COPD治療新進(jìn)展

1、論預(yù)防談“三早”COPD早期防治要點(diǎn)北京大學(xué)第三醫(yī)院姚婉貞我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在40歲以上成年人中，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）總患病率高達(dá)8.2%。20世紀(jì)70年代，我國(guó)COPD的治療重點(diǎn)是慢性肺源性心臟??；20世紀(jì)80年代，收治的多位慢性呼吸衰竭患者；20世紀(jì)90年代，雖然我國(guó)COPD防治工作已經(jīng)移至急性加重期和穩(wěn)定期，但仍比較落后。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATM/ERS）的COPD指南以及全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）均指出，COPD是一種可防可治的疾病。因此，研究者對(duì)COPD的關(guān)注焦點(diǎn)逐漸意向如何早防、早治，盡可能通過(guò)早期干預(yù)延緩肺功能下降，改變COPD臨床進(jìn)程。C

2、OPD早期預(yù)防COPD的一級(jí)預(yù)防戒煙可以顯著延緩COPD患者肺功能下降速率，這已在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，因此，戒煙是COPD患者治療的基石。針對(duì)職業(yè)接觸、室內(nèi)外空氣污染等外源性因素，可以通過(guò)加強(qiáng)宣傳教育和自我約束、廠礦安全管理已經(jīng)政府干預(yù)控制盡量避免，這需要政府、企業(yè)和民眾共同參與和努力。COPD的二級(jí)預(yù)防早發(fā)現(xiàn)：勿忽視咳嗽咳嗽COPD典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣短，但由于個(gè)體差異，部分患者在咳嗽、咳痰癥狀發(fā)生時(shí)間可先于氣流受限多年，而部分患者在出現(xiàn)明顯氣流受限前并無(wú)慢性咳嗽咳痰病史，甚至部分患者無(wú)任何癥狀。對(duì)于北京市延慶地區(qū)農(nóng)民COPD流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀COPD患者占COPD患

3、者的42%,占整個(gè)調(diào)查人群的3.8%;COPD患者多為60歲以上老年人，常將COPD癥狀（如活動(dòng)后氣短）歸結(jié)為正常衰老，直至因急性發(fā)作或呼吸困難嚴(yán)重影響日常生活時(shí)才就診；超過(guò)90%的COPD患者正在或曾經(jīng)吸煙，且常忽視咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短等COPD早期癥狀，認(rèn)為這是吸煙者常見(jiàn)表現(xiàn)，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為吸煙可促進(jìn)排痰。因此，有必要在全民中加強(qiáng)COPD宣傳教育，告知吸煙者及早發(fā)現(xiàn)COPD早期信號(hào)，以便及早發(fā)現(xiàn)COPD早期信號(hào)，以便及時(shí)就醫(yī)。早診斷：重視肺功能檢查早診斷是早治療前提。我國(guó)COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，僅35.1%的COPD患者曾被“診斷”為“肺氣腫、支氣管炎或COPD”等，僅6.5%的C

4、OPD患者接受肺功能檢測(cè)。這表明，我國(guó)COPD存在嚴(yán)重診斷不足。由于肺功能檢查是診斷COPD金標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要在各級(jí)醫(yī)院（尤其是基層醫(yī)院）普及肺功能檢查。對(duì)于存在COPD危險(xiǎn)因素接觸史的成年人，也有必要通過(guò)普查、重點(diǎn)篩查和定期健康體檢及早進(jìn)行肺功能測(cè)定，以早期發(fā)現(xiàn)患者肺功能損害。早治療：延緩肺功能下降以往認(rèn)為，COPD治療藥物僅能緩解癥狀，不能延緩肺功能進(jìn)行性下降，因此若癥狀不嚴(yán)重，則不用采取積極治療。然而，近年來(lái)探索嚷托澳鏤對(duì)肺功能潛在長(zhǎng)期效研究（UPLIFT）、走向革新COPD健康研究（TORCH）、竣甲司坦對(duì)COPD急性發(fā)作作用研究（PEACE）等全球發(fā)規(guī)模多中心的研究均證實(shí)，藥物可以降

