骨質(zhì)疏松的診斷講課

1、骨質(zhì)疏松癥的診斷,前 言,骨質(zhì)疏松癥是中老年人的常見疾病。隨著人民生活水平的提高，人口壽命的延長和老齡人口的急劇增多，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率越來越高，它給患者造成病痛之苦，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥已成為當(dāng)今世界各國廣泛關(guān)注的嚴(yán)重社會(huì)問題之一,骨質(zhì)疏松癥的臨床檢查,骨密度測量 骨生化及骨代謝標(biāo)志物檢查,骨密度檢查申請單填寫規(guī)范,詳細(xì)填寫骨質(zhì)疏松有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素及檢查部位 常規(guī)成人骨密度測量為三個(gè)部位：腰椎正位、左髖或右髖、右側(cè)前臂 矯形分析值用于檢測骨科假體植入或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨密度 側(cè)位脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)評估（FVA）：主要用于發(fā)現(xiàn)骨折,骨質(zhì)疏松癥的類型,骨質(zhì)疏松癥分為: 原發(fā)性骨質(zhì)疏松

2、癥 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是隨著年齡的增長發(fā)生的一種生理性、退行性病變，是老年人難以避免的一種病癥，占骨質(zhì)疏松癥患者的90%。又分為兩型： I型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，見于45-60歲左右的絕經(jīng)期婦女。 II型為老年性骨質(zhì)疏松癥，以55歲以上男性為主。但大于60歲的女性骨質(zhì)疏松癥也屬于II型,I型骨質(zhì)疏松與骨代謝指標(biāo)變化的關(guān)系,II型骨質(zhì)疏松與骨代謝指標(biāo)變化的關(guān)系,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的比較,二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,1.內(nèi)分泌疾病：如糖尿病、甲亢、甲減、性腺疾病等。 2.慢性疾?。喝缏阅I病、肝病、風(fēng)濕與類風(fēng)濕、胃腸疾病等。 3.藥物性的：使用激素類

3、藥物、免疫抑制劑等。 4.營養(yǎng)缺乏：維生素及多種微量元素缺乏、蛋白質(zhì)營養(yǎng)障礙等。 5.遺傳性缺陷性疾病,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別,三、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因不詳，見于8-14歲的青少年，多有遺傳家族史,人的一生的骨量變化,1.骨量增長期：0-20歲，隨年齡增長持續(xù)增加。 2.骨量緩慢增長期：20-30歲，骨量呈緩慢增長。 3.骨量峰值相對穩(wěn)定期：30-40歲，骨骼生長處 于相對平衡狀態(tài)。 4.骨量丟失前期：女性從40-49歲；男性從40 -64歲。女性年丟失率為0.4%-0.6%。男性年 丟失率0.3%-0.5%。 5

4、.骨量快速丟失期：主要見絕經(jīng)后的女性年丟失 率為1.5%-2.5,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),1.疼痛是最常見的癥狀 2.身長縮短、駝背繼腰背疼痛后出現(xiàn)的重要體征. 3.脊柱壓縮性骨折 4.橈骨遠(yuǎn)端骨折 5.股骨上端骨折 6.踝關(guān)節(jié)骨折 7.呼吸系統(tǒng)障礙（由胸廓畸形引發(fā)） 骨折是骨質(zhì)疏松癥對中老年人的最大危害,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),世界衛(wèi)生組織（WHO）骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以雙能X線吸收技術(shù)的骨密度數(shù)據(jù)制定的。1994年世界衛(wèi)生組織根據(jù)白人婦女骨密度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),每減少1SD，骨折的危險(xiǎn)性增加2至3倍,T值（T-

5、score,把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度作比較,被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值,同種族組同地區(qū)青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差,T-score,Z值（Z-score,把受檢者的骨密度與同年齡同種族同 性別的人的骨密度作比較,骨密度及骨量的測量方法,目前骨量測定方法中最普及的是雙能X線吸收測定法（DEXA），而且這種測量方法也是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的首選方法，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他方法還有X線照片測定法（RA）、單光子濃度測定法（SPA）、定量超聲波（QUS），肢端骨定量CT法（PQCT），但均有2%的誤差,骨密度(BMD)測量適應(yīng)征 (國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)

6、文件2005年版,65歲以上的女性； 65歲以下的絕經(jīng)后女性，有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素; 70歲以上男性； 成年人，有脆性骨折； 成年人,患有低骨量或骨丟失的疾病; 成年人,服用治療低骨量或骨丟失的藥物;考慮進(jìn)行藥物治療骨質(zhì)疏松的任何人; 正在接受骨質(zhì)疏松治療,要檢測療效的任何人; 沒有接受治療,如發(fā)現(xiàn)骨量減少將決定治療的任何人; 停用雌激素治療的婦女應(yīng)根據(jù)上述適應(yīng)癥做測量,測量部位(國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件2005年版,前臂興趣區(qū) 診斷用非優(yōu)勢手橈骨遠(yuǎn)端33%位置(也稱下1/3橈骨)測量。不建議用橈骨其他興趣區(qū)。 只有下列情況時(shí)才測量前臂BMD: 甲旁亢; 超重患者(超過DXA掃描床的承重量)

