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1、2005AHA心肺復(fù)蘇術(shù)指南,心肺復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)專業(yè)中最具有專業(yè)特色的一門急救技術(shù),他既能體現(xiàn)治病救人、起死回生的作用,又能充分反應(yīng)時(shí)間就是生命的急救特征 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的目標(biāo),不再僅僅是滿足于心臟復(fù)跳幾個(gè)小時(shí) 或幾十個(gè)小時(shí),而是既能使心跳驟停者心臟復(fù)跳,同時(shí)能夠存活出院,而且盡量減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,使其生存生活質(zhì)量有所改變,復(fù)蘇成功率,美國(guó)華盛頓州西雅圖是世界上復(fù)蘇成功率最高的城市之一,急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)救護(hù)車6分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),復(fù)蘇成功率達(dá)60%,到醫(yī)院后30%可康復(fù)出院,完全康復(fù)無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙高達(dá)25%,一般地區(qū)成功率仍在2% 上海急救醫(yī)療中心 1998年出診搶救心搏停跳456
2、4例,行CPR4375例,初期復(fù)蘇成功46例成功率1.05,高復(fù)蘇成功率三大要素,盡早施行CPR,提高全民急救意識(shí),并使盡可能的人接受CPR培訓(xùn) 盡早除顫 具備組織良好高效率的急救系統(tǒng),公眾心肺復(fù)蘇培訓(xùn)意義,據(jù)美國(guó)近年統(tǒng)計(jì),每年心血管病人死亡數(shù)達(dá)百萬人,約占總死亡病因50%,而因心臟停博突然死亡者60-70%發(fā)生在院前,因此美國(guó)人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓(xùn)練,結(jié)果使40%心臟驟停者復(fù)蘇成功,每年搶救了約20萬人的生命。 北京,在猝死病人中,有88%發(fā)生在家中,而且病人的年齡60歲以上居多, 因此在公眾中普及CPR的知識(shí)非常必要,呼吸心跳驟停的原因,急性心、腦血管病、觸電、中毒,創(chuàng)傷
3、、溺水、災(zāi)害等等,主要是冠心病心梗,心搏驟停,冠脈灌注不足,心律失常,心肌收縮無力,心搏輸出降低,失血 心包填塞 心瓣膜病,心肌梗塞、缺氧、心肌炎、麻醉藥、酸中毒等,冠心病 冠脈痙攣 休克,過敏心臟傳導(dǎo)阻滯 低溫心肌缺血酸中毒迷走N交感N興奮心肌炎等,心肺腦復(fù)蘇實(shí)施對(duì)象,神志喪失 無脈搏 無循環(huán)體征:無咳嗽、無呼吸、無活動(dòng) 若病人僅有臨終呼吸也應(yīng)按心臟停博處理,心肺腦復(fù)蘇的程序,基礎(chǔ)生命維護(hù):通過徒手心肺復(fù)蘇保證最低限度的供血供氧,現(xiàn)場(chǎng)CPR是搶救生命的關(guān)鍵所在 高級(jí)生命維護(hù):盡快恢復(fù)自主心跳和呼吸,重建心肺功能 復(fù)蘇后生命維護(hù)或長(zhǎng)期生命維護(hù):保護(hù)和恢復(fù)重要臟器特別是腦功能,時(shí)間就是生命,心博
4、驟停的時(shí)間 病人身體的變化 3秒鐘 頭暈 4秒鐘 黑蒙 5-10秒鐘 暈厥 15-20 秒鐘 阿斯綜合癥 20-30 秒鐘 呼吸停止 30 秒鐘 昏迷 35-45 秒鐘 瞳孔散大 60 秒鐘 便失禁 1-2分鐘 瞳孔固定 4-6 分鐘 腦細(xì)胞不可逆的損害 10 分鐘 腦組織基本死亡 10-15 分鐘 小腦損害 20-30 分鐘 延髓生命中樞 30分鐘 心臟、腎臟細(xì)胞壞死,時(shí)間就是生命,4分鐘內(nèi)行CPR存活率50,4-6分鐘行CPR存活率10,超過6分鐘存活率4,10分鐘以上存活率極低,成人基礎(chǔ)生命支持流程圖,第一目擊者 評(píng)估現(xiàn)場(chǎng) 患者無活動(dòng)或無反應(yīng) 呼救并置CPR體位 開放氣道,檢查呼吸 若無
5、呼吸,給予2次能產(chǎn)生 胸廓起伏的人工呼吸 仍無反應(yīng)檢查脈搏是否在10秒鐘內(nèi)觸到肯定的脈搏 無脈搏 有脈搏 以30:2的按壓通氣比例進(jìn)行周期性CPR 直到獲得除顫器或患者開始有活動(dòng) 每5-6秒給與一次人工呼吸 胸外按壓應(yīng)快速有力每分鐘100次并使胸廓 每2分鐘重復(fù)檢查脈搏一次 完全回復(fù),盡量避免胸外按壓的中斷 拿到除顫器 檢查心律是否需要電擊 需要電擊 不需要電擊 給予電擊一次 立即進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的CPR 立即進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的CPR 每5個(gè)循環(huán)檢查一次心律,成人基礎(chǔ)生命支持,1、檢查患者的反應(yīng):在確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全后,應(yīng)立即檢查患者有無反應(yīng),如輕拍患者的肩部并詢問:你怎么啦?如患者無反應(yīng),而現(xiàn)場(chǎng)僅有一名急