5、低COPD急性加重和住院率，改善患者生活質(zhì)量，并對(duì)延緩肺功能下降有一定的作用，若及早開(kāi)始治療，則可能治療作用更好。copdn級(jí)患者藥物治療進(jìn)展目前用于治療COPD的藥物屈指可數(shù)，僅有短效（32受體激動(dòng)劑（SABA）、LABA、短效M受體拮抗劑（SAMA）、長(zhǎng)期M受體拮抗劑（LAMA）、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）及抗氧化劑等集中，而如何選擇使用這些藥物則是一個(gè)重要問(wèn)題。氣流受限是COPD進(jìn)展的關(guān)鍵。TORCH研究及瑞典1項(xiàng)為期10年的隨訪研究結(jié)果均表明在所有COPD患者中，以GOLDII級(jí)患者的FEV,下降速率最快（每年約為60ml）,在患者處于GOLDII級(jí)時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)尤為重要。一項(xiàng)研究（U

6、PLIFT）對(duì)2739例GOLDII級(jí)患者進(jìn)行亞組分析，與安慰劑相比，曝托澳鏤顯著延緩中度COPD患者使用支氣管舒張劑后FEV,下降速率，改善其生活質(zhì)量，減少急性加重的發(fā)生，減少急性加重的發(fā)生，盡管FEV下降速率延緩尚未十分理想，能后通過(guò)影響患者肺功能，生活質(zhì)量等改變COPD自然病程。COPD熱點(diǎn)話題今年初，胸雜志發(fā)表了一篇題為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）全身表現(xiàn)的文章（見(jiàn)本報(bào)2011年1月27日A11版。研究者指出，越來(lái)越多證據(jù)顯示COPD不應(yīng)再被定義為局限于肺部疾病，COPD對(duì)健康狀況有著更為廣泛的影響；一秒鐘用力呼氣容積（FEV）不僅是COPD嚴(yán)重度分級(jí)的肺功能指標(biāo)，也是全因過(guò)早死亡的標(biāo)

7、記指標(biāo)之一。目前已提出將COPD視為“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征”一部分的概念。對(duì)于COPD,我國(guó)呼吸科醫(yī)生亦從疾病危險(xiǎn)因素、臨床表型、COPD合并肺動(dòng)脈高壓癥診斷與治療、（31受體阻滯劑與心肺雙重保護(hù)作用、COPD早防早治和藥物治療進(jìn)展提出了頗為見(jiàn)地的觀點(diǎn)。為此，我們特別邀請(qǐng)COPD領(lǐng)域的多位專(zhuān)家進(jìn)行介紹，詳見(jiàn)A8A11版。論病因異質(zhì)性談治療新思路COPD起因新認(rèn)識(shí)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所周玉民COPD表型與危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性COPD具有多種表型，不同危險(xiǎn)因素所致COPD表型可能不同，其臨床特征、發(fā)病機(jī)制、治療反應(yīng)及疾病預(yù)后均可能存在不同。吸煙是COPD主要危險(xiǎn)因素。但近年大

8、型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，月1/3的COPD患者從不吸煙，生物燃料、室外空氣污染、兒童時(shí)期呼吸道感染、遺傳易感性和（或）家族史、出生時(shí)低體重、哮喘和（或）氣道高反應(yīng)性、肺結(jié)核等于其相關(guān)。其中生物燃料和慢性哮喘與COPD的關(guān)系受到極大關(guān)注。哮喘與COPD異同點(diǎn)前瞻性研究顯示，哮喘和（或）氣道高反應(yīng)性（BHR）可導(dǎo)致肺功能下降加速，部分患者在隨訪多年后出現(xiàn)不完全可逆流受限；反復(fù)發(fā)作的哮喘患者發(fā)生COPD的概率增加812倍，且發(fā)病率因吸煙而增加。部分COPD患者亦存在嗜酸粒細(xì)胞增多的氣道炎癥、Th2類(lèi)細(xì)胞因子（IL-5）高水平表達(dá)、氣流受限的可逆性程度高、呼出氣一氧化氮水平升高以及對(duì)激素治療反性良好等特征

