絡(luò)活喜科室會(huì)之血壓變異性優(yōu)秀課件

1、1,高血壓治療研究最新進(jìn)展 血壓變異性對臨床和指南的影響,2,高血壓領(lǐng)域半個(gè)世紀(jì)的巡證之路,1940s 1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 2008- -1995 -1999 -2003 -2008,應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎,治療的目標(biāo),應(yīng)該治療老年人DBP嗎,什么是最佳的治療方案,應(yīng)該治療老年人的ISH嗎,是否可以預(yù)防高血壓,Cooperative,HDFP,EWPHE,SHEP,HOT,INSIGHT NORDIL,SCOPE,VALUE ASCOT,MRC-1 ANHBP-1,HAPPHY MAPHY,MRC-2 STOP-1,TOMHS

2、VA MONORx,Syst-Eur Syst-China,CAPPP STOP-2,CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE,TROPHY,高血壓治療 有益嗎,FEVER,高血壓有害嗎,TOMHS,3,在高血壓領(lǐng)域我們已經(jīng)走過,高血壓有害 降壓有益 降壓目標(biāo) 降壓獲益的根本在于血壓降低本身 五類一線降壓藥物各有更適合的人群,4,我們還在路上 血壓的低限在那里？ 如何看待降壓治療中的J型曲線 血壓變異性的意義是什么？ 老年單純收縮期高血壓治療目標(biāo)？ 中國高血壓與國外有區(qū)別么？ 意義是什么,5,2010ACC美國心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)： BPV血壓變異性首次引發(fā)臨床醫(yī)生關(guān)注,B P V 血

3、壓 變 異 性,2010年高血壓研究新熱點(diǎn),ACC,柳葉刀,ESH,2010年5月柳葉刀雜志同時(shí)發(fā)表了多篇與血壓變異性相關(guān)的文章 ，BPV成為年度領(lǐng)域熱點(diǎn),美國/歐洲/NICE三大指南編寫專家共同提出血壓變異性將成為高血壓治療的“臨床新指標(biāo)”，將對指南和臨床實(shí)踐帶來重大影響,歐洲血壓測量指南公布：血壓變異性無疑正在成為2010年高血壓臨床研究領(lǐng)域的新標(biāo)準(zhǔn)，新方向,6,7,血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度1 血壓變異性通常用特定時(shí)間段測量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)來表示2,血壓變異性的定義,1.Mancia

4、 G,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2000;35:S15-S19. 2.Kikuya M, et al.Hypertension. 2000;36(5):901-906,8,血壓變異性的大體分類,Wang JG China Medcial Tribune. 2010; Apr,血壓變異性（Blood Pressure Variability）: 血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的特性,9,2010 ESH: 血壓變異性的時(shí)間性分類,Minutes (數(shù)分鐘間變異) e.g. within-visit (同次隨診血壓變異) Hours (數(shù)小時(shí)間變異) e.g. ABPM (2

5、4小時(shí)血壓監(jiān)測變異) Days (數(shù)日間變異) e.g. home monitoring (家庭自測血壓變異) Weeks (數(shù)周間變異) e.g. visit-to-visit (隨診間血壓變異,Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation,10,血壓變異評價(jià)方法：SD (標(biāo)準(zhǔn)差) 平均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差CV (變異系數(shù)) CV= SD/平均血壓 VIM (獨(dú)立于均值的變異)VIM = SD/平均血壓的n次方,11,12,13,隨著高血壓程度加重血壓變異性增強(qiáng),0,2,4,6,8,10,12,24小時(shí)MAP: 819 1032 11016 126

6、25 袖帶MAP: 944 1114 1246 14812,標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg,MAP *P0.05,正常血壓,臨界高血壓,中-重度高血壓,重度高血壓,Mancia.et al.,J Hypertension 2003;21(Suppl 6):S17-23,這項(xiàng)研究采用24小時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)標(biāo)準(zhǔn)差表示血壓變異性，分析4種人群的血壓變異性,14,Parati G.et al.J Hypertension 1987;5:93-98,1,2,3,4,5,入選182名原發(fā)高血壓患者，根據(jù)24h平均動(dòng)脈壓變異性分為兩個(gè)組，小時(shí)內(nèi)SD組平均值，小時(shí)內(nèi)SD組平均值 研究結(jié)果表明，兩組24小時(shí)平均血壓相當(dāng)

7、 ，但半小時(shí)血壓標(biāo)準(zhǔn)差或短時(shí)動(dòng)脈壓變異性存在較大差異，而且動(dòng)脈壓變異性低的靶器官損害顯著低于動(dòng)脈壓變異性大的患者,靶器官損害嚴(yán)重程度 與24h平均動(dòng)脈壓變異性密切相關(guān),五分位,長期平均動(dòng)脈壓變異性組平均值,長期平均動(dòng)脈壓變異性組平均值,根據(jù)患者24小時(shí)平均動(dòng)脈壓的五分位數(shù)，將患者劃分為5組,靶器官損害嚴(yán)重程度評分,15,1,2,3,4,Frattola A.et al.J Hypertens 1993;11:1133-1137,P 0.01,左室質(zhì)量指數(shù)與24h平均動(dòng)脈壓變異性密切相關(guān),四分位,長期平均動(dòng)脈壓變異性組平均值,長期平均動(dòng)脈壓變異性組平均值,入選 73名重度原發(fā)性高血壓患者，監(jiān)測左

