將出現(xiàn)低血壓，尤以孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合征”。低血壓一般于注藥后520min發(fā)生，個別可伴心率過緩，嚴(yán)重者可因腦供血不足、缺氧而出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。因此,麻醉注藥前應(yīng)預(yù)先輸液擴容,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并

18、發(fā)癥的預(yù)防與治療,4.寒戰(zhàn) 由于麻醉和手術(shù)的原因，部分患者術(shù)中會出現(xiàn)低體溫，寒戰(zhàn)是其直接表現(xiàn)。 手術(shù)室維持在2225 保暖，使用冷的輸液劑及沖洗液時應(yīng)加溫 手術(shù)過程中應(yīng)及時更換血墊，吸凈出血，以減少手術(shù)布單的滲濕,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療,術(shù)后并發(fā)癥 1.頭痛：腦脊液壓力下降，起身重，補液。 2.尿潴留：膀胱的骶神經(jīng)恢復(fù) 3.馬尾叢綜合征：馬尾叢神經(jīng)受損，大小便失禁，會陰區(qū)和下肢遠(yuǎn)端感覺運動障礙,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療,適應(yīng)癥、禁忌癥與腰麻同 操作注意：阻力突然消失，注入水或空氣2-3ml,硬膜外阻滯麻醉,適應(yīng)癥、禁忌癥與腰麻同 操作： 注意： 1.有疏松結(jié)締組織，可限制藥液擴散，更易于控制； 2.可根據(jù)手術(shù)需要隨意控制麻醉時間； 3.藥量大，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可能發(fā)生全脊髓麻醉； 4.回抽無腦脊液流出； 5.試驗性注入速效腰麻藥物,硬膜外阻滯麻醉,并發(fā)癥： 1.全脊髓麻醉： 2.局麻毒性反應(yīng)：硬膜外豐富血管的組織 3.脊髓損傷：L2 4.導(dǎo)管折斷 術(shù)后 1.硬膜外血腫：凝血功能。表現(xiàn)：麻醉效果不消失或再次出現(xiàn)伴腰酸背痛是其先兆，治療：8h內(nèi)椎板切開減壓，24h難以恢復(fù)。 2.硬膜外膿腫