高壓氧在創(chuàng)傷外科中的應用DH

1、主要內(nèi)容,車禍,2008年雪災,高處墜落,意外事故,7-23,一 創(chuàng)傷概述,1. 創(chuàng)傷的定義,廣義,由于機械、物理、化學或 生物因素等對機體造成的損害,由于機械因素（或外來暴力） 造成的機體損害,2. 創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn),疼痛、腫脹、壓痛,畸形 功能障礙,骨折脫位,局部,全身,局部,組織變質(zhì) 滲出 增生,全身,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應導致,交感神經(jīng)興奮 腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加,急性炎癥反應,3. 創(chuàng)傷的病理變化,恢復至正常,14天,58天后,二 創(chuàng)傷外科的特點,1.起病急 2.病情危重 3.傷情復雜 4.需及時救治,三 創(chuàng)傷的高壓氧治療 適應證、禁忌證把握原則,絕對禁忌證,相對禁忌證,詳細評估，對

2、相關的疾病進行處理，仍可行高壓氧治療,避免高壓氧治療,按病情、病人依從性、 科室綜合實力等綜合考慮,適應證,1. 急癥適應證,心肺復蘇后急性腦功能障礙 創(chuàng)傷后氣性壞疽及破傷風等厭氧菌感染 擠壓綜合征和骨筋膜間室綜合征 再植（或移植）后血液循環(huán)障礙 急性氣栓癥等,創(chuàng)傷導致顱腦外傷、腦出血、顱內(nèi)感染 植物狀態(tài) 繼發(fā)的缺血性腦血管疾病 脊髓和周圍神經(jīng)損傷 周圍血管損傷 軟組織缺損修復術后 骨折延遲愈合或不愈合,2. 其它適應證,四 創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,提高血氧分壓及血氧含量，提高組織 氧貯備，提高組織內(nèi)毛細血管氧的彌散能力； 增加椎-基底動脈及缺血區(qū)的血流量； 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，顯著降低 缺

3、血半暗區(qū)腦組織水腫； 減輕血腦屏障損傷,1. 常見機理表述,降低血液粘稠度，刺激毛細血管新生， 促進側支循環(huán)建立，改善缺血組織的微循環(huán)； 有助于清除氧自由基 ； 抑制厭氧菌生長； 促進骨折愈合,創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,恢復缺血半暗區(qū)的功能，腦缺血半暗 區(qū)氧供的迅速有效的改善，可為因缺血而處 于瀕危狀態(tài)的組織提供能量，防止瀕危組織 能量的耗竭； 降低神經(jīng)組織缺血損傷后的興奮性毒 性水平（對缺血核心區(qū)谷氨酸鹽和乳酸鹽的 微量分析研究表明,抑制神經(jīng)元凋亡； 增強感覺運動神經(jīng)元功能； 影響線粒體的功能； 調(diào)高堿性成纖維生長因子及其mRNA表 達水平； 增強神經(jīng)生長相關蛋白的表達,創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,2

4、. 高壓氧治療創(chuàng)傷機理新進展 （主要集中在脊髓損傷和顱腦損傷,早期能調(diào)高ADMA水平，并產(chǎn)生內(nèi)源性 的NOS抑制劑，從而導致血管收縮，是其早期 能對神經(jīng)元產(chǎn)生保護作用的原因； 增加脊髓組織的Mn-SOD，過氧化氫酶 及 Bcl-2，來保護缺血再灌注的脊髓或腦組織,創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,影響CD18表面的極化，從而降低中性 白細胞的黏附，限制PMNs和EC的相互作用， 來發(fā)揮對神經(jīng)元的保護作用； 調(diào)整iNOS及TNF-、VEGF、GDNF、 ET等因子的表達水平,創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,高壓氧對NO通路的影響； 高壓氧對神經(jīng)系統(tǒng)凋亡、增殖的影響； 高壓氧對內(nèi)、外源性干細胞增殖、遷 移、分化的影響,

