腹痛的診斷與鑒別診斷

1、腹痛的診斷與鑒別診斷,腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，是一種主觀感覺，同時(shí)受病理和心理兩方面的制約。與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀，腹痛被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。因此，只有充分認(rèn)識(shí)腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案,一、腹痛的機(jī)制,腹痛是一種主觀感覺，可由機(jī)械性（牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-纖維和C纖維傳導(dǎo)。 A-纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)，存在于肌肉和皮膚。（軀體性疼痛） C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖動(dòng)，存在于肌肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。（內(nèi)臟性腹痛,腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn),交感神經(jīng)傳導(dǎo)的

2、內(nèi)臟痛覺沖動(dòng)經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū) 內(nèi)臟牽涉痛,內(nèi)臟痛-內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維 軀體痛-壁層腹膜+脊神經(jīng) 牽涉痛-內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng),三類腹痛的特點(diǎn),內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線；（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。（3）常伴有惡心、嘔吐、汗出等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。 軀體痛：是由來自腹膜壁及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：（1）定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強(qiáng)直；（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而

3、加重。 牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，其特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓、肌緊張及感覺過敏,常見患病臟器牽涉痛部位,患病臟器 牽涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛間 肝、膽 右肩部 消化性潰瘍穿孔 肩頂部 輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè) 闌尾炎 上腹部或臍周 子宮與直腸疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,腹部分區(qū),一、四區(qū)分法：通過臍部劃一條水平線與一條垂線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部。 （1）右上腹部：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝區(qū)、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜、部分橫結(jié)腸。 （2）

4、右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右側(cè)輸尿管、脹大膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 （3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小腸、胰腺、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾區(qū)、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 （4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大子宮、男性左側(cè)精索。 四分法簡(jiǎn)單易行，但是較粗略，定位難于準(zhǔn)確,二：九分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，右側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部的腹上區(qū)、左右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)、左右腰區(qū)，下腹部的腹下區(qū)、左右髂區(qū)。 （1）右

5、上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。 （2）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。 (3)右下腹部（右髂部）盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 (4)上腹部：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 (5)中腹部：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃及橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 (6)下腹部（恥骨上部）：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。 (7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。 （8）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。 （9）左下腹部（左髂

6、部）：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸尿管、男性左精索。 九分法較細(xì)，定位準(zhǔn)確，但是各區(qū)較小，包含臟器常超過一個(gè)區(qū)，個(gè)體體型區(qū)別，臟器位置可有區(qū)別,腹痛分類,根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，分為： 急性腹痛 慢性腹痛 根據(jù)治療方法不同，分為： 內(nèi)科性腹痛 外科性腹痛，又稱急腹癥,腹痛分類,按發(fā)?。杭毙? 發(fā)病急，病情重，變化快 慢性：起病慢，病程長(zhǎng)，間歇性 按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛） 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā) 熱） 按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎 功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征,二、腹痛

7、的臨床,腹部病變 腹外病變,腹部病變 炎癥性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性,腹外病變 胸部疾病 代謝性疾病 中毒性疾病 神經(jīng)性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病 功能性疾病 其他,臨床診斷分析思路,急慢性腹痛,病史采集,體格檢查,輔助檢查,初步臨床診斷,一、詢問病史,腹痛病史采集的重點(diǎn),年齡 誘因 部位 發(fā)生緩急 性質(zhì) 程度,1、既往史,胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史 膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史 內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問）。 宮外孕破裂有育齡婦女停經(jīng)史 鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史（職業(yè)）。 酗酒及飲食不潔史要考慮急性胰腺炎和急性胃腸炎,2、年齡和性別,年齡：

8、幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ姡缒c套疊、腸蛔蟲癥、先天畸形；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎、胰腺炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。 性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主,3.腹痛部位,最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。 固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值,3.腹痛部位,4.腹痛性質(zhì)及程度,三種絞

