血胸病人的查房護(hù)理

1、血胸病人的護(hù)理查房一、概述血胸：胸部損傷時(shí)引起胸膜腔積血稱為血胸。二、護(hù)理評(píng)估：1. 病史 患者舒運(yùn)長(zhǎng)，男，42歲，已婚，漢族，四川廣漢市人。因車禍傷致左側(cè)胸痛伴胸悶，變化體位時(shí)疼痛加重，伴輕微的胸悶，氣緊，無(wú)咯血，無(wú)昏迷。 立即送青白江人民醫(yī)院檢查，胸部 CT提示：左側(cè)肋骨骨折，給予輸液抗感染治 療，患者自述胸悶，氣緊癥狀加重。今日復(fù)查胸CT提示：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肋骨骨折，左側(cè)胸腔穿刺抽出血性液體，現(xiàn)患者轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。2. 查體 體溫36.7 C，脈搏98次/min，呼吸24次/min，血壓98/65mmHg患者全身皮膚有多處擦傷，神志清楚，自動(dòng)體位，面色蒼白，痛苦面容，語(yǔ)言清晰，

2、查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為 4mm結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙肺 呼吸移動(dòng)度減弱，雙肺語(yǔ)音震顫減弱，左側(cè)胸壁壓痛明顯。胸部擠壓征陽(yáng)性，雙 肺叩診呈濁音，雙肺可聞及濕羅音，心率98次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。3. 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 外院胸部CT提示左側(cè)肋骨骨折，雙側(cè)血胸。輔助檢查： 血常規(guī) WBC:16.64X 1012/L ; N:82.9%;血?dú)夥治觯篜H:7.432.PO2 8.87KPa； PCO 4.25Kpa.SPO2： 94% FIO2: 50% 肝功提示：總蛋白 52.0g/L。白蛋白 26.1 g/L， 電解質(zhì)：K: 3.91mmol/L.Na:138.7

3、mmol/L.CI: 101.5mmol/L.三護(hù)理診斷1. 疼痛： 胸痛 與胸膜腔損傷，引流管置入有關(guān)。2. 氣體交換受損 與肺萎陷以及通氣/血流比值失調(diào)有關(guān)。3. 低效型呼吸型態(tài) 與肺張力能力下降、缺氧有關(guān)。4. 清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)力咳嗽，痰液粘稠有關(guān)。5. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。7. 組織灌注不足與失血失液過(guò)多有關(guān)。8. 潛在并發(fā)癥 感染，墜積性肺炎，肺不張9. 焦慮與疾病的治療和預(yù)后有關(guān)。四重要的護(hù)理診斷和措施1. 疼痛與胸膜腔損傷，引流管置入有關(guān)(1) 診斷依據(jù) 入院時(shí)病人痛苦面容，不能隨便更換體位，病人主訴

4、疼痛(2) 護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛減輕，不會(huì)因?yàn)樘弁磳?dǎo)致睡眠困難(3) 護(hù)理措施a體位 協(xié)助病人取舒適的體位，減輕疼痛。b遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。c當(dāng)病人咳嗽時(shí)，用雙手按壓患者胸壁，以減輕疼痛。2.氣體交換受損與肺萎陷以及通氣/血流比值失調(diào)有關(guān)(1) 診斷依據(jù) 患者呼吸困難，口唇紫紺(2) 護(hù)理目標(biāo) 患者的呼吸頻率及氧飽和在正常范圍內(nèi)，面色紅潤(rùn)。(3) 護(hù)理措施a人工通氣 遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保持人工通氣管的濕化，封閉管內(nèi)插管的氣囊壓力一般維持在 20cmH2O氣囊應(yīng)保持在充氣狀態(tài)。、b 病情允許者取半坐臥位，有利于呼吸。3.清理呼吸道無(wú)效診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 觀察病情：(1)(2)(3)ac

