第二章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)脫位

1、上肢骨折,鎖骨骨折,病因與分類： 1間接暴力所致多，成人短斜折， 兒童青枝骨折。 2直接暴力粉碎骨。 移位情況：近段（胸鎖乳突?。┫?上、后移。遠(yuǎn)段（重力）（胸大肌，斜 方?。┫蛳?、前、內(nèi)移,臨床表現(xiàn)與診斷： 1傷后局部腫脹、壓痛。觸及骨折端。 2患肢活動障礙。（幼兒呈不愿上肢 活動，穿衣伸手器啼應(yīng)考慮）。 3合并刺破皮膚或臂叢神經(jīng)及鎖骨下 血管損傷，少見,治療： 1幼兒青枝骨折：三角巾懸吊3W。 2有移位的骨折 手法復(fù)位：8字繃帶固定，3-4W，注意 上肢血管、神經(jīng)壓迫癥狀，隨時調(diào)整,肱骨外科頸骨折,解剖要點： 1位于解剖頸下2-3cm，大小結(jié)節(jié)下 緣與肱骨干交界處。腋神經(jīng)由，臂叢，腋 動靜

2、脈，經(jīng)過外科頸內(nèi)側(cè)向后進(jìn)入三角肌 病因與分類： 直接或間接暴力所致，壯、老年多發(fā)。 分類：無移位型、外展型、內(nèi)收型、 粉碎型,病因與分類： 直接或間接暴力所致，壯、老年 多發(fā)。 分類：無移位型、 外展型、 內(nèi)收型、 粉碎型,一、無移位型骨折 裂縫骨折多因直接暴力 嵌插骨折：跌倒手掌著地較小的間接 暴力所致。 診斷： 1病史 2局部疼痛，腫脹，瘀斑。肩主動活 動受限，局部明顯壓痛。 3X片：肩正位,二、外展型骨折 由跌倒手掌著地，間接暴力使患肢外 展所致。折部向內(nèi)前成角。 診斷： 1外傷史 2肩腫，痛，活動功能受限，帶有瘀 斑。 3肱骨上段正側(cè)位X片。 治療：手法復(fù)位，小夾板固定，外展 10。，

3、前屈30,三、內(nèi)收型骨折 跌倒時外力使上肢內(nèi)收，間接外力所 致，近端外展位，遠(yuǎn)端段內(nèi)收，呈向外， 前成角。移位。 診斷： 1外傷史 2肩部腫脹，疼痛，活動受限。上臂 呈內(nèi)收畸形，可有瘀斑，局部壓通。 3X片平片。 治療：手法復(fù)位，小夾板或外展架固 定，外展70,粉碎型骨折 常發(fā)生于強(qiáng)大暴力作用或骨質(zhì)疏松病人 診斷：1.外傷史 2.疼痛、腫脹、瘀斑程度較前幾型更重 3.X-ray 平片 治療：1.嚴(yán)重粉碎型骨折，若年齡過大，全身情況很差，用三角巾懸吊，任其自然愈合 2.手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)方法治療 3.對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折，可做尺骨鷹嘴外展位牽引輔以手法復(fù)位小夾板固定,肱骨干骨折,解剖要

4、點： 1肱骨外科頸下1.0cm-肱骨髁上2.0 cm。 2肱肌干中、下1/3段交界處后外側(cè) 有橈神經(jīng)溝。 病因與分類： 1肱骨上、中1/3骨折多由直接暴力，呈橫折式粉碎骨折,移位情況： 三角肌止點以上骨折： 近段：胸大肌，背闊肌，大園肌，向 前、內(nèi)移位。 遠(yuǎn)段：三角肌，喙肱肌，肱二、三頭 肌，向上、外移位。 三角肌止點以下骨折： 近段：三角肌，向前、外移位。 遠(yuǎn)段：肱二、三頭肌，向上移位,2肱骨干下1/3骨折多由間接暴力所 致，呈斜折，螺旋骨折。 移位多因暴力方向及前臂位置而異，大多數(shù)有成角、縮短及旋轉(zhuǎn)畸形,診斷： 1外傷史 2局部腫脹、壓痛、反常活動、骨摩音，骨傳導(dǎo)音減弱或消失等。 3若合并

5、有橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直以及手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失,治療： （一）手法復(fù)位，外固定 （1） 小夾板外固定 （2） 石膏固定,二）切開復(fù)位內(nèi)固定 （1）手術(shù)指征 1）反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折段對位對線不良，估計愈合后影響功能 2）骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入 3）合并血管神經(jīng)損傷 4）陳舊骨折不愈合 5）影響功能的畸形愈合 6）同一肢體有多發(fā)性骨折 7）8-12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折,2）手術(shù)方法 1）麻醉 臂叢或高位硬膜外 2）體位 仰臥，上肢外展90放在手術(shù)桌上 3）切口與暴露 從肱二頭肌、肱三頭肌間切口，沿肌間隙暴露骨折端。注意勿傷橈神經(jīng)

6、 4）復(fù)位與固定 在直視下盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，用加壓鋼板或加壓髓內(nèi)針固定,3）合并橈神經(jīng)損傷的處理 對于合并有橈神經(jīng)損傷的病人，術(shù)中探查神經(jīng)，若完全斷裂，可在一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為挫傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，則切開神經(jīng)外膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變,三）功能鍛煉 無論是手法復(fù)位，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。復(fù)位術(shù)后抬高患肢,主動練習(xí)手指屈伸活動。2-3周后開始主動的腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，但活動量不宜過大。6-8周后加大活動量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況,肱骨髁上骨折,解剖要點： 肱骨下端扁而寬，前冠狀窩，后 方鷹嘴窩。此

