膿毒癥液體治療急診專家共識.pptx

1、膿毒癥液體治療急診專家共識,馬世婧,定義,膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學、病理學以及生物化學異常的臨床綜合征”或“機體對感染反應失控而引起的致死性器官功能不全”。 膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細胞或代謝異常，并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài),機制,容量血管擴張、血管內皮損傷以及毛細血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙 由此帶來的組織低灌注和血液流變學改變,機制,膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。 病原體感染人體機體啟動自身免疫機制清除病原體 自身毛細血管內皮損傷 毛細血管滲漏 凝血功能障礙 局部炎癥損傷 血管容積與血液容量的改變，進而導致組織灌注不足、器官功能障礙,1.內皮細胞損傷與微

2、循環(huán)功能障礙,內皮細胞抗凝、抗黏附、參與調控血管舒縮 內皮細胞表面多糖包被促紅細胞流動、阻止白細胞和血小板黏附 血管內皮細胞多糖包被受損白細胞、血小板發(fā)生滾動、聚集和黏附 血管內皮損傷：血管通透性增加（血管內皮絨毛致密度減少） 促進血栓形成（膠原暴露，激活凝血瀑布反應） DIC彌散性血管內凝血(凝血因子過度消耗而引起出血) 放大炎癥反應(內皮細胞釋放黏附分子 ICAM-1 等) 血管功能障礙（降低血管對縮血管藥物的反應性） 在內皮損傷引起的一系列變化中，直接受損的就是體內的微循環(huán)，包括毛細血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴張,1.內皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙,微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單

3、位 主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動和交換，承擔著組織細胞代謝、物質交互的重要職能，是臟器功能正常的根本保障。 微循環(huán)功能障礙將導致組織灌注不足，組織缺氧，能量產生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進而引起細胞功能障礙，最終導致器官功能衰竭直至患者死亡,2.血管容積與血液容量失衡及血液流變學異常,膿毒癥，特別是在膿毒癥休克時，出現(xiàn)血液高黏、高聚、高凝，紅細胞變形性降低，白細胞黏附增多。 毛細血管滲漏造成血液濃縮 血管容積擴大造成血液流動減慢 內皮細胞損傷造成凝血及血栓 細胞缺氧造成變形性下降,膿毒癥與電解質紊亂,高鈉血癥 膿毒癥本身不造成，大量輸入氯化鈉、碳酸氫鈉 機制：口渴中樞損害 溶解性或滲

4、透性利尿 經腎臟或腎外水分的過多丟失 不適當攝入或輸入過多含氯液體 表現(xiàn)：急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進行性肌肉張力增加、顫抖、運動失調、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡 ICU 患者高鈉血癥的發(fā)生率約為 2%9%，其中醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為 7%8% 嚴重高鈉血癥 ( 血鈉大于 150 mmo/L) 病死率可高達 30%50,膿毒癥與電解質紊亂,低鉀血癥 過度使用堿性藥物 大量補液忽視補鉀 昏迷、嚴重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑 鎂缺失 堿中毒 過量使用胰島素 -腎上腺素能受體活性增強,膿毒癥與電解質紊亂,低鈣血癥 骨鈣動員和腎小管內鈣重吸收發(fā)生障礙 微血管

5、通透性增加，主要運載蛋白白蛋白丟失 大量細胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道，促使鈣離子內流 內毒素降低漿膜鈣離子轉運蛋白活性，導致細胞內鈣聚集 低鈣血癥在膿毒癥患者中的發(fā)生率為 20%50%，在ICU 住院患者中可高達 88%。 危重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生和嚴重程度與疾病的嚴重程度及病死率相關。 膿毒癥患者更容易發(fā)生低鈣血癥。 伴有低鈣血癥的膿毒癥患者與正常血鈣者相比，住院時間更長、病死率更高,膿毒癥與電解質紊亂,低鎂血癥：適當補充鎂劑可以降低病死率 在 ICU 患者的發(fā)生率占 65% 以上。 低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正?；颊?。 低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關 ，同時膿毒血

6、癥也是發(fā)生低鎂血 癥的獨立危險因素,膿毒癥與電解質紊亂,高氯血癥 膿毒癥患者不會直接導致患者血氯升高，但隨著疾病的發(fā)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高。 患者對于電解質的調節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會進一步加重腎臟負擔。使用不限氯液體，如生理鹽水、林格液進行液體復蘇有導致稀釋性高氯性酸中毒的可能性,早期膿毒癥識別,確定感染的存在是診斷膿毒癥的前提。 體溫、白細胞和中性粒細胞、CRP 及 PCT 的變化是確定感染常用的指標。 被公認的膿毒癥識別與診斷工具包括“序貫器官衰竭評分（SOFA）”、“APACHE 評分”等 。 在感染患者中，可以采用 qSOFA 結合 NEWS 評分對患者進行評

7、估。 在更早期，無法判斷患者的尿量時，可以采用簡化的 EWS 或 qSOFA 來進行評估,快速序貫器官衰竭評分（qSOFA,Sepsis 3.0 提出適用于早期判斷的qSOFA，可作為早期膿毒癥的篩查工具，以鑒別出預后不良的疑似或確定感染患者。 qSOFA 評分 2 則為疑似膿毒癥。 但在急診臨床工作中，反映危重情況最敏感的指標不是呼吸、意識改變及血壓變化，而是心率與脈搏的變化,快速序貫器官衰竭評分（qSOFA,英國國家早期預警評分 （NEWS,NEWS 在 13 分為一般急癥，可以采用常規(guī)支持治療 NEWS 在 46 分則需要急診醫(yī)生立即進行評估膿毒癥的可能性，并考慮留觀或液體支持治療 NE