7、除橈骨33%位置(也稱1/3橈骨)測量外,周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松和骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn),測量部位(國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件2005年版,所有人都要求測量脊柱正位和髖部,脊柱興趣區(qū)(國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件2005年版,脊柱正位用14; 用所有能被分析的椎體,僅除外結(jié)構(gòu)改變或有偽影的椎體。能分析幾個(gè)椎體就分析幾個(gè); 不能只根據(jù)一個(gè)椎體BMD值來診斷; 如果僅有一個(gè)椎體能分析，診斷應(yīng)根據(jù)其他有效測量部位來決定,脊柱興趣區(qū)(國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件 2005年版,如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD，應(yīng)除去該椎體，并計(jì)算余下椎體的T值。此時(shí)臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議

8、進(jìn)一步檢查： 椎體骨折 嚴(yán)重的骨質(zhì)增生 假體植入 骨水泥 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,脊柱興趣區(qū)(國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件 2005年版,脊柱側(cè)位DXA掃描不能用于診斷,可能用于監(jiān)測. 注：DXA為雙能X線骨密度儀;雙能骨密度儀在近幾年隨著技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，作為檢測手段其臨床的可信性已獲得了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，在臨床上雙能X檢測部位有：前臂、髖部、脊柱、全身，因雙能技術(shù)已在臨床上應(yīng)用了十多年，所以在臨床上有金標(biāo)準(zhǔn)之稱,髖部興趣區(qū)（國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件 2005年版,用股骨頸或整體髖中 T值最低的; 任選兩側(cè)髖中的一側(cè)進(jìn)行測量; 目前還沒有足夠數(shù)據(jù)來確定雙髖BMD測量的平均值能否用于診斷; 雙髖

9、測量平均可用于監(jiān)測,用整體髖BMD,Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪,為什么要同時(shí)測量腰椎、髖部、前臂三個(gè)部位,骨質(zhì)疏松的診斷是根據(jù)最低部位骨密度診斷的，全身各部位的骨密度情況不一致 骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位為：腰椎、髖部、前臂，便于骨折的預(yù)測,腰椎BMD測量對于腰椎骨折的預(yù)測價(jià)值最高（相對風(fēng)險(xiǎn)性=2.3） 髖部BMD測量對于髖部骨折的預(yù)測價(jià)值最高（相對風(fēng)險(xiǎn)性=2.6） 前臂BMD測量對于前臂骨折的預(yù)測價(jià)值最高（相對風(fēng)險(xiǎn)性=2.1,為什么要同時(shí)測量腰椎、髖部、前臂三個(gè)部位,便于增加藥物療效檢測的靈活性,如果僅選擇一個(gè)部位，當(dāng)治療持續(xù)一段時(shí)間后，可能由于患者該部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或者骨

10、折而不能繼續(xù)檢測 不同部位的骨量變化是不一樣的,兒童骨密度測量部位,國際骨測量學(xué)會(huì)（ISCD）的官方立場（2007） 腰椎正位（L1-L4）和全身（除頭外）的骨礦含量（TBLH-BMC）是檢測兒童BMC和BMD最準(zhǔn)確，且重復(fù)性最好的骨骼部位,骨密度診斷細(xì)則,絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的BMD報(bào)告原則： 用值; WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)適用,骨密度診斷細(xì)則,絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性的BMD報(bào)告原則 用值,不用值；尤其是兒童 兒童不能僅根據(jù)骨密度測量診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷骨質(zhì)疏松； （1）Z-score-1SD 在該年齡正常預(yù)期范圍 （2）-2.0SDZ-score-1SD 低于該年齡預(yù)期范圍 （3

11、）Z-score-2.0SD 低于該年齡預(yù)期范圍 （4）若Z-score-2.5SD 并伴有一次骨折或多處骨折應(yīng)考慮特發(fā)性骨質(zhì)疏松,骨密度診斷細(xì)則,未絕經(jīng)婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素，Z值-2.0SD或伴有脆性骨折，即可診斷為骨質(zhì)疏松癥,兒童的診斷(20歲以下男性或女性)（國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件 2005年版,應(yīng)選用脊柱和全身掃描; 在兒童，預(yù)測骨折的價(jià)值還沒有確定； 是否需要用骨大小，青春期分期，骨發(fā)育程度和身體成份來校準(zhǔn) BMD或BMC還沒有共識(shí)。如果做了校準(zhǔn)，應(yīng)在報(bào)告中注明; 隨訪BMD測量應(yīng)用同樣的掃描方式，軟件和分析。隨兒童生長，可能需要做調(diào)整; 任何與成人掃描不同的方法

