婦科常見癥狀的診斷與鑒別診斷.ppt

1、婦產(chǎn)科常見癥狀的診斷與鑒別診斷,四大常見婦科癥狀,帶,血,痛,塊,血,陰道出血 腹腔內(nèi)出血 其他出血,陰道出血的原因,卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動 妊娠：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病 炎癥：感染性及非感染性 腫瘤：良性，惡性，功能性 創(chuàng)傷及異物 外源性激素 非生殖系統(tǒng)疾患,卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血,功能失調(diào)性子宮出血 無排卵性：時間及血量無法預料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 經(jīng)前或經(jīng)后出血 排卵期突破出血 其他因素導致的卵巢內(nèi)分泌功能的變化 下丘腦-垂體-卵巢軸 疾病及藥物 應激,妊娠相關(guān)的陰道出血,流產(chǎn) 異位妊娠 滋養(yǎng)細胞疾病 月經(jīng)情況 人絨毛膜促

2、性腺激素（hCG） 體檢 影像學 有創(chuàng)手段,炎癥相關(guān)的陰道出血,陰道炎 感染性 非感染性：老年性，藥物及其他 宮頸炎：糜爛，息肉 子宮內(nèi)膜炎 盆腔感染性疾病(PID),腫瘤相關(guān)的陰道出血,子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增生/息肉 惡性腫瘤 外陰陰道腫瘤 宮頸腫瘤 子宮腫瘤 附件腫瘤 具有內(nèi)分泌功能的腫瘤 性索間質(zhì)腫瘤 其他腫瘤,其他因素相關(guān)的陰道出血,創(chuàng)傷及異物 性:自我或他人 手術(shù)或其他治療 其他：騎跨傷等 外源性激素 藥物：激素類藥物，乳腺癌治療 “保健品” 節(jié)育器：炎癥，纖溶活性增強，活性藥物。,其他因素相關(guān)的陰道出血,非生殖系統(tǒng)疾患 凝血障礙性/出血性疾病 內(nèi)分泌疾?。?/p>

3、甲狀腺、腎上腺疾患，下丘腦-垂體疾患，代謝綜合癥 肝臟疾患 抗凝治療 影響激素分泌的藥物（如皮質(zhì)激素、抗精生病藥物等） 非生殖道出血 有時多個因素同時存在，尤其嚴重出血時。,陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā),年齡：不同年齡階段有不同常見出血原因 婚育：有無性生活？避孕措施如何？孕產(chǎn)情況？ 月經(jīng)：與月經(jīng)是否相關(guān)？末次月經(jīng)？前次月經(jīng)？ 伴隨或前驅(qū)癥狀： 帶，痛，塊 其他婦科癥狀：出血相關(guān)，炎癥相關(guān)，腫瘤相關(guān) 系統(tǒng)癥狀,不同年齡階段陰道出血的常見原因,青春期前：炎癥，異物，損傷，誤服激素類制劑，性早熟，惡性腫瘤 青春期：無排卵型功血，出/凝血障礙，妊娠相關(guān)疾患 育齡期：妊娠相關(guān)疾患，子宮/宮頸病變，有

4、排卵型功血 圍絕經(jīng)期：無排卵型功血，惡性腫瘤，老年性陰道炎,陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā),合并癥 出/凝血障礙 內(nèi)分泌/代謝性疾病 其他 藥物及其他治療或操作 既往史及治療情況 倫理、心理與策略,陰道出血的鑒別診斷：出血的特點,時間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)時間，是否與某些事件相關(guān)？ 量：如何出血？有無血塊？顏色如何？ 其他特點,陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期,正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成鐵儲備減少 內(nèi)膜止血機制首先依賴于局部血管的收縮，然后啟動外援性/內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應，形成血栓。血小板的作用相對較小。,陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期相關(guān)的陰道出血,經(jīng)量增多：子宮肌瘤，

5、子宮肌腺癥，節(jié)育器，子宮單純肥大 經(jīng)間出血：排卵期出血，節(jié)育器 經(jīng)前/經(jīng)后點滴出血：有排卵性功血，節(jié)育器，子宮內(nèi)膜異位癥 周期紊亂：無排卵性功血 停經(jīng)后出血：妊娠相關(guān)疾病,陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期不相關(guān)的陰道出血,接觸性出血 炎癥 腫瘤 絕經(jīng)后出血 炎癥 激素相關(guān) 腫瘤 創(chuàng)傷后出血：性，手術(shù)，其他 其他不規(guī)律的出血：腫瘤，激素相關(guān),陰道出血的鑒別：婦科查體,出血量及性狀 第二性征：毛發(fā)，乳腺 下腹部體征：壓痛/反跳痛，移動性濁音，包塊 倫理、心理與策略,陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體,凝血障礙性疾病相關(guān)體征 貧血相關(guān)體征 內(nèi)分泌疾患相關(guān)體征 精神/心理狀況,陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查,影像

