分泌性中耳炎診斷與治療指南講義

1、分泌性中耳炎診斷與治療指南,主要內(nèi)容,分泌性中耳炎的定義 美國(guó)2004年分泌性中耳炎指南解讀,分泌性中耳炎的定義,分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。 同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitis media with effusion，OME），漿液性中耳炎（serous otitis media），粘液性中耳炎（mucoid otitis media），卡他性中耳炎（catarrhal otitis media），非化膿性中耳炎（non-suppurative otitis media）等等。 目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中大多稱為O

2、ME,新指南背景,該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲以下患兒，可能很快對(duì)發(fā)育造成影響。 該指南針對(duì)的是2月12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異常或?qū)ME所造成的后果的易感人群，就診斷、檢查和治療提出建議和診治的適宜途徑。 其目的在于為兒童保健提供幫助，為基礎(chǔ)護(hù)理及臨床護(hù)理專家、醫(yī)士、?？漆t(yī)師、言語病理學(xué)家、兒童發(fā)育方面的專家提供參考。該指南申明不作為OME兒童的評(píng)估的核心指南，僅僅為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)提供一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的框架。也不代替臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見，不規(guī)定所有OME患兒的診治應(yīng)該遵循此指南,新指南背景,1994年制定的分泌性中耳

3、炎(OME)臨床指南是針對(duì)13歲兒童，不伴有顱面及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常； 新的指南則針對(duì)2月12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語語言發(fā)育)及其并發(fā)癥。 參與新指南制定的機(jī)構(gòu)：美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(American Academy of PediatricsAAP)，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Family Physicians)，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery)，美國(guó)健康研究及質(zhì)量委員會(huì)(Agency for Healthcare Research and Qualit

4、y)。 參與制定新指南制定的人員由兒童初級(jí)保健、耳鼻喉科科學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、聽力及言語學(xué)、臨床高級(jí)護(hù)理和醫(yī)學(xué)情報(bào)專家組成,新指南背景,該指南從1 1個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究并提出建議，包括：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例記錄；高危兒童確定；觀察性等待；藥物治療；聽力學(xué)及言語評(píng)估；嚴(yán)密隨訪；轉(zhuǎn)院；外科治療；補(bǔ)充及替代治療；抗過敏治療,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,氣壓耳鏡和鼓膜切開術(shù)是診斷OME的金標(biāo)準(zhǔn)：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診

5、斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,氣壓耳鏡：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,Copyright 2003 American Academy of Pediatrics,Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513,Fig 1. Performance of the 40

6、 participants on videotaped otoendoscopic examination: static accuracy versus pneumatic accuracy,Copyright 2003 American Academy of Pediatrics,Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513,Fig 2. Correlation of the 40 participants pneumatic test scores on the videotaped otoendoscopic examination w

7、ith percent Absolute Improvement,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acoustic reflectometry)：是氣壓耳鏡方法的有效補(bǔ)充。與鼓膜切開相比，其敏感度為81 ，特異度為74 ，臨床中被廣泛應(yīng)用于療效評(píng)定。 對(duì)于不同年齡的患者，其檢查的探測(cè)音和方法有所不同。建議：4月患兒：使用226的探測(cè)音；2歲兒童：使用分析頻譜的聲反射檢查，該診斷方法的價(jià)格相對(duì)便宜,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,篩查：一般適合篩查的是發(fā)病率高的疾病，并對(duì)該疾病有敏感和特異的檢查方法，并且篩查對(duì)早期診斷和治療有幫助。 該

8、建議是由隨機(jī)對(duì)照大樣本人群研究中得出的結(jié)論，有新西蘭和加拿大等機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果。主要認(rèn)為OME雖然發(fā)病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對(duì)患兒智力、語言學(xué)習(xí)和表達(dá)能力沒有幫助,氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查,ConclusionsThere is insufficient evidence to support attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in the asymptomatic child to prevent delayed language development. (Arch Dis Ch