9、痛鑒別,5.腹痛誘發(fā)和緩解因素,6.發(fā)作時(shí)間,7.伴隨癥狀,8.與體位的關(guān)系,腹痛部位演變,急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者 -實(shí)質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 -急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔 牽涉痛（放射痛） -膽囊炎（右肩/右肩胛下痛） -輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會(huì)陰部痛） -右下肺炎（右上腹痛,腹痛發(fā)生緩急,開始輕，后加重 多為炎癥性病變 突然發(fā)生，迅速惡化 實(shí)質(zhì)性臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 腸管絞窄、扭轉(zhuǎn),腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性鈍痛或銳性痛 -炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等 陣發(fā)性腹痛 -空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石 絞痛和隱痛 -多表示炎癥和梗

10、阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等,腹痛的程度,可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)體差異，缺乏客觀的指標(biāo) 輕-炎癥性病變刺激 重-梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣 如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛,腹痛合并癥狀,消化道癥狀 惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀 排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重 伴隨癥狀 黃疸-膽道系統(tǒng)疾病 發(fā)熱-合并有感染存在 貧血-可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥 血尿或尿路刺激征-泌尿系統(tǒng)急癥,月經(jīng)史 有無不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、停經(jīng)史 停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血-異位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值,二、體格檢查

11、,視診,聽診,叩診,觸診,一般情況,精神狀態(tài) 體位、反應(yīng)能力、瞳孔 生命體征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血） 特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等,腹部檢查急腹癥體檢的重點(diǎn),視診,1.有無切口疤痕、腹型 2. 有無胃腸型 3. 腹式呼吸 4. 雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝 5. 臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點(diǎn),觸診- 腹部檢查最重要方法,腹膜刺激征-重點(diǎn)檢查 腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度,叩 診,叩診重點(diǎn) 肝濁音界消失-消化道穿孔致膈下游離氣體 移動(dòng)性濁音陽性腹腔積液 叩痛-炎癥或病變所在 上腹振水音-幽門梗阻,聽診判斷胃腸道蠕動(dòng)功能,聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào) 腸鳴音減弱消

12、失腸麻痹 腸鳴音活躍亢進(jìn)-機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音弱-低鉀血癥,壓痛最顯著部位-病變所在,急性膽囊炎,急性闌尾炎,消化性潰瘍穿孔,直腸指診-被遺忘的角落,75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診 觀察內(nèi)容：肛門是否松弛、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無染血 盆腔位闌尾炎-右側(cè)盆腔觸痛 盆腔膿腫-直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動(dòng),三、輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 -X線檢查 -B超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -動(dòng)脈造影 -內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲 腹腔鏡探查,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù) -提示有無炎癥、中毒 紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察 -判斷有無腹腔內(nèi)出血

13、尿檢有紅細(xì)胞 -提示泌尿系損傷或結(jié)石 血淀粉酶、HCG測(cè)定、尿膽紅素 腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng),彩超檢查,肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法 對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價(jià)值 可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì) 探測(cè)腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺 與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍,急性化膿性闌尾炎,慢性胰腺炎胰腺回聲增強(qiáng)(提示纖維鈣化伴結(jié)石可能,膽囊結(jié)石,心電圖,心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),X線檢查,觀察內(nèi)容： 肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng) 膈下游離氣體 小腸積氣、液氣平面 結(jié)腸內(nèi)氣體 陽性結(jié)石

14、,幾種有意義的X線表現(xiàn),膈下游離氣體,幽門梗阻,腸道液氣平,右下肺炎,胰管結(jié)石,右輸尿管結(jié)石,膽總管下端占位,CT檢查的優(yōu)勢(shì),在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加 診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價(jià)值 三維血管重建（CTA,部分陽性CT表現(xiàn),急性出血壞死性胰腺炎,回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊,CTA-CT動(dòng)脈重建,CT增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰1平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,CTA顯示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤外觀 (箭頭,MRI/MRCP,與CT檢查類似，具有成像無重疊 對(duì)比分辨率高，對(duì)軟組織病變優(yōu)于CT 廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、

15、梗阻、膽胰管擴(kuò)張等） 無創(chuàng)傷、安全、準(zhǔn)確性較高 可拓展進(jìn)行動(dòng)脈顯像（MRA,急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫,左乙狀結(jié)腸腫瘤(腸壁增厚,右腎臟腫瘤,右巨大肝臟腫瘤,MRA,MRCP,MRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征,MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變,ERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影,提示膽總管下端巨大結(jié)石,提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形,腹腔穿刺,適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時(shí)腹腔穿刺價(jià)值很大。穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等,腹腔穿刺或腹腔灌洗,