12、，如低密度分析軟件和手工調(diào)整興趣區(qū),應(yīng)在報(bào)告中注明,特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),Z值-2.0SD 有下面一個(gè)或一個(gè)以上事件發(fā)生,下肢長骨骨折 椎體壓縮性骨折 兩次以上的上肢長骨骨折,中心DXA的診斷（國際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)文件 2005年版,世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松癥診斷的國際標(biāo)準(zhǔn)是股骨頸值-2.5SD； 這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的值是根據(jù)NHANES 數(shù)據(jù)庫2029歲白人婦女計(jì)算的; 絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性如果腰椎，整體髖或股骨頸的值-2.5SD可以診斷為骨質(zhì)疏松癥; 在某些情況下橈骨遠(yuǎn)端33%(或稱下1/3)也可以作為診斷部位。 注: 髖部的其他感興趣區(qū)如ard三角和大轉(zhuǎn)子區(qū)不能用于診

13、斷。該建議根據(jù)各地的要求不同而異,骨折危險(xiǎn)性評價(jià),BMD診斷骨質(zhì)疏松和骨折危險(xiǎn)性評價(jià)是不同的; 任何有效的測量方法都可以用于骨折危險(xiǎn)性評價(jià),包括多部位測量可以提高骨折危險(xiǎn)性評價(jià),中心DXA的軟件系統(tǒng),中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用,手測量及分析; 周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松和骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是否需要用骨大小,青春期分期,骨發(fā)育程度和身體成份來校準(zhǔn)BMD或BMC還沒有共識(shí)，如果做了校準(zhǔn),應(yīng)在報(bào)告中注明,中心的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用,全身檢查軟件 附：此項(xiàng)檢查一般不作為診斷骨質(zhì)疏松的依據(jù)，這是因?yàn)榇隧?xiàng)目所提供的T值與Z值為數(shù)個(gè)部位的均值，容易受骨質(zhì)增生、腹主動(dòng)脈硬化等影響。使

14、的有些部位；特別是易骨折的部為的骨質(zhì)疏松T值與Z值不易體現(xiàn)。但是若全身骨密度的T值均低-2SD，也可診斷骨質(zhì)疏松。 全身成份組成、區(qū)域成份組成軟組織、（脂肪）定量分析可測定出精確的全身骨密度、凈體重、各部位的脂肪、肌肉及骨骼的含量。廣泛應(yīng)用于保健醫(yī)學(xué)、體質(zhì)測定、營養(yǎng)評定、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。測定它們的含量.為了便于研究和測定人體組成成分,中心的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用,人工關(guān)節(jié)軟件 (膝關(guān)節(jié)正側(cè)位) 可以做到膝關(guān)節(jié)置換后測量的設(shè)備,不提供T值Z值，只提供BMD值;根據(jù)BMD的變化來確定骨量的增減,中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用,人工關(guān)節(jié)軟件(髖關(guān)節(jié)正位) 可以做髖關(guān)節(jié)置換后測量BMD的設(shè)備,不提供T值Z值，只

15、提供BMD值；根據(jù)BMD的變化來確定骨量的增減,中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥生理年齡自我預(yù)診法,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生,在大量觀察數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，WHO骨質(zhì)疏松專題研究組提出了預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的方法和策略,一.預(yù)防方法,A. 維持正常體重，保證體重指數(shù)。 B. 保證飲食中的鈣攝入量，我國的推薦劑量為： 成人每日應(yīng)攝入800mg鈣，而65歲以上的老年人每日應(yīng)攝入1500mg鈣。 C. 建立鍛煉身體的良好生活方法，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉,D .維持良好的性腺功能。 E. 避免吸煙和釀酒。 F. 減少糖皮質(zhì)激素的使用。 G. 增加Vit D的補(bǔ)充，接受足夠的日照（以增加內(nèi)源性Vit D的合成）。 H .老年人預(yù)防摔倒，對極易跌倒或摔傷的人應(yīng)使用髖部保護(hù)器。 R.定期復(fù)查骨密度以便進(jìn)行預(yù)防及治療,二.治療方法,一旦發(fā)生嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，受損的骨組織就難以復(fù)原，因此，骨質(zhì)疏松的治療目的就是維護(hù)現(xiàn)有的骨轉(zhuǎn)換率.防止骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)的改變、防止骨折、骨痛的發(fā)生。 通過聯(lián)合藥物治療和改變生活方式可以減少老年性骨質(zhì)疏松癥所造成的損害,什么情況下需要應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物,根據(jù)1988年美國骨質(zhì)疏松基金會(huì)的推薦，骨質(zhì)疏松藥物可以減少再次骨折的危險(xiǎn)性，適應(yīng)癥包括： 1.椎體骨折 2.髖部骨折 3.椎體外骨折且BMD65歲的婦女，BMD骨峰值-1.0SD也主張應(yīng)用藥物,藥物治療,A.降