8、室質(zhì)量指數(shù)增加與24h平均動(dòng)脈壓變異性之間的關(guān)系 將24h平均動(dòng)脈壓變異性分為小時(shí)內(nèi)SD組平均值和小時(shí)內(nèi)SD組平均值兩個(gè)亞組 隨訪3-14年(平均7.4年,LVMI(g/m2,16,24h SBP 分為2個(gè)亞組：血壓變異性組中位數(shù)和血壓變異性組中位數(shù)(ELSA 研究,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 (最大,1,2,3,4,5,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 (平均最大值,1,2,3,4,5,Mancia G.et al,2001,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 與24h收縮壓變異性密切相關(guān),根據(jù)患者24小時(shí)平均SBP的五分位數(shù)，將患者劃分為5組,長期平均動(dòng)脈壓變異性組中位數(shù),長期平均動(dòng)脈壓變異性組中位數(shù),隨機(jī)、前瞻性研究 入組1

9、663例高血壓患者(DBP95-115mmHg)，年齡56.27.65歲 探索是否IMT與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的相關(guān)因素如SBP或脈壓變異性獨(dú)立相關(guān),17,18,如何干預(yù)血壓變異性,19,原則,維持生理變異 控制和逆轉(zhuǎn)病理變異 減少藥物所至的變異性增加,20,評價(jià)降壓藥物作用平穩(wěn)性的指標(biāo),如何評價(jià)藥物對血壓變異性的作用,21,平滑指數(shù) (SI) 背后的數(shù)據(jù),22,23,24,25,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005,ASCOT-BPLA ： 氨氯地平更好改善BPV，帶來更多心腦獲益,26,收縮壓均值,卒中風(fēng)險(xiǎn),冠脈事件

10、風(fēng)險(xiǎn),ASCOT-BPLA BPV亞組：與平均血壓相比，血壓變異性更強(qiáng)預(yù)測心血管事件,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905,氨氯地平,阿替洛爾,血壓變異性,BP平均血壓： 與卒中相關(guān)，但與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性不高,BPV血壓變異性： 與卒中及冠心病關(guān)系密切，在卒中方面作用更顯著,27,單次隨訪和24h動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)變異性都能夠預(yù)測心血管結(jié)局；而5年的隨訪間血壓變異性則為最強(qiáng)的心血管結(jié)局預(yù)測因素 -Prof.Peter Sever,卒中風(fēng)險(xiǎn),冠脈事件風(fēng)險(xiǎn),ASCOT-BPLA BPV亞組：與平均血壓相比，血壓變異性更強(qiáng)預(yù)測心血管事

11、件,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905,ASCOT-BPLA中氨氯地平組和阿替洛爾組的隨診間血壓變異性指標(biāo)的升高均與卒中和CHD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),獨(dú)立于均值的變異性VIM,風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI,風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI,血壓變異系數(shù)CV,校正了平均血壓后，CV和VIM與心腦血管事件密切相關(guān),28,ASCOT-BPLA 血壓變異性(BPV) (超過一百萬個(gè)血壓數(shù)值結(jié)果,Peter M Rothwell,et al. Lancet Neurol. 2010 Mar 11,18,530例接受了2次以上隨訪(平均隨訪10次,開始隨訪,1個(gè)隨訪區(qū)間,每次

12、隨訪 記錄3個(gè)血壓值,月,自第6個(gè)月開始，阿替洛爾組共350例卒中和704例冠脈事件(非致死性MI, 致死性CHD, 新發(fā)心絞痛, 非致死性和致死性心衰)，氨氯地平組相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為279和611,29,患者例數(shù),血壓變異性(SBP SD)十分位,Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895905,ASCOT-BPLA BPV分析：氨氯地平組血壓變異性高患者比例明顯低于阿替洛爾組,ASCOT-BPLA研究為多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究 入選19257例高血壓合并有其他3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素但無冠心病的高血壓患者 通過氨氯地平和阿替洛爾治療后，分析血壓變異性與冠脈事

13、件的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系 橫坐標(biāo)為血壓變異性十分位，1-10表示血壓變異性逐漸增加,血壓變異性大,血壓變異性小,30,總 結(jié),平均血壓對卒中預(yù)測作用很弱，對CHD預(yù)后無預(yù)測作用 隨診間BP變異參數(shù)(SD, CV以及獨(dú)立于均值的變異)是卒中和CHD預(yù)后的有力預(yù)測因素 與阿替洛爾相比，氨氯地平可降低血壓變異 ASCOT研究表明，血壓變異改變可解釋氨氯地平組和阿替洛爾組之間卒中和CHD預(yù)后的差異, Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1,31,32,中國指南推薦降壓藥物選擇標(biāo)準(zhǔn),2005版中國高血壓防治指南,推薦應(yīng)用長作

14、用制劑，其作用可長達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求,33,診斷策略應(yīng)考慮到隨診間血壓變異性的增加和陣發(fā)性高血壓對血管事件的影響; 應(yīng)選用能同時(shí)降低變異性和通常血壓水平的降壓藥物; 研究隨訪期間的血壓變異性數(shù)據(jù)應(yīng)做常規(guī)報(bào)道; 不論何種藥物，都應(yīng)增加對治療期間血壓控制穩(wěn)定性的重視; 應(yīng)研發(fā)能同時(shí)穩(wěn)定并降低血壓的降壓藥物; 所有藥物的安全性檢測應(yīng)包括評估其對血壓不穩(wěn)定性和變異性的影響,Peter M Rothwell.Lancet 2010; 375: 93848,34,最新指南趨勢： 新指南重視血壓變異性,NICE+ C,NICE指南參考最新研究進(jìn)展，指出血壓波動(dòng)的患者 比持續(xù)性高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高 Peter Rothwell教授認(rèn)為：所有的臨床指南都應(yīng)考慮高血壓治療中的陣發(fā)性高血壓、血壓殘余變異性以及不同類降壓藥物在血壓變異性方面的作用差別 基于目前這些最新的研究結(jié)果，2010 ESH上Prof. Heagerty建議應(yīng)擴(kuò)大C類藥物的使用人群，而不局限于高齡