16、適應(yīng)征: -繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血 禁忌征: -重度腸梗阻、腸 粘連,穿刺和灌洗位點(diǎn),內(nèi)鏡檢查,上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價(jià)值 目前開展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等,膠囊內(nèi)鏡（Capsule Endoscopy,食道下端靜脈曲張,胃體癌,十二指腸球部潰瘍,潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)腸癌,直腸癌,腹腔鏡檢查,胃潰瘍穿孔,急性化膿性闌尾炎,腹腔鏡在急腹癥中具有檢查和治療的雙重應(yīng)用價(jià)值,A: 胃十二指腸穿孔,B:急性膽囊炎,C:急性胰腺炎,D:急性闌尾炎,E:腸扭轉(zhuǎn),F:異位妊娠破裂,G:脾臟破裂,H: 外傷性肝臟破裂,I:乙狀結(jié)腸

17、腫瘤梗阻穿孔,常見急腹癥病種,A,B,C,D,E,F,G,H,I,一些注意要點(diǎn),詢問病史要詳盡 重點(diǎn)檢查腹部，不要遺漏腹外部位和疾病 影像學(xué)結(jié)論要結(jié)合臨床進(jìn)行正確評(píng)價(jià) 注意老人、小孩等人群病情的特殊性 要警惕腹部外傷遲發(fā)性癥狀的出現(xiàn) 診斷和治療有時(shí)需同時(shí)進(jìn)行 搶救生命是第一原則 剖腹探查也是診斷的一部分，必須全面,治療措施,痛者應(yīng)查明病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有些如絞窄 性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾 炎等尚應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 腹痛的一般治療包括： 1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。 2.積極搶救休克。 3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。 4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制

18、感染。 5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確應(yīng)禁用麻醉止痛劑。 6.其他對(duì)癥治療,臨床分類,一：急性腹痛：腹腔臟器炎癥性疾病 胃腸道穿孔 腹腔臟器梗阻或扭轉(zhuǎn) 腹腔臟器破裂出血 腹腔臟器血管病變 腹腔臟器其它病變 腹腔臟器以外病變 二：慢性腹痛：慢性右上腹痛 慢性中上腹痛 慢性左上腹痛 慢性左右腰腹痛 慢性右下腹痛 慢性下腹痛 慢性左下腹痛 慢性廣泛性及不定位性腹痛,腹痛代表性疾病,一）腹腔臟器炎癥性疾病 1、急性胃腸炎 腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇，常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱；體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。結(jié)合發(fā)病前

19、可有不潔飲食吏不難診斷,2.胃、十二指腸潰湯,3.急性闌尾炎 中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛，為急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)。可伴發(fā)熱與惡心。若先發(fā)熱或嘔吐，然后出現(xiàn)腹痛病人，則不符合急性闌尾炎。檢查可在麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛，可有肌緊張，結(jié)腸充氣試驗(yàn)及腰大肌征（后位闌尾炎）陽性為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確,4.急性胰腺炎 起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動(dòng)等 誘因。 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛，并向左后腰部放 射;疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐， 嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久;少數(shù)出現(xiàn)黃 疸;重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰

20、竭。 體征：上腹部壓痛、反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音。 輔助檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血清、尿淀粉酶 升高。另外，血糖增高，血鈣下降，B超CT檢查可見胰腺 腫大，有時(shí)腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶 增高等均可有助于診斷,急性水腫型胰腺炎治療前后對(duì)比,腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大 (白色箭頭),尤其是胰頭,治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭,5.急性膽囊炎 多見于女性，發(fā)病年齡以2040 歲最多。感染細(xì)菌以大腸埃希桿菌為主。 多因進(jìn)食多脂食物或受涼而誘發(fā)。95%左右由于膽囊結(jié)石或膽囊壁膽固醇結(jié)晶引起，但是約5%為急性非結(jié)石

21、性膽囊炎，兩者癥狀相似。 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性 加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、 發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣等。 體征：有40%50%的患者出現(xiàn)皮膚黏 膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局 部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸 及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高， B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的 膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷,膽道手術(shù)后：膽腸吻合，膽囊切除,6、急性膽管炎及急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎一般是指由細(xì)菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻（結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、膽管狹窄等）。當(dāng)膽道梗阻比較嚴(yán)重，膽道內(nèi)細(xì)菌感染較重時(shí)，可出