6、救者,立即呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS),對(duì)患者實(shí)施CPR和除顫(如有可能)。對(duì)于溺水或其他原因引起的窒息性心臟驟?;颊撸本日邞?yīng)先行5個(gè)循環(huán)(約2min)的CPR (1個(gè)CPR循環(huán)包含30次胸外按壓和2次人工呼吸 ),再呼叫EMS,2、開放氣道:為實(shí)施CPR,應(yīng)將患者仰臥平置于堅(jiān)硬的物體表面,非專業(yè)急救者,對(duì)受傷或非受傷患者均可采用仰頭抬頦法開放氣道,不推薦非專業(yè)急救者使用托頜法;醫(yī)務(wù)人員對(duì)無頭頸部創(chuàng)傷的患者可采用仰頭抬頦,對(duì)于可能存在頸椎脊髓損傷的患者,應(yīng)使用托頜法開放氣道,應(yīng)盡量避免頭頸部的延展。但如果托頜法不能提供充足的通氣也可采用仰頭抬頦,3、檢查呼吸:氣道開放后,可通過看、聽和感覺
7、等方式判斷患者有無呼吸。如非專業(yè)急救者不能確定呼吸是否正常,或醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)不能覺察到有效的自主呼吸,應(yīng)立即給予2次人工呼吸。若病人僅有臨終呼吸也應(yīng)迅速實(shí)施CPR,4、給予人工呼吸:推薦人工呼吸的方式有口對(duì)口呼吸、球囊面罩通氣和通過以建立的人工氣道通氣。 在室顫(VF)所致心臟驟停(SCA)的最初幾分鐘內(nèi),人工呼吸可能不如胸外按壓重要,因?yàn)檠鹾吭赟CA的數(shù)分鐘內(nèi)仍能維持在較高水平。若VF所SCA的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),通氣和按壓可能同樣重要,因此時(shí)血液中的氧氣已耗竭。對(duì)兒童和溺水等窒息性SCA患者通氣和按壓同樣重要,要求,每次人工吹氣的時(shí)間應(yīng)超過1秒鐘 潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏,一般5
8、00-600ml(6-7ml/kg),潮氣量不可過大,因過度通氣并不能改善組織器官的氧供,反而能增加胸內(nèi)壓,減少心臟靜脈回流,降低心輸出量和存活率 人工呼吸時(shí)不可太快或太過用力,以免引起胃脹氣 雙人CPR時(shí)如果已建立人工氣道,通氣頻率應(yīng)為8-10次/分,不考慮通氣和胸外按壓之間的同步、協(xié)調(diào)。實(shí)施通氣時(shí)不應(yīng)停止胸外按壓,5、胸外按壓:有效地胸外按壓可產(chǎn)生60-80mmHg的收縮期動(dòng)脈峰壓,對(duì)于VF所致SCA患者,胸外按壓能提高除顫的成功率。指南要求:CPR時(shí)為保證組織器官的血流灌注,必須實(shí)施有效的胸外按壓。有效的胸外按壓必須快速、有力,盡量避免胸外按壓的中斷,按壓技術(shù),患者仰臥平置于堅(jiān)硬的物體表
9、面,急救者跪在患者胸部的一側(cè) 急救者應(yīng)將一手掌的根部放在患者兩乳頭中間的胸骨下端進(jìn)行按壓,另一手掌的根部置于前一手掌之上,使兩手平行重疊 成人的按壓頻率為100次/分鐘,按壓深度為4-5cm,每次按壓之后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù),按壓與放松的時(shí)間大致相等。盡量避免胸外按壓的中斷。如需中斷時(shí)間不超過10秒。 避免按壓疲勞,若有兩個(gè)或以上急救者,胸外按壓應(yīng)每2min輪換一次,而且輪換過程必須在5秒鐘內(nèi)完成。(現(xiàn)為提高復(fù)蘇質(zhì)量在CPR中加入音頻或視頻反饋信息,按壓-通氣比例,對(duì)于未建立人工氣道的成人,推薦的按壓-通氣比例為30:2,對(duì)于嬰兒和兒童,雙人 CPR時(shí)應(yīng)采用15:2的比例。 如已建立人工氣道,雙人
10、復(fù)蘇時(shí)不再進(jìn)行周期性CPR,此時(shí)一名急救者以100次/分的頻率持續(xù)胸外按壓,另一名急救者給予8-10次/分的人工呼吸,僅胸外按壓的CPR,調(diào)查發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)急救者不太愿意對(duì)SCA患者實(shí)施口對(duì)口人工呼吸,而僅僅進(jìn)行胸外按壓。但研究證實(shí),僅實(shí)施按壓的CPR仍能在一定程度上改善患者的預(yù)后,因?yàn)樵赩F所致SCA的最初5min內(nèi)人工呼吸并非不可缺,如果氣道開放,偶爾的嘆息和被動(dòng)的 胸廓彈回也可以提供部分氣體交換,此外低分中通氣量已足以維持CPR時(shí)正常的通氣/血流比例。因此如不愿做人工呼吸,應(yīng)鼓勵(lì)其實(shí)施胸外按壓,除顫,SCA早期多為VF;電除顫是VF最有效的治療手段;電除顫的成功率隨著時(shí)間的推
