創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷教學

1、創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷,Trauma and War Wound,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷trauma and war wound,一、 定義(definition): 機械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma). 二、創(chuàng)傷的重要性: 引用著名外科學家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識.創(chuàng)傷外科學實際上是一部“外科學基礎(chǔ),創(chuàng)傷的分類(classification,一)按傷口是否開放分類 1.開放性損傷 （1）擦傷(abrasion) （2）撕裂傷(laceration) （3）切傷和砍傷(incised wounds or cut wounds) （4）

2、刺傷(puncture wounds,創(chuàng)傷的分類(classification,2.閉合性創(chuàng)傷 （1）挫傷（contusion） （2）擠壓傷(crush injury) （3）扭傷(sprain) （4）震蕩傷(concussion) （5）關(guān)節(jié)脫位和半脫位(luxation and semiluxation) （6）閉合性骨折(closed bone fracture) （7）閉合性內(nèi)臟傷(closed internal injury,創(chuàng)傷的分類(classification,二）按致傷部位分類 1.顱腦傷(craniocerebral injury) 2.頜面頸部傷(maxillofac

3、ial and cervical injury) 3.胸部傷(chest injury) 4.腹部傷(abdomen injury,創(chuàng)傷的分類(classification,5.骨盆部（陰臀部）傷(pelvis injury) 6.脊柱脊髓傷(spine and spinal cord injury) 7.上肢傷(upper extremity injury) 8.下肢傷(lower extremity injury) 9.多發(fā)傷(multiple injuries,創(chuàng)傷的分類(classification,三）按致傷因子分類 1.冷武（兵）器傷(cold weapon wounds) 2.火

4、器傷(firearm wound) 3.燒傷(burns) 4.冷傷(cold injury) 5.沖擊傷(blast injury) 6.化學傷(chemical injury) 7.放射性損傷(radiation injuries) 8.復合傷(combined injury,創(chuàng)傷的分類(classification,四）其他分類 （1）切線傷(tangential wound) （2）反跳傷(rebound wound) （3）盲管傷(blind wound) （4）貫通傷(through and through wound,創(chuàng)傷的病理生理,一.炎癥與免疫反應(yīng) 1.創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng). a.

5、時間:傷后數(shù)小時出現(xiàn),創(chuàng)傷的病理生理,b.病理變化: 人體細胞受損 血液 由于創(chuàng)傷 血凝塊 2-3h 組織裂隙內(nèi)有 脫落細胞 周圍組織就會發(fā)生炎癥 . 小血管收縮 擴張通透性增加 血漿,血細胞滲出,創(chuàng)傷的病理生理,c.臨床表現(xiàn):局部紅 腫 熱 痛 炎癥的反應(yīng)：是由于損傷 組織產(chǎn)物 有關(guān)的介質(zhì)：緩激肽；補體碎片 激起 （C3a C5a）組織胺 白介素（IL） 細菌的毒素 細胞因子：腫瘤壞死因子(TNF)； 血小板活化因子(PAF,創(chuàng)傷的病理生理,d.創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的作用 積極作用:吞噬細菌,局部清除,組織間隙 支架, 提供營養(yǎng). 損傷作用:大量滲出血容量下降組織 壓血循環(huán)受阻 組織碎片 如

6、血 損傷其他器官,創(chuàng)傷的病理生理,2.免疫反應(yīng)(Response to immunization): a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primed state) b.免疫反應(yīng)亢進:再次出現(xiàn)致傷因子炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)（cascade）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） c.免疫麻痹(CARS):抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢,對外來刺激反應(yīng)下降易感染,創(chuàng)傷的病理生理,二.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(neuroendocrine): 1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 2.下丘腦-垂體系統(tǒng) 3.腎素-醛固酮系統(tǒng),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應(yīng)激性刺激 下丘腦 交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,2.下丘腦-

7、垂體系統(tǒng):包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸,下丘腦-垂體系統(tǒng),1)丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng),傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH,垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH,腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素,下丘腦-垂體系統(tǒng),任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加, 其意義在于: a使血糖升高 b脂肪分解產(chǎn)生能量 c減輕炎癥損害,下丘腦-垂體系統(tǒng),2）下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)(Hypothalam-Pituitary posterior lobe,創(chuàng)傷后低血容量,ADH分泌增加,腎遠曲管和集合管 對水的吸收增加,維持循環(huán)血量,下丘腦-垂體系統(tǒng),3.腎素-醛固酮系統(tǒng) 腎素-醛

8、固酮(renin-aldosterone) 血管緊張素原(angiotensinogen ) 血管緊張素(angiotonin ) 血管緊張素(angiotensin ) (恢復循環(huán)血量有重要作用,下丘腦-垂體系統(tǒng),4.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化 a.傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病 b.脂肪是傷后最主要的能源. c.嚴重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強, 負氮平衡,下丘腦-垂體系統(tǒng),創(chuàng)傷的病理生理,三.主要臟器的功能變化. 1.心血管 創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少,兒茶酚胺增多,減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注,創(chuàng)傷的病理生理,2.肺 肺挫傷和胸部嚴重損傷、休克、大量輸