22、現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀，即急性梗阻性化膿性膽管炎。 主要表現(xiàn)：一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，可放射至右側(cè)肩背部，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot（夏科氏）三聯(lián)征（急性膽管炎特殊體征）；近半數(shù)患者出現(xiàn)休克、神志淡漠、煩躁不安、意識(shí)障礙等征象，即charcot（夏科氏）三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征（瑞羅茨五聯(lián)征），即急性梗阻性化膿性膽管炎典型體征。 體格檢查：皮膚鞏膜黃染，皮膚抓痕，在膽囊未切除及膽囊沒有萎縮的患者，可

23、觸及腫大的膽囊。在膽囊同時(shí)有急性炎癥時(shí)，劍突下或右上腹則出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲征陽性，有炎性滲出的患者，右下腹有腹膜炎的征象。 輔助檢查：血象白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主，伴核左移，血膽紅素升高，肝功能異常，彩超、腹部CT、ERCP可以發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張及梗阻部位,7.潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡 明，好發(fā)年齡為2030歲，男性稍多于女性。 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，腹瀉為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作， 經(jīng)久不愈，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多伴有里急后重，或腹 瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便有膿血和黏液;腹痛常位于左下 腹或下腹部呈陣發(fā)性痙攣性絞痛，排便后減輕，在發(fā)作 期腹痛加劇，緩解期可無腹

24、痛或僅輕微腹痛，可伴有消 瘦、貧血、體力下降; 體征：腹部檢查有左下腹或全腹壓痛，無反跳痛及腹肌 緊張; 輔助檢查：血常規(guī)檢查血紅蛋白降低;糞常規(guī)為血、膿和 黏液便;X線鋇灌腸檢查：早期可發(fā)現(xiàn)黏膜呈顆粒樣改變， 后期出現(xiàn)腸管呈鉛管樣僵硬、短，結(jié)腸袋消失等;結(jié)腸鏡 檢查可明確病變范圍、嚴(yán)重程度。黏膜活檢有診斷價(jià)值,治療后,8.克羅恩病(節(jié)段性腸炎;簡(jiǎn)稱CD) 一種慢性、復(fù)發(fā)性、肉芽腫性腸炎，發(fā)病多在21 40歲。 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊，腹痛常在餐后發(fā)生， 位于右下腹部或臍周，一般為痙攣性陣痛，有時(shí)呈持續(xù) 性腹痛;初為間歇性，后為持續(xù)性，每天約大便26次， 呈糊狀便，常無膿血或黏液，可伴

25、有發(fā)熱、惡心、嘔吐、 食欲減退、乏力、消瘦、腹脹、貧血等。 體征：全腹或右下腹有壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，有 腸梗阻與瘺管形成時(shí)，右下腹部可捫及有觸痛的包塊,輔助檢查： 1、胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸表現(xiàn)為：A.腸管狹窄、X線上呈線樣征。B.病變腸段間有正常腸曲。C.病變腸段輪廓不對(duì)稱，一側(cè)僵硬凹陷，對(duì)側(cè)腸輪廓外膨。D.多發(fā)結(jié)節(jié)樣切跡和鵝卵石征。E.瘺管或竇道鋇影等有助于診斷。 2、結(jié)腸鏡表現(xiàn)：A.縱行的裂隙狀潰瘍。B.周圍黏膜正?；虺输伮肥瘶硬黄?。C.腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。D.病灶呈節(jié)段性分布,9、原發(fā)性腹膜炎,急性原發(fā)性腹膜炎臨床上少見，多有血行感染引起，也可由肝硬化、

26、血吸蟲病、心衰、腎病綜合征等合并腹水感染引起。 主要表現(xiàn)：病人多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良或抵抗力極差，以急性腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，腹痛無明顯部位，可遍布全腹，程度劇烈，可伴有尿頻、尿急等膀胱激惹征。 體格檢查：腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛即肌緊張，若腹水較多或全身狀況惡化者，腹膜刺激征多不明顯。 輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，腹水引起者可見炎性腹水，腹水涂片、鑒定、藥敏可以發(fā)現(xiàn)感染,10：盆腔炎,盆腔炎主要由于輸卵管炎、卵巢炎癥及盆腔腹膜發(fā)炎所致，常見于月經(jīng)期間、月經(jīng)剛剛結(jié)束、流產(chǎn)或分娩之后，以發(fā)熱、下腹痛及白帶增多為主要表現(xiàn)，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)下腹明顯壓痛及肌緊張，部分病人