9、，與哮喘類(lèi)似。部分確定與哮喘相關(guān)的基因（如金屬蛋白酶），與COPD哮喘樣表型亦有關(guān)聯(lián)。但是哮喘與“經(jīng)典”的COPD氣道炎癥細(xì)胞及釋放介質(zhì)不同，氣道重塑也較“經(jīng)典”的COPD明顯。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）具有多種危險(xiǎn)因素，其可導(dǎo)致不同臨床特征、發(fā)病機(jī)制、治療反應(yīng)及預(yù)后。反復(fù)發(fā)作的哮喘患者合并COPD的概率增加8-12倍。最近有學(xué)者指出，COPD早期即存在血管壁增厚，其實(shí)質(zhì)為慢性系統(tǒng)性炎癥（CSIS）,對(duì)疾病的新認(rèn)識(shí)為他汀等藥物用于COPD早期防治提供了新思路。COPD或?yàn)槁韵到y(tǒng)性炎癥COPD屬于全身性疾病近期研究顯示COPD早期即存在血管壁的增厚、左心功能下降、小氣道纖維化和動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣

10、。上述改變不僅見(jiàn)于吸煙患者也見(jiàn)于不吸煙患者，因此這種改變不能單純用吸煙來(lái)解釋。最近有學(xué)者認(rèn)為，COPD實(shí)質(zhì)是一種CSIS,系統(tǒng)性炎癥或許可以解釋COPD肺外表現(xiàn)及常見(jiàn)合并疾?。ㄈ缧难芗膊?、肺癌、周?chē)趋兰」δ苷系K、營(yíng)養(yǎng)異常、骨質(zhì)疏松和周?chē)鷦?dòng)脈疾?。?。促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡的藥物提供治療新途徑最近有學(xué)者認(rèn)為炎癥細(xì)胞凋亡不足及凋亡后的清除異象，引發(fā)了炎癥加重及持續(xù)性肺損傷，應(yīng)用促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡的藥物可為COPD治療開(kāi)辟一條新途徑。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化抗氧化失衡、自主神經(jīng)功能失衡也在COPD發(fā)病中具重要作用。他汀治療COPD有效對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)為COPD早期防治提供了新思路，

11、有利于開(kāi)發(fā)新的抗炎藥物早期治療。目前研究顯示，他汀類(lèi)藥物可降低COPD患者死亡率，亦減少COPD患者急性加重和住院頻率。有機(jī)制可能是通過(guò)抗炎、抗氧化、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及抗金屬蛋白酶、抑制粘附分子表達(dá)等環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。（64108010）COPD臨床表型研究進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)屬北京同仁醫(yī)院孫水昌李然年齡和性別娜娜尼亞（Nanania）等人比較了老年患者（n65歲）與年輕患者疾病嚴(yán)重度及合并癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，老年患者與年輕患者一秒鐘用力呼吸容積（FEV）%無(wú)顯著差異，但CT顯示，老年患者其他滯留和肺氣腫百分比較高、6分鐘步行距離和靜息血氧飽和度呼吸困難癥狀較重、生活質(zhì)量較差、重度急性加重頻率較高。

12、老年COPD患者合并癥（冠心病、高血壓、骨質(zhì)疏松、外周血管?。╋L(fēng)險(xiǎn)較高。性別亦與COPD臨床表現(xiàn)相關(guān)。COPD基因研究顯示，無(wú)論COLD分級(jí)高低，女性患者癥狀較重、急性加重及合并癥（胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暫停）發(fā)生率較高。并且女性患者生活質(zhì)量較差，較易出現(xiàn)憂郁癥、焦慮且對(duì)煙草毒性作用敏感。邦（Bon）等的研究發(fā)現(xiàn)，在FSV相近時(shí)，男性患者氣腫改變較女性顯著。BODE指數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，BODE指數(shù)（包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐力）對(duì)COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于FEV。原因不明的體重下降是COPD患者死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)法國(guó)研究顯示，在4088例慢性支氣管