6、學檢查 超聲檢查 其他 常規(guī)化驗 血常規(guī) 尿常規(guī)，便常規(guī)，肝功能 激素化驗 腫瘤標記物/宮頸刮片 出血/凝血相關(guān)化驗,陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查,后穹隆/腹腔穿刺 診斷性刮宮 宮頸活檢 宮腔鏡檢查,一些與出血有關(guān)的概念,DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失調(diào)性子宮出血，據(jù)估計有超過20%的育齡期婦女有過DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：異常子宮出血，往往指異常陰道出血 Menorrhagia：月經(jīng)過多 HMB (heavy menstrual bleeding)：經(jīng)量過多 Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā),CA

7、SE 1,18歲，大一學生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。 否認性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次錯后5天，量偏少。 血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。 陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 腹腔鏡：左卵管妊娠破裂。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。,CASE 2,16歲，高一學生。陰道出血2天，加劇2小時。 14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。 否認性生活。 平素刷牙易出血 血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。,CASE 3,45歲，經(jīng)量增多一年，加重2個月。 月經(jīng)規(guī)律，量多，有血塊。 頭暈，乏力，尿頻。 子宮增

8、大如孕12周大小，不平而硬，活動。 B超：子宮多發(fā)中-低回聲，最大5cm 血色素70g/L,少量 透明蛋清樣/白色稀糊狀 無腥臭味 PH4.5,帶,正常白帶,激素相關(guān)特征,隨月經(jīng)周期變化 隨妊娠變化 隨年齡變化,疾病相關(guān)特征,性狀，量 伴隨癥狀 血、痛、塊 其他癥狀：瘙癢，性交不適，泌尿系癥狀 相關(guān)體征 皮膚及粘膜體征 其他體征 相關(guān)病史 合并癥 治療情況,異常白帶的鑒別：病史與體檢,白帶性狀 粘膜形態(tài) 伴發(fā)癥狀,異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征,灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大量，瘙癢，粘膜紅：滴蟲性陰道炎 白色/黃白色，凝乳/豆渣樣，少-中量，奇癢，痛，粘膜紅腫：霉菌性陰道炎 灰白色，均質(zhì)，魚

9、腥味：細菌性陰道病 黃/黃綠色，膿狀，臭：細菌感染 似正常白帶，但量明顯增多，有味：衣原體/支原體感染，慢性炎癥,異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征,血性，多少不一，有時惡臭：宮頸病變，腫瘤，節(jié)育器 水樣/泔水樣，多而臭：腫瘤 間歇性排液：輸卵管積水/癌 絕經(jīng)婦女，臭，有時帶血，癢，痛，粘膜紅：萎縮性陰道炎,異常白帶的鑒別：相應的輔助檢查,陰道滴片 生理鹽水 10%KOH 陰道PH值及氨試驗：胺+10%KOH產(chǎn)氨 線索細胞：20%有意義 微生物學檢查：正常vs異常 血尿常規(guī)及血清學檢查 影像學檢查,CASE 4,35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。 白帶白色

10、豆渣樣，粘膜紅。 10%KOH滴片：見大量菌絲。,CASE 5,27歲，白帶增多，有味，稍癢。 白帶似稀牛奶狀，腥臭。 氨試驗陽性，線索細胞20%。,CASE 6,44歲，白帶黃而多，癢，臭。 大量黃色白帶，有泡沫，臭。 生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。,痛,下腹痛 性交痛 其他,下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì),急性vs慢性 內(nèi)臟痛/軀體痛/牽涉痛 局限/彌漫/轉(zhuǎn)移 嚴重程度及發(fā)作情況 周期性 進行性加重,下腹痛的鑒別診斷：,伴隨癥狀 血、帶、塊 其他癥狀：腹腔內(nèi)出血/腹水，暈厥，惡心/嘔吐，性交痛，等等 既往發(fā)作與診治情況,下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查,血、帶、塊 宮頸舉痛/擺痛 腹部體征 后

11、穹隆穿刺 影像學檢查 實驗室檢查 會診問題：to consult or not to consult? It is a problem.,下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛,伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病理妊娠有關(guān) 流產(chǎn)/異位妊娠/妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 伴發(fā)熱，有或無寒戰(zhàn)：感染所致 伴腰背痛/泌尿系癥狀 伴陰道分泌物異常 伴包塊，無停經(jīng)史：附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂，子宮肌瘤變性 非婦科疾患導致的急性下腹痛,下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性下腹痛,慢性炎癥與粘連 子宮內(nèi)膜異位癥 殘余卵巢綜合癥 盆腔靜脈淤血綜合癥 腫瘤 非婦科疾患,下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下腹痛,經(jīng)期慢性下腹痛 子宮內(nèi)膜異位癥：繼發(fā)性痛經(jīng)，