27、肌緊張可不明顯，陰道檢查陰道有明顯灼熱感，子宮頸擺舉痛，宮體及附件有明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)血象升高，白帶常規(guī)可以發(fā)現(xiàn)感染,二）胃腸道穿孔,對(duì)原有胃、十二指腸潰瘍、胃腸道癌癥、腹部外傷或有類似癥狀病史患者，若突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、壓痛及肌緊張，提示胃腸道穿孔可能。 臨床癥狀：突然發(fā)生中上腹部烈 痛、如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全 腹。 體征：檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊 張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛，腹式呼吸 減弱，腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁 音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示 為胃、腸道穿孔。 輔助檢查：腹部X線平片證實(shí)膈 下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性 滲液診斷可以確定,三）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) 1.

28、腸梗阻 腸梗阻可見于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由胃癌、結(jié)腸癌等引起。 臨床癥狀：腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。 體征：可見胃腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)或消失，甚至可聞“氣過水”聲。 輔助檢查：X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻的診斷即可確立,腸梗阻X線表現(xiàn),腸梗阻（腸脹氣,腸梗阻（左上腹腸曲,2、膽囊結(jié)石,本病多見于女性，發(fā)病年齡以2040歲最多。多因進(jìn)食多脂食物或受涼而誘發(fā)。 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性 加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、 發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣等。 體征：有

29、40%50%的患者出現(xiàn)皮膚黏 膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局 部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸 及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高， B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的 膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷,3.腎、輸尿管結(jié)石 多見于2040歲青壯年，其發(fā)生與尿路感染、梗阻、異物、飲食、菌物、高鈣尿、高草酸尿、飲水較少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患側(cè)腹部、上腹部或下腹部持續(xù)性鈍痛或陣 發(fā)性絞痛發(fā)作，常向下腹或外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及發(fā)熱等癥狀。 體征：患側(cè)腎區(qū)、輸尿管區(qū)有壓痛及叩擊痛。 輔助檢查：X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)或輸尿管結(jié)石陰

30、影，B超 可發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的陽性結(jié)石，尿路造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部 位和腎積水程度。凡腎區(qū)或輸尿管區(qū)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石陰影均 可確定診斷,腎結(jié)石,腎結(jié)石,四）腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂 局限性急性腹痛，伴面色蒼白，手足厥冷，脈搏細(xì)數(shù)，進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少，休克，提示腹腔臟器內(nèi)出血所致急腹痛。有外傷史著多注意肝脾、腎臟破裂，有停經(jīng)史生育期女性多注意異位妊娠破裂出血可能,1、肝臟、脾臟、腎臟破裂,肝癌病人或外傷后突然出現(xiàn)右上腹劇烈腹痛，后逐漸擴(kuò)展到全腹部，呈持續(xù)性脹痛，伴有腹部壓痛、反跳痛肌緊張、出血性休克、進(jìn)行性貧血、移動(dòng)性濁音（+），B超、腹部CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)肝臟破裂、腹水及診斷性腹穿見血性腹水可協(xié)助診斷。 脾臟破裂多在脾腫大的基礎(chǔ)上由外界暴力所致，腹痛早期常局限在左上腹，以后隨出血量的增加而遍及全腹部，疼痛可放射至左肩部，伴有腹脹、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張（以左上腹最顯著），移動(dòng)性注音（+）。若為脾包膜下出血，則表現(xiàn)進(jìn)行性脾腫大、持續(xù)性左上腹疼痛及壓痛，進(jìn)行性B超、腹部CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)肝臟破裂、腹水及診斷性腹穿見血性腹水可協(xié)助診斷。 腎臟破裂主要表現(xiàn)為外傷后后腰部劇痛，腎區(qū)壓痛及肌緊張，可伴有休克、進(jìn)行性貧血、移動(dòng)性濁音（+），尿