呼吸衰竭急救護(hù)理

1、2021/2/20,1,呼吸衰竭的護(hù)理,2021/2/20,2,呼吸衰竭學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義,病因,臨床表現(xiàn),分類,實驗室檢查,治療,護(hù)理,2021/2/20,3,呼吸系統(tǒng)的解剖,2021/2/20,4,一 定義 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡

2、稱呼衰,2021/2/20,5,二 病因,1.呼吸道病變 支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。 2.肺組織病變 肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留,2021/2/20,6,3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。 4.胸廓病變 如胸廓外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能,2021/2/

3、20,7,5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動力引起通氣不足,2021/2/20,8,四 臨床表現(xiàn),一） 呼吸困難 多數(shù)人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時，出現(xiàn)淺慢慢呼吸或潮式呼吸,2021/2/20,9,（二）發(fā)紺 是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)SPO2低于90%時，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。另外發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋

4、白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯,2021/2/20,10,口唇及指甲發(fā)紺,2021/2/20,11,三）精神-神經(jīng)癥狀 急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄。CO2潴留加重時導(dǎo)致肺性腦病，腦病出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,2021/2/20,12,精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,2021/2/20,13,四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO2潴留者出現(xiàn)

5、體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛,2021/2/20,14,五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重呼衰時可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿量減少。部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血,2021/2/20,15,三 分類,2021/2/20,16,分類,呼吸衰竭,2021/2/20,17,實驗室檢查 1.動脈血氣分析 PaO250mmHg. 影像學(xué)檢查 X線胸片、胸部CT 和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰的原因。 其他檢查 尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高；亦可有低血

6、鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯等,2021/2/20,18,2021/2/20,19,治療原則,1、保持氣道通暢 吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道 2、氧療(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min) 型呼衰予較高濃度氧療(35%45%)可面罩給氧; 型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(35%) 3、增加通氣量，減少CO2潴留 呼吸中樞興奮劑、必要時機(jī)械通氣 4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！) 呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因,2021/2/20,20,2021/2/20,21,2021/2/20,22,5、積極處理原發(fā)病或誘因 6、保護(hù)腦細(xì)胞功能 7、并發(fā)癥的防治 如休克、上

7、消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理 8、休息、營養(yǎng)支持 高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物 飲食,2021/2/20,23,病例介紹,患者馮起隆，男，68歲，因咳嗽2天，呼吸困難半小時于2014年5月19日11:00入院。入院時患者神志清醒，精神差，點頭呼吸，面色紫紺。呼吸24次/分，脈搏128次/分，血壓136/94mmhg，微量血糖6.6mmoL/L。入院后給予簡易呼吸器輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,心電圖檢查，抽血常規(guī)、生化、心肌酶、血氣分析，導(dǎo)尿，胸部CT檢查等處理,2021/2/20,24,Page 24,六、護(hù)理診斷,氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙

8、有關(guān),清理呼吸道無效： 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力及氣管插管有關(guān),語言溝通障礙：與氣管插管人工氣道的建立有關(guān),潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、心力衰竭、休克,2021/2/20,25,知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān),焦慮、恐懼：與呼吸窘迫、疾病危重氣管插管有關(guān),2021/2/20,26,七、護(hù)理措施,氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān) 1、保持呼吸道通暢并保持舒適體位，如抬高床頭，以利呼吸。 2、遵醫(yī)囑給氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通

9、知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 3 、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。 4 、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 5、 必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出,2021/2/20,27,清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力及氣管插管有關(guān) 1、 協(xié)助病人采取舒適體位，抬高床頭并定時更換臥位，協(xié)助翻身拍背，以利排痰。 2 、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。 3、 對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。 4、 對于痰多昏迷者，定時從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰，注意無菌操作,2021/2/20,28,潛在并

10、發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、心力衰竭、休克 1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 6、觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)、量,2021/2/20,29,焦慮、恐懼：與呼吸窘迫、疾病危重氣管插管有關(guān) 1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。 2、家庭