5、創(chuàng)傷的高壓氧治療機理,3.高壓氧治療機理研究總結,靶標較少； 靶標選擇過于集中在相關機制的上游； 后續(xù)研究缺乏,4. 存在的問題,五 高壓氧治療時機和方案,無絕對禁忌證，應盡早，治療方案因病而異,六 高壓氧治療注意事項,1. 三看（看會診單及治療單、看病歷、看 病人）； 2. 把握治療適應證及禁忌證； 3. 預防不必要的醫(yī)患糾紛； 4. 掌握治療時機； 5. 確定合理治療方案,6. 注意換藥敷料及藥品，預防火災； 7. 保持呼吸道通暢，必要時氣動呼吸機支持早期介入； 8. 根據(jù)患者情況進行個性化治療； 9.注意固定制動（如脊髓損傷早期）； 10.注意各種管道護理； 11.急危重癥原則上采用空氣

6、加壓艙,高壓氧治療注意事項,七 相關合并癥及幾種創(chuàng)傷的處理,1）肢體開放性創(chuàng)傷的出血 2）內(nèi)出血 3）血胸 4）心包積血,1、三急 顱腦損傷的特點是情況急、病情重、 變化快，要急于爭分奪秒地搶救； 顱腦損傷除發(fā)生原發(fā)性損傷外，在受 損組織周圍可出現(xiàn)缺血、出血、水腫等變化， 甚至加重累及全腦、全身，要急于快速治療； 傳統(tǒng)觀點認為顱腦損傷的許多治療措 施僅在1年內(nèi)有效，而HBO可作用于整個救 治、康復過程,顱腦損傷治療所需的三急,盡管顱腦損傷的HBO治療適應證、禁忌證非常明確，但在臨床工作中并不容易準確把握，特別是存在以下合并癥的情況,1、合并氣顱 2、合并腦脊液漏 3、合并外傷性癲癇 4、合并出

7、血,1、合并氣顱 外傷后氣顱又叫顱內(nèi)積氣，是指氣體進 入顱內(nèi)造成顱內(nèi)壓力升高、腦脊液循環(huán)受阻、 感染等引起的疾病。發(fā)生率約占顱腦損傷的 9.7，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突 氣房而致，常與腦脊液漏并存。 氣顱多見原因； 氣顱的危害及表現(xiàn)； 合并氣顱患者HBO治療注意事項,顱內(nèi)積氣多見原因： 顱腦損傷顱骨骨折開放傷、顱底 骨折、顱腦外科手術過程、術后過度脫 水使氣體直接進入、顱內(nèi)產(chǎn)氣菌感染、 腰穿或腦室外引流等。 在HBO治療過程中，氣體可經(jīng)顱底 骨折處進入顱內(nèi)， 如顱底硬腦膜破裂縫 尚未愈合牢固，HBO治療時致顱底硬腦膜 破裂處與顱腔再通,大量氣體進入顱內(nèi)， 出現(xiàn)急性氣顱,氣顱直接造成顱內(nèi)

8、壓力迅速升高、腦 脊液循環(huán)阻斷，從而形成腦疝，嚴重時可 危及生命。另外氣體有可能通過開放的血 管末端進入血循環(huán)造成氣栓癥，形成系列 并發(fā)癥。 當患者有上述病史時，一旦突然出現(xiàn) 生命體征變化、意識障礙、瞳孔變化、血 氧飽和度下降、頭痛、惡心、嘔吐、心慌、氣促、肢體循環(huán)障礙時，均要考慮該癥,氣顱的危害及表現(xiàn),合并氣顱患者HBO治療注意事項： 對近期有開放性顱腦損傷、顱底骨折,尤其 有腦脊液漏的患者，選擇HBO治療的時機不宜過 早，一般顱前窩、顱后窩骨折傷后10天、顱中窩 骨折傷后14天大部分愈合，HBO治療的時機可以 參考該時間； 初期HBO治療壓力不宜過高，加壓速度不 宜過快； HBO治療過程中

