重癥血流動(dòng)力學(xué)ppt課件

1、重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與容量復(fù)蘇,寧波第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 范震,血流動(dòng)力學(xué),是研究血液及組成成分在體內(nèi)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的科學(xué),改善心輸出量,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心率變率性,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵是什么,Frank-Starling mechanism,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組成,心臟 動(dòng)脈 壓力、容量、流量和氧代謝指標(biāo) 靜脈 微循環(huán) 反應(yīng)組織代謝情況的相關(guān)指標(biāo),一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo),一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo),心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度 皮膚、意識(shí)狀態(tài) 尿量,壓力、容量指標(biāo),SAP收縮壓 MAP平均動(dòng)脈壓 DAP舒張壓 CVP中心靜脈壓力 PAP肺動(dòng)脈壓力 PCWP肺毛細(xì)血管嵌壓,CO心輸出量 SV心每搏輸

2、出量 GEDVI全心舒張末容積指數(shù) EVLWI血管外肺水指數(shù),壓力、容量指標(biāo)-CVP,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況,影響CVP的因素,補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快 右心衰竭 肺動(dòng)脈高壓 心包填塞 機(jī)械通氣,容量不足：失水，出血 血管擴(kuò)張：過(guò)敏性休克 血管功能紊亂：感染性休克,CVP BP 臨床意義處理原則 低 低 血容量不足充分補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管 高 正常 容量血管收縮, PVR高舒張血管 正常 低 CO低或血容量不足

3、補(bǔ)液試驗(yàn),BP和CVP 關(guān)系的意義,容量負(fù)荷試驗(yàn),經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn) 1.觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值 2.根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水 3.觀察病人血壓、心率、周?chē)嘧⒑湍蛄康母淖?，注意肺部濕羅音、哮鳴音 評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP,CVP的2-5法則,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 輸液后，觀察CVP變化 5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液 25cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP 2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度,CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達(dá)頂點(diǎn) CVP20

4、cmH2O心衰,靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫,CVP與PCWP,肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常時(shí)，CVP在反映右心功能的同時(shí)也可以反映左心的功能 CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV 有明顯的心或肺血管疾患者,單獨(dú)監(jiān)測(cè)CVP可能錯(cuò)導(dǎo) CVP、PAWP的價(jià)值體現(xiàn)在其動(dòng)態(tài)的變化和觀察中，而不僅僅是某一孤立的數(shù)值,容量反應(yīng)陽(yáng)性的特征性指標(biāo),心臟射血指數(shù)（CI）提高至少15； 每搏輸出量（SV）提升15 理想情況下，液體被一直使用到心排血指數(shù)沒(méi)有繼續(xù)升高,CVP / PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷 CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性 壓力不是容量,影響因素:

5、 心室順應(yīng)性 導(dǎo)管的位置 (PAC) 機(jī)械通氣 腹腔內(nèi)高壓,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75,CI心臟指數(shù)SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù),來(lái)自于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)-PICCO,什么是PiCCO技術(shù),3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP

6、心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,兩部分參數(shù),PiCCO,GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV 反映前負(fù)荷,GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV 反映前負(fù)荷,氧代謝指標(biāo),LAC乳酸2.4mmol/l ScVO2中心靜脈血氧飽和度(70-7

7、5%) SVO2混合靜脈血氧飽和度(65-70,SCVO2(混合靜脈血氧飽和度,是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標(biāo) 評(píng)估氧氣輸送與需求是否達(dá)平衡狀態(tài) 影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心輸出量降低 、 組織耗氧量增加 SvO2上升 氧輸送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣關(guān)閉不全,液體復(fù)蘇的目的,維持機(jī)體有效循環(huán)血量 保證組織充分供血供氧,維持適宜的血壓,心率 心臟前負(fù)荷 心肌收縮力,Frank-Starling mechanism,frank-starling曲線,初始心功能點(diǎn)為A點(diǎn)，而患者的

8、目標(biāo)心功能是D點(diǎn)。 若使用正性肌力藥物，可以使A點(diǎn)沿虛線方向直接移向D點(diǎn) 若先增加前負(fù)荷，A點(diǎn)會(huì)首先沿曲線2移向B點(diǎn)，然后應(yīng)用相對(duì)少量的正性肌力藥物由B點(diǎn)移向D點(diǎn)。 如果患者的心功能點(diǎn)在C點(diǎn)，將心功能點(diǎn)由C移向D點(diǎn)的最佳選擇是CBD，而不是C點(diǎn)沿虛線直接到D點(diǎn)。 ABD是將心功能點(diǎn)由A點(diǎn)移向D點(diǎn)的最佳選擇。 ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類(lèi)型休克及休克的不同階段均適用。這就要求臨床醫(yī)生始終準(zhǔn)確評(píng)估患者的前負(fù)荷，并對(duì)每一例患者的不同階段確立明確的容量目標(biāo),Normal Contractility,Poor

9、contractility,SV,Preload,前負(fù)荷,心輸出量 和Frank-Starling 原理,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,24,改善心輸出（ CO,V,V,V,SV,SV,SV,前負(fù)荷,心輸出量 和Frank-Starling 原理,為了改善心輸出，必須了解病人的前負(fù)荷情況,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SSV,改善心輸出（ CO,如何進(jìn)行容量復(fù)蘇,在frank-starling定律的指導(dǎo)下 原發(fā)病充分治療的基礎(chǔ)上 應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn) 在動(dòng)