9、ild 2001;85:96103,病例記錄,病例記錄的內(nèi)容應(yīng)該包括：側(cè)別；持續(xù)時(shí)間；臨床癥狀及相關(guān)癥狀；嚴(yán)重程度；家人對(duì)手術(shù)的態(tài)度；有無合并其他病癥和需要同時(shí)手術(shù)的情況；全身狀況和有無手術(shù)禁忌。 對(duì)于有癥狀患者，病例記錄內(nèi)容包括：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則表現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對(duì)周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源；聽力下降；反復(fù)發(fā)作AOM，并在發(fā)作間歇期持續(xù)的OME；學(xué)習(xí)成績(jī)差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；言語語言發(fā)育遲緩,高危兒童確定,該指南列舉了影響言語語言發(fā)育的高危因素： (1)永久性聽力下降； (2)言語語言發(fā)育遲緩或障礙； (3)自閉癥

10、； (4)與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常 等所引起的認(rèn)知、言語表達(dá)障礙及發(fā) 育遲緩；失明或不可逆視力嚴(yán)重?fù)p傷； (5)腭裂,高危兒童確定,觀察等待,建議OME的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月，因?yàn)镺ME為自限性疾病，有一定的自愈率。 OME是否自愈取決于病因及積液時(shí)間的長(zhǎng)短。 AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75 90在3月時(shí)可以自愈；約55OME患者可在3月時(shí)自愈； 約13的患兒可能加重。 在起病時(shí)間不祥的24歲患兒中，約25的患兒自愈時(shí)間為3個(gè)月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6l2月時(shí)其自愈者約為30,觀察等待,觀察等待期間的處理：對(duì)于處于觀察階段的非高?；純?，無論是藥物還是手術(shù)干預(yù)

11、則百害而無一利，而觀察等待對(duì)非高?；純簞t無害處。 需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。 改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時(shí)在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂；面對(duì)患兒說話時(shí)，做到口齒清晰等,藥物治療,藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用 不主張長(zhǎng)期使用抗生素治療OME。 鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5OME患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)。 不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。 不主張普遍地長(zhǎng)期使用口服激素治療，鼻噴激素也無療效。 尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射

12、粘液促排劑及其他藥物的治療作用,藥物治療,Arch Pediatr Adolesc Med.2001;155:641-647,聽力學(xué)及言語評(píng)估,OME持續(xù)3月以上，嚴(yán)重的聽力減退并出現(xiàn)了言語語言發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙時(shí)，建議應(yīng)該進(jìn)行聽力學(xué)及言語評(píng)估。 OME的篩查和監(jiān)控對(duì)非高?；純旱难哉Z語言發(fā)育無影響，但是，長(zhǎng)期的聽力下降對(duì)患兒的言語水平及智力水平將造成危害。 OME的聽力損失水平一般為050dBHL (500，1 000，2 000和4 000Hz)，其中50為25dBHL，2o 的患兒聽力損失大于35dBHL,嚴(yán)密觀察,對(duì)于OME持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的非高?；純海瑧?yīng)該每隔36月復(fù)查一次，直到滲出液消失

13、、沒有明顯的聽力下降，鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)無異常。 無癥狀或能夠自愈OME，既使OME持續(xù)時(shí)間超過3月，也無需干預(yù)。但是，在決定觀察時(shí)需要確定有無引起不良后果的危險(xiǎn)因素存在和估計(jì)能否自愈。 只要OME持續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。就需要再次考慮迅速進(jìn)行干預(yù),嚴(yán)密觀察,將耳機(jī)給聲或聲場(chǎng)測(cè)試所得出的較好耳的聽力水平分為3級(jí)，并根據(jù)不同的聽力水平給出建議： (1)=40dB (至少為中度聽力損失)全面的聽力 學(xué)檢查，如果聽力一直保持此水平，則建議手術(shù)以避免此聽力水平造成言語語言發(fā)育和學(xué)習(xí)困難； (2)2139dB(輕度聽力損失)全面的聽力學(xué)檢查，根據(jù)個(gè)體情況處理，如積液的時(shí)間、嚴(yán)重程度、家人意

14、見及改善患兒的聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境；假如鼓膜沒有置管，并且OME持續(xù)存在，每36月復(fù)查聽力； (3)=20dB(正常聽力)假如OME持續(xù)存在，每36月復(fù)查聽力,嚴(yán)密觀察,嚴(yán)密觀察,應(yīng)權(quán)衡是觀察等待還是手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并建議每36月或更短間期復(fù)查一次。 在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復(fù)查的患者；高?；颊呋虿l(fā)有其它疾病的患兒。 通常無癥狀的OME自愈率隨著積液時(shí)間的延長(zhǎng)而減少。影響自愈的因素有：夏、冬季節(jié)發(fā)生的OME，較好聽力耳的聽力損失大于30dB，既往有鼓膜置管的歷史，既往無腺樣體切除史,轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,需要轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)該向家人解釋以下情況：如轉(zhuǎn)診的理由；預(yù)期達(dá)到的治療效果；作出轉(zhuǎn)診決定