13、炎或肺腫患者中，23%的男性和30%的女性存在營(yíng)養(yǎng)不良（BMI<20）,且BMI與氣流受限程度顯著相關(guān)。呼吸困難為影響患者生活質(zhì)量的主要癥狀，一項(xiàng)日本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度與患者5年生存率顯著相關(guān)（P<0.001）。研究提示，COPD部分臨床特征可預(yù)測(cè)疾病急性加重，并且可能與患者病殘率和死亡率相關(guān)。伯格（Burgel）等在對(duì)322例患者8種臨床頻率、呼吸困難評(píng)分和合并癥等）分析的基礎(chǔ)上，將患者劃分為4種臨床表型。研究發(fā)現(xiàn)患者臨床特征在同一表型中具有一致性，但在同一類(lèi)慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議（GOLD）表獨(dú)立的COPD表型，而以FEV,為基礎(chǔ)的GOLD分級(jí)不能區(qū)分不同的臨床表型。臨床癥

14、狀慢性咳嗽和咯痰是COPD主要癥狀，與肺功能加速下降以及呼吸道感染危險(xiǎn)性增加相關(guān)。然而，具有這種慢性支氣管炎癥狀的COPD患者，其臨床與放射學(xué)表現(xiàn)有何特征，尚不明確。一項(xiàng)比較了有無(wú)慢性支氣管炎患者的臨床和影像資料的COPD基因研究發(fā)現(xiàn)，慢支組吸煙量較大、生活質(zhì)量（SGRQ評(píng)分）較差、呼吸困難評(píng)分和疾病綜合評(píng)分（BODE指數(shù)）均較高，加重次數(shù)較多。肺部CT顯示，慢支組肺氣腫程度低于對(duì)照組，但反映COPD嚴(yán)重度的指標(biāo)FEV無(wú)顯著差異。結(jié)果提示，通過(guò)評(píng)估COPD患者中的慢性支氣管炎癥狀可能檢出一個(gè)頻繁加重和入院且預(yù)后較差的高危組別。急性加重急性加重是COPD病程中重要事件。赫斯特（Hurst）等的最

15、新研究結(jié)果證實(shí)，“頻繁發(fā)作COPD”是一種獨(dú)特的疾病表型，并指出，詢(xún)問(wèn)患者既往急性加重頻率是預(yù)測(cè)以后COPD加重頻率最便捷和準(zhǔn)確方法之一。該研究意義在于，醫(yī)師可以早期干預(yù)中毒COPD患者中頻率加重型，而對(duì)非頻繁加重的重度COPD患者不一定采取以減少急性加重為目的的干預(yù)措施。目前尚不清楚影響COPD加重頻率的因素。漢（Han）等探討了肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)與急性加重次數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肺氣腫與加重頻率減少相關(guān)，而氣道壁厚度（WA%）可能與加重頻率增加相關(guān)。COPD合并肺動(dòng)脈高壓診治新認(rèn)識(shí)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔COPD合并“不成比例"PHCOPD合并“不成比例"PH是一個(gè)新概念。

16、其定義為平均肺動(dòng)脈壓3540mmHg,伴輕中度氣流受限，但合并顯著低氧血癥、低二氧化碳血癥和一氧化碳彌散量（DLco）降低。由于氣流受限并不嚴(yán)重，故其發(fā)生重癥PH的原因不一定為COPD進(jìn)展所致，其嚴(yán)重低氧血癥原因?yàn)?，通氣灌注失衡或存在右向左分流肺?dòng)脈高壓（PH）是COPD的重要合并癥。PH新分類(lèi)中，COPD合并PH歸于第3組，即肺部疾病或低氧所致PH。COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣流受限時(shí)可發(fā)生PH（平均肺動(dòng)脈壓35mmHg）。肺泡性低氧是PH產(chǎn)生的主要原因，平均肺動(dòng)脈壓與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。診斷COPD合并PH診斷較困難，臨床醫(yī)師常為原發(fā)疾病困惑。識(shí)別“不成比例"PH策略為，當(dāng)患者出

