病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改課件

1、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,基本要求,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,怎樣寫主訴,患者就診最主要的原因 包括癥狀+持續(xù)時間 簡明精煉，20個字 主訴可導(dǎo)致第一診斷，有意向性,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,主訴注意事項(xiàng),主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞 描述時間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等 急性起病、短時間入院，主訴時限以小時計(jì)算 主訴有數(shù)個癥狀時，按時間順序分別列出,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,現(xiàn)病史主要內(nèi)容,起病情況：急緩、嚴(yán)重程度、病因與誘因 主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素 病情發(fā)展和演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時好時壞 伴隨癥狀： 與鑒別有關(guān)的陰性資

2、料： 診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號 一般狀況,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,現(xiàn)病史的注意事項(xiàng),現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時間應(yīng)保持一致; 描述確切恰當(dāng)，不照搬患者的言詞; 有鑒別診斷資料; 凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄; 與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中,存在兩個以上不相關(guān)的疾病時，可分段或綜合記錄,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,主訴、現(xiàn)病史常見問題,主訴不能導(dǎo)致第一診斷 主訴過于冗長 主訴與現(xiàn)病史不吻合 現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過程描述不清 現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料 缺少重要的陰性癥狀記錄,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,既往史、個人史、家族史,按要求逐一書寫不漏項(xiàng) 特別注意過敏史、手術(shù)、外傷、輸血史 個人史、婚

3、育史、月經(jīng)史別混淆男女,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,體格檢查注意事項(xiàng),認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大 用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)大不明顯 不遺漏重要陽性和陰性體征 不要前后矛盾 不能左右錯誤 ?？魄闆r,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,體格檢查中常見錯誤,有手術(shù)史病人，查體無疤痕 一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)乳房對稱 房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常 嚴(yán)重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常 胸腔積液體檢中視觸叩聽不吻合 心臟擴(kuò)大、脾臟明顯腫大時沒有測量值,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,?？魄闆r,外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科等要寫?？魄闆r 主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征 前面體檢中相關(guān)項(xiàng)目不必重復(fù)

4、書寫，只寫見專科情況,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果,入院前所作的各項(xiàng)有關(guān)檢查、注明時間、項(xiàng)目、結(jié)果 如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱 重要檢查（如病理報(bào)告）要詳細(xì)記錄，保留其復(fù)印件 病歷摘要 簡明扼要，高度概括 病史要點(diǎn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 字?jǐn)?shù)以300字以內(nèi)為宜,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,關(guān)于診斷,診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷 分清主次，順序排列 不要遺漏診斷 暫時無法確定的診斷，在病名后加？ 以某癥狀待查，需注明12個可能性的診斷,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷 （分型與分期）：

5、 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 合并癥,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,首次病程錄（固定格式,第一部分：相當(dāng)于病歷摘要 初步診斷：住院醫(yī)生診斷（肯定或不肯定） 診斷依據(jù)：支持初步診斷，次要診斷的依據(jù) 鑒別診斷：初步診斷之外的其他可能的診斷 診療計(jì)劃：具體，不能寫常規(guī)檢查之類,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,診斷中常見的問題,血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能診斷 伴發(fā)疾病漏診：高血壓、糖尿?。ㄊ中g(shù)科室常見） 診斷書寫不規(guī)范，如：慢支、紅斑狼瘡、SLE等 缺少修正診斷：初步診斷與入院診斷不符合 出院

6、診斷或死亡診斷與修正診斷不一致,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,主訴與現(xiàn)病史時間不吻合,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病程記錄內(nèi)容,病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生及可能原因 現(xiàn)病史及其他方面的補(bǔ)充資料 檢查結(jié)果及分析判斷 重要醫(yī)囑的更改及理由 治療反應(yīng)和對疾病預(yù)后的判斷 會診意見及執(zhí)行情況 診斷的確定、補(bǔ)充或修改的依據(jù) 向患者及家屬交代病情,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,上級醫(yī)生查房記錄,記錄日期后，注明上級醫(yī)生的姓名和職稱 如實(shí)記錄上級醫(yī)生的查房情況，盡量避免“同意診斷、治療意見”等 內(nèi)容包括：對患者病情、診斷、鑒別診斷、治療的分析及下一步診療意見,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病程錄未及

7、時完成，至16日夜班病情變化，值班醫(yī)生及時記錄,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,術(shù)后病程錄要注意,包括手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后連續(xù)記錄三天 第一次術(shù)后病程由主刀或一助于術(shù)后及時書寫 三天內(nèi)應(yīng)有主治或主任查房記錄,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,病程錄明顯拷貝,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,其他特殊記錄,階段小結(jié)（住院超過一個月） 交（接）班記錄（住院醫(yī)生更換時） 轉(zhuǎn)出（入）記錄（專頁記錄） 搶救記錄（搶救措施、結(jié)果、參加人員和職稱） 疑難病例討論記錄 術(shù)前討論 死亡病例討論,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,搶救記錄,不另立專頁，標(biāo)明“搶救記錄” 主要內(nèi)容： 危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、結(jié)果、參加人員姓

8、名和職稱， 時間記錄到時、分鐘,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,術(shù)前討論,甲乙類（三、四級）及特殊手術(shù)需寫術(shù)前討論，急診手術(shù)除外（參閱甘肅省手術(shù)分級管理） 主要內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名、職稱、病史摘要、發(fā)言記錄 發(fā)言記錄順序：管床醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)生,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,知情同意書,適用范圍：特殊檢查、治療及操作、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療、醫(yī)療美容的患者 輸血及血制品（包括全血、成份輸血、白蛋白）須簽署輸血同意書 同意書須經(jīng)患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人與醫(yī)生簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔保存 非患者本人簽署同意書時，應(yīng)簽署授權(quán)委托書，并保留委托人及被委托人的身份證復(fù)印件,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,電子病歷監(jiān)控要點(diǎn),醫(yī)療文件按時限完成 主訴、現(xiàn)病史及查體的規(guī)范性、完整性 診斷的規(guī)范及完整性 首次病程錄規(guī)范性 病程錄中核心制度的反映 醫(yī)療過程符合三合理規(guī)范要求,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,電子病歷中常見問題,病歷內(nèi)容記載不規(guī)范 病歷記錄有前后矛盾的情況 首次上級查房無診治分析 重要治療檢查無分析（特別是危機(jī)值處理） 明顯的大段拷貝 病程錄打印不及時 不按規(guī)定時限完成,病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)修改,手術(shù)科室常見問題提示,術(shù)前缺主刀醫(yī)生查看病人的記錄 手術(shù)指征不明確 術(shù)前