小腦出血診療規(guī)范資料.ppt

1、小腦出血診療規(guī)范,邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)腦外科 馬洪欣 2016-1-18,小腦解剖和血供,小腦外形 上面：平坦，蓋以小腦幕； 下面：中間部凹陷，容納延腦。中間縮窄的部分稱小腦蚓；兩側(cè)膨隆為小腦半球,外形和分部,腦動脈兩大體系,頸內(nèi)動脈系：大腦前部部分間腦 椎基底動脈系： 大腦后部部分間腦腦干小腦,小腦幕為界,頂枕溝為界（3/2,供應(yīng)小腦的動脈：小腦上動脈（分為外側(cè)小腦上動脈和內(nèi)側(cè)小腦上動脈，前者供應(yīng)小腦上外側(cè)、小腦上中腳和齒狀核；后者供應(yīng)齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）； 小腦前下動脈（供應(yīng)被蓋外側(cè)份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）； 小腦后下動脈（供應(yīng)繩狀體、疑核、脊

2、髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運動核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核,最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支，其次為小腦后下動脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質(zhì)內(nèi)，也可通過小腦腳延伸至腦干，有時破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見,體表投影： 乳突：在乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側(cè)，容納乙狀竇。 枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個隆起，其內(nèi)面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。上項線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內(nèi)面適平橫竇，寬約1cm。右側(cè)寬而深，左側(cè)窄而淺，為顱內(nèi)最大的硬腦膜靜脈竇。顱內(nèi)的靜脈血絕大部分都集中到橫竇，而右側(cè)橫竇向下經(jīng)頸內(nèi)靜脈回心途徑

3、較短，因此，血流量多于左側(cè),小腦出血發(fā)病率和病因,1、發(fā)病率：小腦出血多發(fā)生于50-70歲高血壓動脈硬化的病人，小腦出血約占腦出血的10%,近年來患者有增多和年輕化趨勢。 2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血,小腦出血臨床表現(xiàn),小腦出血起病過程亦較突然，但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48小時內(nèi)陷入

4、昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進(jìn)行性加重；少數(shù)患者為慢性進(jìn)行性，類似小腦占位病變,1.小腦出血量不大時，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩樣言語、構(gòu)音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。 2.當(dāng)出血量增大時，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強迫性、分離性凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識水平開始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識模糊、智能改變,小腦出血臨床表現(xiàn),3.當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強直,小腦出血臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)

5、，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。 早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征 中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識水平下降 晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進(jìn)展。癥狀惡化者常在數(shù)小時至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn),小腦出血分期,直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好。3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達(dá)90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強烈指征。無四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復(fù)的可能性分別為88%、69%、0,小腦出血預(yù)后,內(nèi)科治

6、療,1）血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，應(yīng)用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓,小腦出血的治療,內(nèi)科治療,2）控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達(dá)到高峰，維持35日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓（ICP）增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分；脫水藥只有短暫作用，常用20甘露醇、10復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等；或用10

7、血漿白蛋白,內(nèi)科治療,3）高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者,手術(shù)治療,1）手術(shù)適應(yīng)癥：出血量10ml或血腫直徑3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 （2）手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞,手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù),鉆孔

8、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),鉆孔擴大骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù),腦室出血側(cè)腦室穿刺引流術(shù),微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,1、傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)步驟： 麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。 頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無腦干受壓表現(xiàn)時，可在血腫側(cè)做一枕下旁正中垂直切口，切開頭皮及枕后肌群，置椎板牽開器牽開切口；血腫較大，臨床癥狀嚴(yán)重時多采用枕下部垂直切口。 骨窗開顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴大作一側(cè)或兩側(cè)枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.52.0厘米寬。 硬腦膜切開：硬腦膜緊張可先行側(cè)腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液,小腦切開清除血腫：在

9、血腫臨近的小腦表面做長1厘米的橫或豎切口。切開前，以雙極電凝止血。分開小腦切口23厘米深，即可進(jìn)入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。 關(guān)顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫合或筋膜擴大修補，肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合,微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,2、微創(chuàng)清除術(shù)： 只需局麻； 針鉆一體，快速進(jìn)入小腦內(nèi)，手術(shù)簡便； 創(chuàng)傷小； 密閉式引流，固定好，不易感染； 關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確,微創(chuàng)術(shù)相關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識,1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個層面上可見小腦。如果基線為EM線，小腦能在