17、現(xiàn)不能解釋的呼吸困難或右心功能衰竭時(shí)可檢測(cè)：1、DLCO和靜態(tài)肺功能；2、高分辨CT肺動(dòng)脈造影；3、夜間睡眠呼吸檢測(cè)；4、超聲心動(dòng)圖。若為發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病，則考慮右心導(dǎo)管檢查。肺功能指標(biāo)預(yù)測(cè)平均肺動(dòng)壓肺功能對(duì)于預(yù)測(cè)COPD患者平均肺動(dòng)脈壓并無(wú)多大價(jià)值。若患者平均肺動(dòng)脈壓較高，而肺功能未出現(xiàn)明顯損傷，PaO2顯著降低，且具有低二氧化碳血癥傾向，則提示合并“不成比例"PH。多普勒超聲心動(dòng)圖該法是目前診斷PH的最佳無(wú)創(chuàng)方法，與右心管檢查結(jié)果強(qiáng)相關(guān)，但其對(duì)COPD患者的三尖瓣反流信號(hào)檢出率（24%77%）較低，多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)得的肺動(dòng)脈收縮壓與右心導(dǎo)管相差28mmHg磁共振成像磁共振成像（MR

18、I）可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室重量的最佳方法。（MRI）可以測(cè)量右室壁厚度和左室后壁厚度，右心室肥厚指數(shù)與平均肺動(dòng)脈壓具有較好相關(guān)性，但MRI在診斷COPD相關(guān)PH中的作用尚需進(jìn)一步研究。右心導(dǎo)管檢查該法是評(píng)價(jià)右心功能和測(cè)量肺動(dòng)脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠精準(zhǔn)測(cè)量右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力。若需要應(yīng)用特異性PH的治療藥物，則所有COPD合并PH的患者均應(yīng)接受右心導(dǎo)管檢查。其缺點(diǎn)為有創(chuàng)傷性，并需要相關(guān)設(shè)備。肺動(dòng)脈高壓（PH）是COPD的重要合并癥。PH新分類(lèi)中，COPD合并PD歸于第3組，即肺部疾病或低氧所致PH。COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣流受限時(shí)可發(fā)生PH（平均肺動(dòng)脈壓35mmHg）。肺泡性低氧是PH

19、產(chǎn)生的主要原因，平均肺動(dòng)脈壓與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。表肺動(dòng)脈高壓臨床分類(lèi)動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）特發(fā)性PH、可遺傳性PH、藥物和毒物所致PH和相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（APAH）左心疾病所致的PH收縮功能不全、舒張功能不全和瓣膜疾病肺部疾病和（或）低氧所致的肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、其他伴有限制性或阻塞性或混合性通氣障礙的肺部疾病、睡眠呼吸暫停、肺泡通氣不足、慢性高原缺氧和發(fā)育異常慢性學(xué)栓栓塞性ph原因不明和（或）多種機(jī)制所致的PH血液系統(tǒng)疾病（如脾切除術(shù)）系統(tǒng)性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)?。┐x性疾?。ㄈ缣窃瓋?chǔ)積癥）其他（如腫瘤樣阻塞）治療治療首先需優(yōu)化COPD常規(guī)治療，應(yīng)選用最佳的支氣管舒