11、移,很快下降,每延遲1min存活率下降7-10%;VF常在數(shù)分鐘內(nèi)迅速惡化為心臟停止。基于上述原因在搶救SCA患者時(shí)早期除顫十分關(guān)鍵。有證據(jù)表明,如果對(duì)SCA能立即實(shí)施CPR,并在5min之內(nèi)除顫,很多成人的VF患者可能存活,且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害,一次電擊+立即CPR,目前尚無相關(guān)研究直接比較1次電擊與連續(xù)3次電擊對(duì)VF/VT的終止效果。但基于下列證據(jù)許多研究者更傾向于“一次電擊+立即CPR”這一方案: * 因分析心臟節(jié)律和實(shí)施人工呼吸而頻繁或長(zhǎng)時(shí)間中斷胸外按壓可降低動(dòng)物的存活率已及復(fù)蘇后心肌功能 *實(shí)施3次連續(xù)電擊時(shí)胸外按壓的中斷時(shí)間約為37秒。 *如果首次電擊不能終止VF,再次電擊的獲益可
12、能遠(yuǎn)不如立即CPR,方法,對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)目擊的院外心臟驟停,或院內(nèi)發(fā)生的SCA,若AED可供使用,急救者應(yīng)立即實(shí)施CPR,并迅速進(jìn)行電除顫,即早期CPR和早期除顫。 對(duì)非現(xiàn)場(chǎng)目擊的院外心臟驟停者,急救者在檢查心律和電除顫前應(yīng)給與5個(gè)按壓/通氣循環(huán)CPR。當(dāng)按壓頻率為100次/分時(shí),5個(gè)CPR循環(huán)所需時(shí)間大約為2min。1次電擊后,立即開始CPR,除顫器分單相波和雙相波,多項(xiàng)研究表明,較低能量的雙相波除顫是安全的,而且比相同或更高能量的單相波除顫具有相似甚至更好的VF終止效果。 首次電擊最佳能量:若是雙相平面指數(shù)波型除顫器,輸出150J至200J電能進(jìn)行首次除顫,若應(yīng)用直線雙相波型除顫器,則輸出電能以
13、120J為宜。單相波除顫器,則每次電擊輸出電能應(yīng)為360J,心臟驟停治療藥物,腎上腺素:它具有A腎上腺能受體激動(dòng)劑的特性能增加心肌和腦的供血,成人心臟驟停時(shí)每3-5min給予1mg腎上腺靜推,如靜脈通道不暢,也可氣管給藥,劑量2-2.5mg,高劑量腎上腺素用于治療特殊問題,如B阻滯劑、鈣拮抗劑過量。 血管加壓素:國(guó)外大量臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,它能促進(jìn)初始的自主循環(huán)恢復(fù),與腎上腺比較,明顯改善患者存活出院率,但無神經(jīng)學(xué)損害的存活出院率無改善。目前國(guó)內(nèi)無藥,多用垂體后葉素替代,40u靜推,阿托品:迷走張力過高參與或加重心搏停止,對(duì)心臟驟?;颊撸⑼衅吠扑]劑量是1mg靜推,如果心搏停止持續(xù)存在,每隔3-
14、5分鐘重復(fù)給藥,總劑量為3mg。 胺碘酮:用于治療對(duì)除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的室顫或無脈性室速的治療。它可以改善存活入院率,同時(shí)改善患者對(duì)除顫的反應(yīng),胺碘酮首次劑量300mg靜推,重復(fù)劑量為150mg靜推。 利多卡因:胺碘酮取代。 鎂:僅用于QT間期延長(zhǎng)的相關(guān)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速,溶栓治療:對(duì)于疑診為心梗、急性肺栓塞導(dǎo)致心臟停搏患者,在初步CPR失敗后可考慮溶栓治療。正在進(jìn)行CPR不是溶栓禁忌癥。 心臟起搏:心臟停搏時(shí)不推薦心臟起搏治療。 心前區(qū)拳擊:心前區(qū)拳擊有可能使VT加速,VT轉(zhuǎn)變?yōu)閂F,發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏,故不推薦在BLS中使用。 去甲腎上腺素:在SCA最初復(fù)蘇中產(chǎn)生與腎上腺同等效應(yīng),但傾向于使神經(jīng)學(xué)后果加重。 中心與外周輸液:中心靜脈用藥雖好但中斷CPR,一般外周靜脈注射藥后,隨即再用20ml液體注射,抬高肢體以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)。骨內(nèi)
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