9、血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI,創(chuàng)傷的病理生理,3.腎 a.失血、失液導致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留. b.傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)物可損傷腎小管,導致急性腎衰(acute renal failure,創(chuàng)傷的病理生理,4.肝 嚴重創(chuàng)傷肝血流量減少,轉(zhuǎn)氨酶升高. 5.胃腸 大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer). 6.腦 腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā) 腦水腫,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,一.組織修復的基本過程:組織修復傷口愈合大致經(jīng)歷三個階段 炎癥反應(yīng) 組織增生和肉牙形成

10、傷口收縮瘢痕形成,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,1.炎癥反應(yīng): 時間:傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天. 主要改變:血液凝固,炎細胞滲出. 意義:清除致傷因子,壞死組織,為組 織修復奠定基礎(chǔ),創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,2.組織增生和肉芽形成(granulation) 時間:傷后24-48小時 主要變化:一部分基底細胞向缺損區(qū)移行,成纖維細胞增生,血管形成(毛細血管出芽生長) 意義:填補修復缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,3.傷口收縮和瘢痕形成 時間:傷后3-5天 主要變化:a起初,收縮時類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”

11、效應(yīng)(purse string effect) b最后傷口中央的肌成纖維細胞收縮,“牽拉”效應(yīng)(pull effect) 結(jié)局:轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,二.細胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復中的作用. 細胞 1.中性粒細胞(neutrophil) 中性粒細胞最早到達損傷部位,起清除作用. 清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎(chǔ). 傷后2-3天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細胞構(gòu)成的分界帶分離壞死組織,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,2.巨噬細胞(histocyte) 單核細胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細胞. 起到清除“

12、廢墟”的作用 通過釋放各種生物活性物質(zhì)對創(chuàng)傷進行調(diào)控. 促進血管生成,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,3. 血小板(blood platelet) 止血、凝血作用 活化的血小板可發(fā)動和驅(qū)動整個愈合過程. 4. 淋巴細胞(Lymphocyte) 在巨噬細胞的協(xié)助下,淋巴細胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphokines) 促進細胞分裂和血管生長,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,5.肥大細胞(Mast cell) 傷口處的肥大細胞傷后24小時減少,3-5天增多,第8天最多,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,生長因子(growth factor) 1.轉(zhuǎn)化生長因子(tran

13、sforming growth factor TGF- ) 2.胰島細胞生長因子(insulin-like growth factor, IGF)由兩種相關(guān)多肽組成，即IGF-I 和IGF-II 3.成纖維細胞生長因子(FIBROBLAST GROWTH FACTORS, FGFs,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,4.血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF） 5. 表皮生長因子(Epidermal Growth Factor, FGF) 6.其他細胞因子：此外來源于造血細胞系細胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒細胞集落

14、刺激因子和白細胞集落刺激因子,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,炎癥反應(yīng)期(Inflammatory reaction): 血小板釋放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-炎癥的趨化劑 巨噬細胞分泌TGF-、TGF-、bFGF、和MDGF、HB-EGF. 2.組織增生和肉芽形成期 成纖維細胞分泌IGF-1、 bFGF、 TGF-、PDGF、KGF 角化細胞合成TGF-、TGF-、KAF 3.傷口收縮與瘢痕形成期 TGF-、 PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕過程中具有重要作用,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,纖維連接蛋白(fibronectin) 纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,

15、分為血漿纖維連接蛋白(存在于血液,淋巴液,腦脊液中)和組織纖維連接蛋白(廣泛存在于細胞外基質(zhì)).多種上皮、軟骨、施萬、神經(jīng)細胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,血漿纖維粘連蛋白參與凝血過程. 對單核細胞和內(nèi)皮細胞有化學趨化作用 使成纖維細胞和內(nèi)皮細胞向傷區(qū)移動 促使上皮細胞向傷區(qū)移動,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,三.成纖維細胞(fibroblast)增生與膠原(collagen)合成成纖維細胞的來源: a.鄰近組織中分化的間質(zhì)細胞和成纖維細胞在生長因子和化學趨化物作用下分化,遷移而來. b.生長因子刺激成纖維細胞有絲分裂而增生,創(chuàng)傷的組織修復(Ti

16、ssue repair,1.成纖維細胞的增生與調(diào)控 a.生長因子調(diào)控細胞分裂增殖與G0-G1 期有關(guān). b.IGF、生長調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用下可是S-G2期細胞進入M期,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,2.膠原的合成與調(diào)控 a.膠原在傷口愈合中合成過程,細胞內(nèi)合成,細胞外沉淀,再次吸收,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,b.膠原的調(diào)控 高乳酸環(huán)境 生長因子的作用,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,四.傷口愈合類型 分為:一期愈合和二期愈合 1.一期愈合(healing by first intention). a.創(chuàng)口小 ,不感染,組織破壞少 b.經(jīng)縫合