20、張劑聯(lián)合治療。2009年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和歐洲心月病學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合頒布的PH指南指出，COPD合并PH目前暫無(wú)特異性治療方法，長(zhǎng)期氧療能部分延緩COPD患者PH的進(jìn)展，但氧療幾乎不能使肺動(dòng)脈壓降至正常，且肺血管結(jié)構(gòu)異常無(wú)法逆轉(zhuǎn)。指南不建議使用傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑，如鈣離子拮抗劑，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素II拮抗劑。新型血管擴(kuò)張劑（前列環(huán)素、磷酸二酯酶5抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑）目前少量研究結(jié)果令人失望。長(zhǎng)期氧療該治療方法可改善肺泡低氧誘導(dǎo)的PH。長(zhǎng)期氧療（15h/d）可使患者平均肺動(dòng)脈壓保持穩(wěn)定，并減緩PH進(jìn)展。鈣離子拮抗劑該藥在短期能夠降低肺動(dòng)脈壓貨肺血管阻力，然而亦可導(dǎo)致體循環(huán)血壓

21、下降、通氣/血流比值失調(diào)加重、氧合惡化，肺血流動(dòng)力學(xué)和臨床情況無(wú)改變甚至惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利聯(lián)合氧療對(duì)COPD患者休息時(shí)的肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力雖有降低，但并無(wú)明顯的臨床意義。前列環(huán)素該藥對(duì)COPD相關(guān)PH并無(wú)益處，開(kāi)始階段肺血管阻力明顯降低，但快速出現(xiàn)耐受現(xiàn)象，同時(shí)伴有PaO2明顯降低。磷酸二酯酶5抑制劑西地那非可降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病和獲得性免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)的PH及慢性血栓栓塞性PH患者的肺血管阻力，但西地那非不能改善COPD患者的肺血管阻力，每博心輸出量、氧合及最大運(yùn)動(dòng)耐力等。內(nèi)皮素受體拮抗劑此類(lèi)藥物可有效。安全治療特發(fā)性肺

22、動(dòng)脈高壓、硬皮病和HIV相關(guān)PH及慢性血栓栓塞性PH。但不能改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能、肺動(dòng)脈壓和最大氧攝入，相反還可導(dǎo)致PaO2下降和生活質(zhì)量惡化。B1受體阻滯劑與心肺雙重保護(hù)作用探討北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科梁瀛賀蓿B1受體阻滯劑與肺功能目前多數(shù)臨床醫(yī)師考慮B受體阻滯劑可能誘發(fā)氣道痙而加重COPD病情，導(dǎo)致（31受體阻滯劑應(yīng)用受到一定限制。近年，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多臨床研究證實(shí)，COPD合并高血壓、冠心病及心衰的轉(zhuǎn)折對(duì)選擇性（31受體阻滯劑有良好的不顯著降低患者肺功能。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)選擇B1受體阻滯劑對(duì)COPD合并心血管疾病患者1秒鐘用力呼氣肺容積（FEV）的影響，我院呼吸科曾對(duì)8項(xiàng)關(guān)于CO

23、PD合并心血管疾病患者應(yīng)用選擇性（31受體阻滯劑治療的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)（3受體阻滯劑治療后患者的FEV占預(yù)計(jì)值百分比較用藥錢(qián)物顯著差異。結(jié)果提示，在COPD患者中使用選擇性（31受體阻滯劑不會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生影響。與我們的研究結(jié)果相仿，薩爾皮特（Salpeter）等的一項(xiàng)薈萃分析亦顯示，COPD患者接受心臟選擇（31受體阻滯劑出現(xiàn)肺功能下降及誘發(fā)COPD急性加重，而且，該研究對(duì)于嚴(yán)重慢性氣流受限患者，B1受體阻滯劑亦未顯著影響FEV及增加呼吸道癥狀。值得注意的是，上述研究受試者多為輕中度且病情穩(wěn)定COPD患者*平均FEV占預(yù)計(jì)值百分比在50%以上），在重度或COPD急性加重患者中，應(yīng)用