9、，應注意觀察病情，如突 然出現(xiàn)生命體征變化、意識障礙、瞳孔變化、頭 痛、惡心、嘔吐等，應考慮有無合并氣顱,課間休息,2、合并腦脊液漏 腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2%9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時空氣亦能逆行逸入造成氣顱,腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩骨 折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏。其原 因，可能因顱底骨質(zhì)較薄、硬腦膜貼附緊 密；前窩有篩板、篩竇、額竇及碟竇與鼻 腔相通；顱中窩有巖骨內(nèi)含中耳骨室，外 接耳道內(nèi)通耳咽管；顱底

10、又鄰近腦池，故 而較易引起腦脊液漏。與此相反，在兒童 由于顱骨較軟、富于彈性，且鼻副竇尚未 發(fā)育完全，因此，兒童的外傷性腦脊液鼻 漏發(fā)生率不足1,腦脊液漏發(fā)生的時間差異較大，多數(shù)于傷 后立即出現(xiàn)或于數(shù)日內(nèi)發(fā)生，系屬急性期腦脊 液漏；但也有少數(shù)病人遲至數(shù)月甚至數(shù)年之后 出現(xiàn)，稱為延遲性腦脊液漏。前者大多數(shù)在 1 周左右自行封閉愈合；后者一旦出現(xiàn)則常遷延 不愈，時停時漏，往往導致顱內(nèi)繼發(fā)感染、反 復發(fā)作性腦膜炎。延遲性腦脊液漏發(fā)生的原因， 可能與顱腦損傷后創(chuàng)口局部出血、腦組織水腫， 暫時將硬腦膜破孔封堵有關。待血凝塊溶解、 吸收，腦水腫消退之后，又可因某些突然升高 顱壓的因素，如用力、咳嗽、噴嚏等

11、而使薄弱 的裂口發(fā)生漏液,因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)34周以上不愈者，方考慮手術治療,合并腦脊液漏患者HBO治療應注意： 如無特殊適應證應禁忌行HBO治療，因 HBO治療加壓時鼻腔、外耳道壓力增高，使鼻、 耳內(nèi)已有污染的腦脊液反流回來造成顱內(nèi)感染； 必須做HBO者，治療壓力要低，加壓要 慢； HBO治療過程中，一旦鼻漏、耳漏停止， 應立即減壓； 注意體位,3、 合并外傷性癲癇 外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時間，早者傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在傷后多年出現(xiàn)。HBO 治療外傷性癲癇，療效確切,HBO治療外傷性癲癇的

12、機制 外傷破壞了腦內(nèi)某些“抑制系統(tǒng)”如尾 狀核、上行性抑制狀結構等，造成抑制喪失， 使正常受到抑制的腦區(qū)域的神經(jīng)元過度放電， HBO可促進腦細胞的再生和受損腦細胞的功 能恢復，使抑制得以恢復，防止神經(jīng)元過度 放電； 外傷所引起的腦組織病損區(qū)域較腦的 其它部分更易于過度興奮，產(chǎn)生局限性神經(jīng) 元過度放電傾向，HBO可促進腦組織的修復， 有利于病灶區(qū)域腦細胞生理功能的恢復，防 止神經(jīng)元過度放電,外傷性癲癇的病灶中，各種病變通常 造成病灶中間部分的神經(jīng)元壞死和缺損及周 圍部分的神經(jīng)元結構紊亂和血供障礙，使受 損神經(jīng)元的樹枝突和棘狀突明顯減少，輸入 突觸丟失，自發(fā)活動增強。HBO由于可促進 受損腦細胞的

13、功能恢復和腦組織側枝循環(huán)的 形成，改善供血情況，使受損神經(jīng)元的樹狀 棘突得以部分恢復，從而防止或減輕了因輸 入突觸丟失所致的自發(fā)活動增強,外傷性癲癇病灶處血腦屏障的破壞使 局部神經(jīng)元容易受到血液內(nèi)興奮物質(zhì)的影響， 而HBO使已受損的血腦屏障結構得以修復， 增強了血腦屏障穩(wěn)定性，防止血液內(nèi)興奮性 物質(zhì)對神經(jīng)元的影響； 外傷性癲癇的主要原因是腦組織的缺 血、缺氧性損害，HBO能糾正這種狀態(tài)，因 此HBO治療外傷性癲癇是非常有效的,2）合并外傷性癲癇患者HBO治療應注意： HBO治療外傷性癲癇療效確切，但并不是一進氧艙就可以控制癲癇。 在有效的抗癲癇基礎上行HBO治療，盡量避免艙內(nèi)發(fā)生癲癇； 可疑癲