10、三個層面顯示,2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：頸筋膜淺層；頸后肌群（斜方肌、頭夾?。徽砉趋[部。一般沒有大血管,微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血,適應(yīng)癥：出血量10ml或血腫直徑3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 禁忌癥：血腫量10ml，臨床癥狀輕微者。 定位： 1、體位：采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸,2、手術(shù)步驟： 側(cè)腦室引流術(shù)：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝，可經(jīng)側(cè)腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢半球的側(cè)腦室額角。待顱內(nèi)力基本正常

11、，生命體征平穩(wěn)后實施小腦血腫微創(chuàng)術(shù)。 小腦血腫微創(chuàng)術(shù)定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個狹小的范圍內(nèi)，穿刺不慎易損傷這些靜脈竇，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，準(zhǔn)確定位非常重要,為了避開上述靜脈竇，一般穿刺點選擇在正中矢狀線旁開2.5cm與橫竇線下1.5cm的交點。穿刺角度根據(jù)以下“321”方法：3條線：用龍膽紫標(biāo)出：正中矢狀線（或稱顱中線：從頭頂通過枕外隆突直至頸部）、橫竇線（或稱上項線：枕外隆突到乳突根部的水平連線）、基線（根據(jù)實際CT掃描的第1層線）。 2個平行：對于小腦半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基線,3、穿刺時應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，應(yīng)避免顱壓降的太低，引起再

12、出血或其他部位出血。小腦血腫開始往往不能抽出多量血腫，但經(jīng)23次向血腫內(nèi)注入血腫液化劑開放引流后，多能將血腫清除。 4、拔除血腫腔引流管：由于穿刺部位于枕部，應(yīng)根據(jù)復(fù)查CT的情況及時拔除血腫腔引流管，并不要求血腫全部清除，只要血腫對四腦室和腦干的壓迫基本解除，占位效應(yīng)不明顯，即可拔除引流管，但要注意保留腦室引流，待腦室內(nèi)出血基本清除，特別是三、四腦室通暢后，再考慮拔除測腦室引流管，必要時進(jìn)行腰穿，促進(jìn)腦室通暢,小結(jié),根據(jù)小腦出血量的多少及部位選擇治療方法很重要，如血腫位于小腦半球外側(cè)，盡管較大，也不一定顯著影響腦室系統(tǒng)及腦干功能，臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重; 而如果血腫位于蚓部，靠近第四腦室，即使血

13、腫不很大也較易于壓迫并破入第四腦室，使第四腦室使之變形、移位，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高而危及生命。根據(jù)患者小腦出血量的多少、是否破入腦室、是否有腦干受壓等情況選擇保守治療、側(cè)腦室引流術(shù)、小腦血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)，能大大提高小腦出血的搶救成功率,病例,患者王俊云，女性，67歲，主因突發(fā)意識不清半嘔吐9小時，進(jìn)行性加重5小時于20170115 19:30入院。入院查體：淺昏迷狀態(tài)，刺痛無睜眼，無自發(fā)言語，無遵囑動作，刺痛四肢定位尚可，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射遲鈍，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查體不合作，口內(nèi)見深咖啡色胃內(nèi)容物，頸軟，無抵抗，脊柱無明顯畸形，四肢未見明顯畸

14、形，雙下肢無水腫，四肢肌力未查及，溫、痛覺查體不合作，肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT示：1、右側(cè)小腦出血；2、左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；3、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；4、腦萎縮。入院后給予神經(jīng)外科特級護(hù)理，禁食水，頭部備皮，心電監(jiān)測，重癥監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，完善相關(guān)化驗室檢查，告病危，靜脈予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、清除氧自由基、抗生素、抑酸、祛痰、能量等各項對癥治療，向上級醫(yī)師匯報病情，向患者家屬病情，急診行顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)+腦室穿刺引流術(shù),術(shù)前CT,術(shù)后復(fù)查CT,術(shù)后3天復(fù)查CT,2017-01-17查房，患者術(shù)后第2天，患者昨日24小時入量：3770ml，24小時出量：4348ml。昨日患者痰液量多，多次翻身拍背吸痰護(hù)理后好轉(zhuǎn)。查體：T 37.6C P 121次/分 R 19次/分BP 166/106mmhg SPO2 98%，昏睡狀態(tài)，刺痛可睜眼，強烈言語刺激可睜眼，可回答簡單問題，言語感含糊不清，查體不合作，刺痛四肢定位尚可，頭顱五官無畸形，右側(cè)枕部穿刺處敷料