24、B1受體阻滯劑能否得到相似結(jié)果及其安全性仍須進(jìn)一步評(píng)估。大量研究顯示，COPD發(fā)病機(jī)制有全身炎癥反應(yīng)參與，而這種全身炎癥亦可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，成為心血管疾病的危險(xiǎn)因素。另外，吸煙作為COPD的一個(gè)主要病因，同樣也是冠心病危險(xiǎn)因素之一，因此，COPD與血心管疾病的共病率較高。鏈接數(shù)說(shuō)COPD與部分心血管疾病相關(guān)性約1/3的COPD患者死于心血管疾病。23%38%的慢性心力衰竭（主要為左心衰或全心衰竭）患者合并COPD,并且該比例在近10年呈上升趨勢(shì)。COPD患者慢性心力衰竭發(fā)病率為相同年齡無(wú)COPD組的3.8倍。COPD合并心衰患者死亡率為不伴有心衰患者的2倍。COPD合并冠心病比例為10%

25、20%。B1受體阻滯劑與COPD轉(zhuǎn)歸大量臨床研究證實(shí)，B1受體阻滯劑顯著增加冠心病、心力衰竭患者獲益。而最近一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用（31受體阻滯劑（包括選擇性及非選擇性）可改善COPD患者生存率及減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，且上述患者并未合并心血管疾病；反之，若因診斷COPD而停用B1受體阻滯劑，則可能增加患者死亡率（盡管差異不顯著）。這提示B1受體阻滯劑可能增加COPD患者獲益，而這個(gè)作用獨(dú)立于心血管保護(hù)作用之外。（31受體阻滯劑能否真正成為一個(gè)“心肺雙重保護(hù)作用”的藥物，有待于更多、更廣泛的臨床前瞻性研究證實(shí)。對(duì)于COPD合并心血管疾病須接受（31受體阻滯劑治療的患者。臨床醫(yī)師在用藥前應(yīng)

26、評(píng)價(jià)肺功能，在用藥過(guò)程中應(yīng)定期復(fù)查，若不能除外合并支氣管哮喘，則不推薦應(yīng)用B1受體阻滯劑。同時(shí)。應(yīng)盡可能使用臨床證據(jù)充分的B1受體阻滯劑（如卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾）、治療起始劑量小，藥物加量緩，并根據(jù)患者耐受性調(diào)整。盡管目前接受選擇性B1受體阻滯劑治療的COPD患者安全性評(píng)價(jià)主要來(lái)源于較小樣本的臨床研究，且隨訪時(shí)間短，一些重要的問(wèn)題尚待解決，但是，基于B1受體阻滯劑在高危心血管疾病中的治療優(yōu)勢(shì)及作用，應(yīng)在COPD合并嚴(yán)重心血管疾病的患者中使用（31受體阻滯齊限慢性阻塞性肺疾病治療新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔1.支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑為治療COPD主要藥物，可減輕過(guò)度充氣、減少急性加

27、重和改善生活質(zhì)量。近年臨床研究顯示，持續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如長(zhǎng)效抗膽堿能藥物和長(zhǎng)效（32受體激動(dòng)劑），伴或不伴有吸入性糖皮質(zhì)激素不僅改善COPD患者臨床癥狀和提高生活質(zhì)量，而且延緩COPD與年齡相關(guān)的肺功能降低，降低死亡率。目前指南提示，COPD早期僅推薦短效支氣管擴(kuò)張劑用于癥狀緩解，并不推薦應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，直到肺功能一秒鐘用力呼吸容積（FEV1）W80%時(shí)，才推薦長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。然而，新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，應(yīng)在疾病早期持續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，不僅可緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，而且有希望改變COPD疾病自然進(jìn)程。當(dāng)單獨(dú)使用一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑不能很好控制臨床癥狀時(shí)，可聯(lián)合用藥。聯(lián)合應(yīng)用吸入長(zhǎng)效抗膽堿能藥物和長(zhǎng)效（35受體激動(dòng)劑（LABA）可較快舒張支氣管平滑肌和緩解癥狀，提高肺功能。新一代超長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（芮達(dá)特羅）對(duì)COPD療效顯著，每日只須吸入1次，已被列入2010年GOLD更新版穩(wěn)定期治療。2.三聯(lián)療法研究表明，COPD患者應(yīng)用“三聯(lián)療法”，即吸入長(zhǎng)效（3受體激動(dòng)劑+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）+吸入嚷托