8、WS 7 分則需要考慮膿毒癥休克，應當立即安排進入搶救室，并開始包括液體復蘇、血管活性藥物及抗生素的全方位救治,持續(xù)病情評估,NEWS評分： 46 分的患者，需要每 1 h 進行重新評估。 大于 7 分的患者，每 0.5 h 需要評估一次，以確定病情的發(fā)展。 血清乳酸水平：是組織低灌注的標志之一 有條件的科室在液體復蘇過程中，推薦在最初 8 h 中，每 2 h 進行乳酸監(jiān)測，并以乳酸水平和乳酸清除率作為判斷預后的指標。病情平穩(wěn)后，每 46 h 監(jiān)測乳酸，乳酸正常后，可 812 h 監(jiān)測，直至膿毒癥被控制,晶體液,晶體液指溶質分子或離子的直徑 1 nm 的溶液，是最稀薄的溶液，其特點之一是光束透

9、過時不產生反射現(xiàn)象。 由于晶體液中沒有大分子物質存在，輸注血管后，大部分滲透分布于組織間隙，只有 1/51/3 左右的液體可以保留在血管內。因此，晶體液主要用于補充功能性的細胞外液缺失。從這個角度來說，理想的晶體液應該具有同細胞外液相似的特性，包括：相似的滲透壓、相似的離子成分、相似的酸堿平衡緩沖系統(tǒng)、相似的 pH 值等,晶體液,晶體液,生理鹽水：可以作為 Na+ 的補充液或藥物輸入的載體，也可作為少量快速復蘇的液體，但需要大量液體復蘇時，則需要根據患者的具體情況謹慎使用。 復方氯化鈉溶液：Cl- 依然是唯一的陰離子，其濃度明顯高于細胞外液 Cl- 濃度，大量輸注依然有高氯血癥的危險。此外，林

10、格液中沒有意識到 Mg2+ 對于生理功能的重要影響，而且缺乏對酸堿平衡具有重要調節(jié)作用的緩沖堿,晶體液,乳酸林格液：乳酸根離子代謝為碳酸氫鹽，增強體內對酸中毒的緩沖作用。 醋酸林格液：醋酸鹽替代乳酸鹽，最新一代醋酸林格液 -鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（商品名“樂加”）進一步完善電解質配比，鈉、鉀、鎂、鈣、氯等離子含量與細胞外液基本一致，并增加了 1% 的葡萄糖，能起到穩(wěn)定血糖，減少胰島素抵抗的作用。相對于其他晶體液，最新的醋酸林格液在膿毒癥休克復蘇應用中的安全性及有效性更加良好,膠體液,膠體液是溶質分子直徑 1 nm 的溶液，其輸入后大部分液體保留在血管內，不易滲透到組織間隙，因此對于維持有效血容量

11、可以起到較為持久的作用，常作為戰(zhàn)傷現(xiàn)場救護的儲備液體,天然膠體,天然膠體主要為白蛋白。 20 世紀 90 年代初，白蛋白在液體復蘇中曾被提到了重要的地位，特別是在膿毒癥患者的搶救中。一篇納入 17 項相關研究的 Meta 分析顯示，白蛋白可能降低膿毒癥患者 28 d 病死率 。 從病理生理學上來看，膿毒癥患者血管內皮細胞受損，膠體液也會滲漏至血管外，從而引起更嚴重的不良反應。因此，除非患者有明確的低蛋白血癥，否則白蛋白不作為常規(guī)液體治療或液體復蘇的藥物,人工膠體,人工膠體使用最普遍的是羥乙基淀粉。 羥乙基淀粉類藥物擴容效力強，在血管內維持時間長，能夠在較短的時間穩(wěn)定患者血流動力學，是液體復蘇治

12、療的必備藥物。但它可能增加患者腎臟功能不全，以及腎臟替代治療的比例，從而增加患者病死率。因此，實際應用關鍵在于患者的選擇、羥乙基淀粉的種類和使用時機的選擇。 此外，右旋糖酐、明膠制劑在臨床也有使用。右旋糖酐的過敏反應和對凝血的影響限制了其在臨床的應用。還有學者認為膠體液導致腎小球率過濾降低，對凝血功能也有干擾,血液制品,血液制品因其擴容效果不理想、輸入后血漿黏滯度增加、并發(fā)癥危險性大、有病原體傳播可能性，不建議作為常規(guī)液體復蘇使用，只在需要補充血液成分及凝血因子時使用,液體治療的具體目標,1.盡快恢復血管容積和容量的平衡： 平均動脈壓65mmHg 尿量0.5ml/（hkg） 血乳酸2.0mmol/L 2.保證電解質平衡和內環(huán)境穩(wěn)定。 3.NEWS4或qSOFA2,液體治療中的注意事項,1.隨時評估： 對膿毒癥所致的低灌注進行液體治療應盡快開始，防止發(fā)展為膿毒性休克。 在有休克可能的患者，起始3h內可以按照30mL/kg進行液體復蘇，同時密切監(jiān)測心率、血壓、尿量、血乳酸等，隨時進行補液速度的調整。 在完成初始液體復蘇后，需要反復評估血流動力學狀態(tài)以指導進一步的液體使用,液體治療中的注意事項,2.避免補液過量： 如果患者出現(xiàn)組織水腫的情況，應