12、漸進加重 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 生殖道畸形 炎癥與粘連 原發(fā)性痛經(jīng) 月經(jīng)間期慢性下腹痛：排卵期疼痛,下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題,患者對于妊娠的否認往往是靠不住的 被忽略的停經(jīng)史 私隱的考慮 盲目自信 一項研究顯示，盡管患者否認，仍有7%的患者確為懷孕 巧借查體與輔助檢查,CASE 7,27歲，痛經(jīng)。 繼發(fā)性，進行性加重，性交痛，肛墜。 子宮活動稍差，子宮后方小觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)5-6cm包塊，欠活動。 B超：左附件區(qū)5cm囊中，內(nèi)見細小光點。 CA125 47,CASE 8,13歲，周期性下腹痛，脹。 尚未初潮，前兩個月曾有類似發(fā)作，漸重。 陰毛少，會陰體膨隆，未見陰道口，在相當于陰道處

13、粘膜發(fā)藍。,CASE 9,32歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。 末次月經(jīng)2月前，早孕，1周前開始少量出血。 陰道較多鮮血，宮口可見組織物。,CASE 10,26 歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。 人流術(shù)后一直出血，腹痛，時輕時重，一周前起加劇，發(fā)燒，血性分泌物，臭。 外院一直抗生素治療。 宮口見一膿性組織梗阻，拔除后流出膿液。 術(shù)后輔以抗生素，一周后痊愈。,塊,外陰、陰道腫物 子宮、宮頸腫物 附件腫物,盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀,囊性/囊實性/實性 囊性：生理性（非贅生性），良性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，炎性包塊，異位妊娠 囊實性：畸胎瘤，交界性腫瘤，惡性腫瘤，炎性包塊 實性：子宮肌瘤，子

14、宮畸形，性索間質(zhì)腫瘤，惡性腫瘤 活動度 良性vs惡性 子宮內(nèi)膜異位癥 炎性包塊,盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀,單房，多房 包塊位置 附件vs子宮 后穹隆結(jié)節(jié) 包塊大小 生理性vs病理性：5/6cm 生長速度 與月經(jīng)相關(guān)性,盆腔包塊的鑒別診斷,年齡，婚育史，月經(jīng)史 伴隨癥狀 血、帶、痛 其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等 體檢：常規(guī)婦科檢查，三合診，系統(tǒng)體檢 輔助檢查 影像學檢查 腫瘤標記物 其他化驗,盆腔包塊的鑒別診斷：病史,年齡 婚育史/月經(jīng)史 伴隨癥狀 血、帶、痛 其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等,盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助檢查,體檢 常規(guī)婦科檢查，三合診 腹部查體，系統(tǒng)體檢 輔助檢查

15、影像學檢查 腫瘤標記物：CA125，AFP，hCG 其他化驗,盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源,卵巢囊腫 大小，活動度 增長速度，與月經(jīng)關(guān)系 伴隨癥狀 卵巢惡性/交界性腫瘤 囊實性/實性 年齡 伴隨癥狀/體征：腹脹，腹水，消瘦，消化道癥狀,盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源,子宮內(nèi)膜異位癥 囊性，活動差，觸痛結(jié)節(jié) 散在細小光點 破裂與惡變 炎性包塊 囊性/囊實性 炎性假囊,盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源,子宮肌瘤，子宮肉瘤 子宮內(nèi)膜癌 子宮畸形 宮腔積血/積膿,CASE 11,52歲，腹脹，納差，消瘦。 絕經(jīng)2年，無絕經(jīng)后出血。 移動性濁音陽性，雙附件區(qū)囊實性包塊，欠活動。 B超：雙附件區(qū)囊實性包塊，內(nèi)見

16、乳頭，大量腹水。 CA125 2300,CASE 12,42歲，陰道不規(guī)則出血。 近半年來月經(jīng)不規(guī)律。 左附件區(qū)實性包塊5cm B超：左附件實性包塊，盆腔少量積液。 激素五項：雌激素水平稍升高。,The Most Recent Case：Feb 21,73歲，左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂？下肢深靜脈血栓。手術(shù)室置濾器。擬剖腹探查。 17日左下腹痛，外院CT：左髂外靜脈處5cm囊腫，血腫?轉(zhuǎn)我院。 外科腹腔穿刺：順利抽得不凝血，轉(zhuǎn)婦科。 17-20日，兩科不斷會診并超聲及血常規(guī)。均主要考慮為血腫。,The Most Recent Case：Feb 21,21日，盆檢左附件囊腫，考慮可能為囊腫破裂出血，擬剖腹