11、支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療重要性,2021/2/20,30,知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān) 向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，增加患者治愈疾病的信心,2021/2/20,31,護(hù)理,一） 病情觀察 1.生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫 ，兩側(cè)呼吸運動的對稱性， 2.準(zhǔn)確記錄出入量，必要時監(jiān)測每小時尿量 3.血氣分析：血氣分析是判斷病情，指導(dǎo)治療的重要 指標(biāo),2021/2/20,32,二）保持呼吸道通暢 呼吸道堵塞可引

12、起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的主要措施之一,2021/2/20,33,三）氣管插管的護(hù)理 1 固定導(dǎo)管，檢查其深度距離口腔2426cm，保持氣管插管下端在氣管分叉上1-2cm，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定 和吸痰。 2.保持人工氣道通暢、濕化,定時給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰.3.吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理.4.吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序為氣管內(nèi)口腔鼻腔,不能用

13、一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時間不能超過15秒,2021/2/20,34,5.監(jiān)測氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘,氣囊注氣后,壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmh2o.6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理.7.氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標(biāo),2021/2/20,35,四）、用藥護(hù)理 1.抗菌藥物應(yīng)按處方的 濃度在規(guī)定 時間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng) 。 2.使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢、低速不易過快，用藥后注意 患者神志及呼吸的 變化 ，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時要減慢速度并報告醫(yī)生。 3.使用糖皮質(zhì)

14、激素時要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。 4.糾正低血鉀時要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補鉀后血鉀等的變化,2021/2/20,36,五）心理和 社會支持 重癥呼衰病人面臨生死的考驗，加上機(jī)械通氣，進(jìn)入急救室等應(yīng)激，他們都有反復(fù)的心理反應(yīng)，又難以/不可能用言語來表達(dá)其感受和需要，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人主動親近和關(guān)心病人，積極采取語言與非語言 的溝通手段（手勢、溝通板等）了解病人的心理狀態(tài)和需求，提供必要 的幫助，同時，安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需要，促進(jìn)康復(fù),2021/2/20,37,呼吸衰竭的護(hù)理要點,1. 評估病情變化監(jiān)測生命體征，注意呼吸困

15、難、心悸、意識狀態(tài)等的變化，了解血氣分析的結(jié)果，記錄24小時出入量。 2. 保持呼吸道通暢予以半臥位，鼓勵有效的咳嗽、咯痰，可予物理療法協(xié)助排痰或吸痰；做好氧療和機(jī)械通氣病人的護(hù)理。 3. 建立靜脈通道，做好藥物治療及護(hù)理，如呼吸興奮劑點滴不宜過快，注意藥后呼吸頻率、幅度、神志的變化。 4. 心理護(hù)理,2021/2/20,38,黑石頭白石頭,從前，在欠債不還便足以使人入獄的時代，倫敦有位商人，欠了一位放高利貸的債主一筆巨款，那個有老又丑的債主，看上商人青春美麗的女兒，便要求商人用女兒來抵債。 商人和女人聽到這個提議都十分恐慌狡猾偽善的高利債主故作仁慈，建議這件事聽從上天安排。他說他將在空錢袋里

16、放入一顆黑石子，一顆白石子，然后讓商人女兒伸手摸出其一，如果她揀中的是黑石子，她就要成為他的妻子，而商人的債務(wù)也不用還了；如果她揀中的是白石子，她不但可以回到父親的身邊，債務(wù)也一筆勾銷；但是，如果她拒絕探手一試，她父親就要入獄。 雖然是不情愿，但商人的女兒還是答應(yīng)試一試。當(dāng)時，他們正在花園中鋪滿石子的小徑上，協(xié)議之后，高利貸的債主隨即彎腰撿起兩顆小石子放入袋中，敏銳的少女突然察覺;兩顆小石子竟然全是黑色的 如果你是哪個不幸的少女你該怎么辦,2021/2/20,39,答案,故事的少女一言不發(fā)，冷靜的伸手探入袋中，漫不經(jīng)心似的，眼睛看著別處，摸出一顆石子，突然，手一松，石子便順勢滾落在路上的石子堆里，分辨不出是那一顆了 噢！看我笨手笨腳的，女孩呼道，不過沒關(guān)系，現(xiàn)在只需看看袋子里剩下的這顆