15、的思路。 轉(zhuǎn)診患兒到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治的病例記錄包括持續(xù)時(shí)間；患病側(cè)別；曾經(jīng)做過的聽力學(xué)檢查結(jié)果；有無合并言語語言問題；有無其他加重的因素等,外科治療,選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發(fā)育的高危因素；OME自愈的可能性。 手術(shù)指征為OME持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性O(shè)ME，伴有高危因素存在(只要是高?；純?，無論積液時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)該盡早手術(shù))；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害加重的因素等。 觀察期間的手術(shù)指征為較好耳的聽力水平為40dB或以上； 長(zhǎng)期OME并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和

16、內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存,外科治療,手術(shù)術(shù)式包括首選鼓膜置管術(shù)(可使中耳通氣狀態(tài)保持1214月)。 有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時(shí)同時(shí)行腺樣體切除術(shù)，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術(shù)。 再次手術(shù)時(shí)可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開術(shù)，同時(shí)行鼓膜置管或不置管。 不建議單獨(dú)行鼓膜切開術(shù)(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨(dú)行扁桃體切除術(shù),外科治療,Figure 1. Duration of patency of laser tympanic membrane fenestration by spot size,Arch Otolaryngol Head Neck

17、Surg.2003;129:825-828,外科治療,再次手術(shù)問題： 在鼓膜置管脫出后約20 50 的患兒OME復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。建議再次手術(shù)時(shí)，無論腺樣體大小，都應(yīng)該行腺樣體切除術(shù)(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因?yàn)樗乖俅问中g(shù)率降低50 。 再次手術(shù)的療效好(對(duì)于2歲兒童的再手術(shù)療效明顯，而對(duì)于3歲兒童的再手術(shù)療效最明顯)。術(shù)式采用鼓膜切開+腺樣體切除 (4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(4歲)。 再次手術(shù)時(shí)，鼓膜置管尤其適合于高?；純翰⑶冶仨毟蜲ME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者,補(bǔ)充或替代性治療,常見的補(bǔ)充及替代療法包括推拿按摩、限制飲食(如限制奶制品)、中草藥、補(bǔ)品、針灸、中藥

18、及同種療法,抗過敏治療,長(zhǎng)期以來一直懷疑OME和過敏因素兩者間存在著某種關(guān)系，在療效和病因?qū)W上進(jìn)行科學(xué)考證，認(rèn)為抗過敏治療的研究資料缺乏前瞻性、對(duì)照研究和足夠的證據(jù)和數(shù)字證實(shí)。 OME患者中存在過敏的患者報(bào)道為10 80不等。 在報(bào)道時(shí)，病史、體格檢查、皮膚劃痕試驗(yàn)、鼻分泌物涂片、血漿的IgE檢查、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和滲出物中炎性介質(zhì)檢測(cè)也不十分統(tǒng)一,總 結(jié),該指南是一個(gè)基于循癥醫(yī)學(xué)的臨床指南。 該指南目的是為2月12歲兒童的分泌性中耳炎的診斷、監(jiān)測(cè)及治療提供參考。 著重強(qiáng)調(diào)OME適宜的診斷方法，并在選擇各種治療方案如觀察等待、藥物治療、轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院和手術(shù)治療方面提出了建議。為基層醫(yī)院的醫(yī)師和其他兒保人員在處理兒童的OME方面提供幫助,結(jié) 語,由于醫(yī)療體制和模式的不同以及中國(guó)的國(guó)情，不建議完全照搬美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。 該標(biāo)準(zhǔn)是基于循癥醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，參與制定該標(biāo)準(zhǔn)的絕大多數(shù)人員為非耳鼻咽喉領(lǐng)域?qū)＜遥瑑H僅對(duì)過去的文獻(xiàn)加以總結(jié)和考證，同時(shí)針對(duì)基層醫(yī)