14、癇發(fā)作，急需HBO治療者，備好抗癲癇藥，專人陪艙,已有癲癇又未控制、急需HBO治療者，專人陪艙，進艙前臨時使用快速起效的抗癲癇藥物，出艙后盡早調(diào)出常規(guī)抗癲癇用藥方案； 對以上情況，艙內(nèi)備好壓舌板、 抗癲癇藥等物品,一旦艙內(nèi)癲癇發(fā)作，不可急忙減壓，應在發(fā)作過后緩慢均勻減壓，有醫(yī)務人員 陪艙者，可艙內(nèi)予以相應治療，無陪艙人員，視病情決定是否由醫(yī)務人員經(jīng)過渡艙 進入治療艙對患者實施救治，待緩解后再 減壓出艙； 如用氧氣加壓艙或無過渡艙的空氣 加壓艙治療外傷性癲癇患者，應更嚴格選 擇病例,4、合并出血 凡有新鮮表皮傷口（含外傷、手術）的患者進行HBO治療時，要警惕發(fā)生傷口出血。因為隨著加壓、減壓、吸入

15、氣體分壓的改變，血管將發(fā)生舒縮反應使已凝血的傷口重新出血。也有人提出重度顱腦損傷或顱腦手術后的病人在HBO治療時有可能發(fā)生顱內(nèi)出血，應注意觀察,此類患者HBO治療應注意： （1）進艙治療前一定要確實止血； （2）加、減壓應緩慢均勻，壓力不宜過高； （3）一旦在艙內(nèi)發(fā)生傷口出血，可壓迫止血， 出艙后進一步處理。 （4）在艙內(nèi)治療期間，特別是在加壓和減壓 時，應密切觀察病人的瞳孔、意識、肢體運動和 感覺等癥狀和體征的變化，一旦在病情突然加重， 應考慮顱內(nèi)出血，通知相關科室，共同做好急救 準備,HBO綜合救治顱腦損傷的合理化程序要點 （1）注意各種管道的處理； （2）合理飲食； （3）入艙前予以抗氧

16、化劑、自由基清除劑、 血管擴張劑； HBO治療可使心率減慢，心肌收縮力降低，血管收縮，外周阻力增加，心輸出量減少，并可 導致冠狀動脈血流量減少，硝酸酯類藥物進入體 內(nèi)釋放一氧化氮直接擴張血管，可預防HBO對心臟及眼等的毒副作用，在HBO治療前常規(guī)予以消心痛等口服或含服,4）HBO治療過程中合理使用抗菌素 HBO可增加一些抗菌素藥效，對厭氧菌感 染性疾病療效較好，對某些需氧菌可能有效， 對支原體、衣原體、真菌所致的疾病療效尚未 確定，對病毒感染的療效有爭議。 （5）減壓或出艙時使用脫水劑 HBO可使腦血管反應性收縮，腦血流量下 降，降低顱內(nèi)壓，但減壓時或治療后血管擴張 易出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”現(xiàn)象，因此在出艙時或出 艙后即給予甘露醇以減輕顱內(nèi)壓“反跳”引起的 副作用,6）出艙后盡早做康復治療。 HBO可改善顱腦損傷部位的微循環(huán)和血流 灌注，還能促進成纖維細胞轉(zhuǎn)化，使毛細血管 迅速再生，建立側支循環(huán)，解除血管痙攣，改 善肌肉組織供血供氧，減少乳酸產(chǎn)生，在HBO 治療結束后立即進行床旁理療、功能鍛煉，可 提高療效，達到HBO與理療相結合的協(xié)同效應,自發(fā)性氣胸,不需特殊治療,張力性氣胸,迅速排除空氣，挽救生命,手術治療,復發(fā)性氣