5、 密切觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，觀察病人的生命體征，有無(wú)氣促、發(fā)紺和缺 氧等癥狀 與無(wú)力咳嗽，痰液粘稠有關(guān)。雙肺呼吸音粗，氧飽和度為80%觀察患者吸痰的性質(zhì)和量。通過(guò)吸痰使氧飽和度95%上，雙肺呼吸音呈清音。b促進(jìn)排痰：給予患者翻身拍背，有利于痰液的排除；痰液黏稠者可以遵 醫(yī)囑給予霧化吸入。C遵醫(yī)囑及時(shí)、充分補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)(1) 診斷依據(jù) 患者消瘦，禁食水。(2) 護(hù)理目標(biāo) 住院期間讓患者維持相對(duì)平橫的體重。(3) 護(hù)理措施 根據(jù)病情和身體需要遵醫(yī)囑輸入卡文、脂肪乳、瑞素等營(yíng)養(yǎng) 液。5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)(

6、1) 診斷依據(jù) 患者長(zhǎng)期臥床，局部皮膚長(zhǎng)期受壓。(2) 護(hù)理目標(biāo) 住院期間，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡，紅疹等。(3) 護(hù)理措施a每天用溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持皮膚的清潔、干燥，讓病人舒 適。b每天定時(shí)給患者翻身、拍背，勤按摩受壓部位，必要時(shí)可以用75%酒精的按摩。c病情允許時(shí)給病人睡氣墊床，必要時(shí)給患者臀部墊氣圈。6.組織灌注不足與失血失液過(guò)多有關(guān)。(1) 診斷依據(jù) 患者有一定的失血量，中心靜脈壓小于 5.(2) 護(hù)理目標(biāo) 使患者的中心靜脈壓維持在 5-12 cmH20之間，血壓正常。(3) 護(hù)理措施a遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液治療b勤監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓和血壓，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。7 潛在的并發(fā)癥：

7、感染、墜積性肺炎、肺不張。(1) 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染、墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生。(2) 護(hù)理措施a操作前后洗手，經(jīng)常更換并消毒呼吸機(jī)的管路及接觸呼吸機(jī)的設(shè)備，做 好口腔護(hù)理，吸痰和更換敷料時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。b遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。c有效清理呼吸道：協(xié)助患者翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑做霧化吸 入。d做好保暖措施，控制好病房的溫度和濕度，溫度維持在22-24攝氏度，濕度在50%-60%fe宜。e有傷口的患者遵醫(yī)囑給予烤燈烤傷口， 使傷口干燥，促進(jìn)傷口愈合并預(yù) 防感染。五護(hù)理評(píng)價(jià)1. 患者經(jīng)過(guò)人工通氣后，呼吸困難癥狀緩解，能維持穩(wěn)定的血氧飽和度在95%以上。一段時(shí)間后，患者能脫離

8、呼吸機(jī)，自主呼吸。2. 患者能有效咳嗽，排痰，維持呼吸道的暢通，不需要借助吸痰器。3. 患者組織灌注良好，中心靜脈壓維持在 5-12cmH0之間，血壓正常穩(wěn)定。4. 患者住院期間不發(fā)生感染，無(wú)壓瘡等其他并發(fā)癥。六.重要內(nèi)容評(píng)述1.血胸常見(jiàn)的病因自發(fā)性血胸：咳嗽腹壓增加負(fù)重疲勞運(yùn)動(dòng)突然變換體位，胸部或全身 性疾病，感染，一位妊娠等。創(chuàng)傷性血胸： 肺組織裂傷出血 因肺動(dòng)脈壓力較低(為主動(dòng)脈的1/61/4)出血量小 多可 自行停止； 胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)出血來(lái)自體循環(huán) 壓力較高 出 血量多 且不易自止 常需手術(shù)止血； 心臟或大血管出血(主動(dòng)脈 肺動(dòng) 靜脈 腔靜脈等)多為急性大出血 出現(xiàn)失 血性休克若不能及時(shí)搶救常可致死。2臨床上血胸的治療(1) 非進(jìn)行血胸，小量積血可自行吸收。積血量較多時(shí)行胸膜腔穿刺，抽