17、,創(chuàng)緣對合,炎癥反應(yīng)輕 c.表皮再生,少量肉芽組織 d.瘢痕少,創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair,2.二期愈合(healing by second intention) a.傷口大,壞死組織多,伴有感染. b.傷口收縮,炎癥反應(yīng)重. c.肉芽組織填平傷口,然后表皮再生 d.愈合后形成瘢痕大,創(chuàng)傷的檢查與診斷(Wounded diagnosis and check,創(chuàng)傷檢查的原則: 1.首先要注意病人的生命體征. 2.其次檢查受傷部位. 3.對嚴重的病情需邊檢查邊治療. 4.病人不能搬動時,需憑經(jīng)驗初步判斷,然后再仔細檢查,創(chuàng)傷的檢查與診斷(Wounded diagnosis and

18、check,一、全身檢查(general physical checkup) 觀察生命體征(Vital signs) a.呼吸:呼吸頻率是否25次/分或100次/分微弱,觸不清, 收縮壓是否90mmHg c.神經(jīng)精神狀態(tài),創(chuàng)傷的檢查與診斷(Wounded diagnosis and check,創(chuàng)傷嚴重度評分ISS 計算時只將全身6個分區(qū)中損傷較嚴重的3個分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和. 目前認為ISS16列為重傷,ISS20死亡率明顯增高,ISS50存活者少,ISS為75是難以救治,創(chuàng)傷的檢查與診斷(Wounded diagnosis and check,二.閉合性創(chuàng)傷檢查(close

19、wound check) 1.實驗穿刺 a.腹穿(abdominal cavity puncture) b.胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 2.影像檢查: CT MRI X-LION 3.導管術(shù) 4.探察手術(shù),創(chuàng)傷的檢查與診斷(Wounded diagnosis and check,三.傷口檢查(wound check) 開放性傷口,如有進行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時再仔細檢查.檢查要點如下: 1.傷口大小,深度,形狀 2.傷口污染情況 3.傷口性狀 4.傷口內(nèi)異物存留,創(chuàng)傷的治療,一、急救 搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。

20、 現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。 防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不 夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。 防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水 腫，輸不相容的血液引起溶血等,搶救治療,初步處理 急癥室處理 通氣 A.氣管 切開 呼吸 b.口對口呼吸， 氣管插管接呼吸機支持呼吸 循環(huán) c.制止外出血；抬高下肢，抗休克褲使用；輸液、輸血 胸外心臟按壓，靜脈注射利多卡因 除顫，開胸心臟按壓 顱腦傷 口咽通氣管、給氧 氣管插管、給氧，脫水劑注射 頸椎傷 頸部長短夾板硬領(lǐng)固定 顱骨鉗牽引 胸部傷 開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺 心包切開縫合心

21、肌傷口 腹部傷 內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎 腹腔大出血開腹止血,胃腸減壓,輸液 骨 折 外固定,創(chuàng)傷的治療,二.局部治療(Local therapeutics) 1.一期縫合:清潔傷口無菌條件下縫合,污染 傷口,如無明顯感染,清潔后可一期縫合. 2.二期縫合:對于已感染傷口,或有感染可能 的傷口清創(chuàng)后充分引流,二期縫和,清創(chuàng)術(shù)(debridement,基本要求(foundation Demand ) 1.應(yīng)擴大傷口,切開深肌膜,徹底止血,切除失 活組織,取出異物. 2.傷口盡早清創(chuàng),最好6小時,最遲72小時. 3.休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng). 4.根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng) 5.如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流

22、不暢,應(yīng)再次清創(chuàng),清創(chuàng)術(shù)(debridement,方法和步驟 1.清洗傷口周圍,保護創(chuàng)口. 2.清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能 3.由淺如深地逐層清除失活組織. 4.清除血塊、組織碎片和異物,清創(chuàng)術(shù)(debridement,5.骨折時應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,防骨缺損. 6.妥善止血 7.神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合,清除表面污物,定位縫合. 8.清除完畢,用過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗,清創(chuàng)術(shù)(debridement,9.除顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔外一般不做一期縫合. 10.四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷,清創(chuàng)后要固定止動,禁用石膏管形. 11.盲管引流不暢時作低位引流.

23、12.早期清創(chuàng)后,必須盡早封閉傷口,創(chuàng)傷的治療,三.全身治療(Total body treatment) 1.抗感染 (infection treatment) 預防性抗菌素的使用原則: a.污染較重、失活組織較多的開放性損傷, 尤其是火器傷. b.頜面、胃腸道和會陰部損傷 c.組織缺氧時間較長 d.機體抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者,創(chuàng)傷的治療,2.體液調(diào)整 脫水(desiccation): 出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等,經(jīng)補充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正.血漿丟失太多要補充一些膠體. 血清鉀異常: a.傷后早期血鉀增高. b.蛋白合成階段,鉀需要量增加及時補充. c.一般傷后3-4天不補鉀,以后酌情補充,創(chuàng)傷的治療,血清鈣降低 酸堿失衡(acid-bas