7、處骨質(zhì)薄，易骨折。 下端前傾角30。-50。；（外翻）攜 帶角10。-20。肘關(guān)節(jié)活動范圍0。-150。 肱動、靜脈，正中神經(jīng)（上臂下 內(nèi)）肘前，肱二頭肌腱膜下。易損傷正中 神經(jīng)、動脈、靜脈或壓迫動脈、靜脈前 臂缺血性肌攣縮。 橈神經(jīng)與肱骨外髁接近。 尺神經(jīng)經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方經(jīng)過,分型 伸直型（多） 屈曲型,一、伸直型肱骨髁上骨折 跌倒時半屈或全伸位，掌著地所致。 骨折線呈前下斜向后上方。橫形或粉碎。 可伴有尺側(cè)或橈側(cè)移位。近端可壓迫、損 傷肱動脈、靜脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng),診斷： 1外傷史 2肘部腫脹、壓痛、有后突出及半屈 位畸形，骨擦音、反常活動，可觸及骨折 端。 3檢查橈動脈博動、正中、橈、

8、尺神 經(jīng)功能。 4X片平片,治療： （一）手法復(fù)位+后側(cè)石膏托固定90。- 120。位，術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢血循（疼痛、木感、皮溫、皮膚顏色等）,手腕活動，4-5周X-ray拍片證實骨折愈合良好，即可折除石膏，進(jìn)行功能鍛煉。 （二）持續(xù)骨牽引（鷹嘴）：傷后時久，明顯嚴(yán)重。3-5天后腫消，再手法復(fù)位，外固定,三）手術(shù)治療,1）手術(shù)指征 1）手法復(fù)位失敗 2）小的開放創(chuàng)口污染不重 3）有血管神經(jīng)損傷 （2）手術(shù)方法 1）麻醉 臂叢或硬膜外阻滯 2）體位 仰臥位，患肢外展80置于手術(shù)桌上 3）手術(shù)方法 切開復(fù)位，直視下鋼板螺釘或交叉克氏針內(nèi)固定，若有血管神經(jīng)損傷應(yīng)予以修復(fù)或松解,四）術(shù)后治療,無論是手

9、法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血循及手的感覺運動功能。 4-6周可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動；在手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定的患者，術(shù)后2周即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動,二、展屈曲型肱骨髁上骨折 少見，直接暴力多，跌倒屈肘，肘后 著地，間接暴力少，合并血管神經(jīng)損傷少。 治療：與伸直型相似，但復(fù)位方向相 反，外固定于屈曲40。-60。，4-6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動,前臂雙骨折,解剖要點： 1尺骨+橈骨組成 2中間有骨間膜連接，方向：橈斜向下至尺；中立位兩骨間最寬，骨間膜張力最大 3上、下尺橈關(guān)節(jié)，前臂旋轉(zhuǎn)功能,病因與分類： 1直接暴力：橫折，粉碎骨折，合并 嚴(yán)重地軟組織損傷。 2間接暴力

10、：橫折，短斜折（低位尺 骨骨折）。 3扭轉(zhuǎn)暴力：螺旋骨折，斜折（尺骨 折反高,骨折移位 橈骨上1/2骨折：骨折位于旋前圓肌止點以上，近段：肱二、旋后肌屈曲、旋后；遠(yuǎn)段：旋前圓肌、旋前方肌旋前。 橈骨下1/2骨折：骨折線位于旋前圓肌止點以下，近段：旋后肌+旋前圓肌中立位；遠(yuǎn)段：旋前方肌旋前位,診斷： 1外傷史 2局部腫脹、畸形、壓痛、骨摩擦音、功能障礙、反?；顒印?3X片：可見骨折情況。 *拍片時要包括肘與腕關(guān)節(jié)，以便了解 有無旋轉(zhuǎn)與上下橈尺關(guān)節(jié)脫位,尺骨上1/3骨折 可合并橈骨小 頭脫位成為孟氏 （Monteggia） 骨折,治療,一）手法復(fù)位外固定 （1）小夾板固定 （2）石膏固定 （二）切

11、開復(fù)位內(nèi)固定 （1）手術(shù)指征 1）手法復(fù)位失敗 2）受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折 3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷 4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷,三）功能鍛煉 （1）無論是外固定，還是內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血循情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生 （2）術(shù)后2周開始練習(xí)手指屈伸和腕關(guān)節(jié)活動；4周以后開始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動；810周以后拍片證實骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動,橈骨下端骨折,解剖要點： 1橈骨下端3.0cm范圍。 2橈骨下端與尺骨小頭構(gòu)形下橈尺關(guān) 節(jié)。 3橈骨下端關(guān)節(jié)面掌側(cè)傾斜10。-15。， 尺側(cè)傾斜20。-25,病因與分類： 間接暴力多

12、伸直型Colles骨折：跌倒，前臂旋 前、腕背伸，掌著地所致。 屈曲型Colles骨折：少見，跌倒， 手背著地所致，遠(yuǎn)折段，向掌側(cè)，橈側(cè)移 位,診斷： 1外傷史 2腕部明顯腫脹，畸形（呈銀叉型），壓痛，功能障礙。 3X片：確診，骨折典型,治療,一）手法復(fù)位外固定 （1）超腕關(guān)節(jié)小夾板固定 （2）石膏固定 （二）切開復(fù)位內(nèi)固定 （1）手術(shù)指征 1）嚴(yán)重的粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞 2）手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位,三）術(shù)后處理 無論手法復(fù)位或切開復(fù)位術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動，46周后可除去外固定，逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動,關(guān) 節(jié) 脫 位肩 關(guān) 節(jié) 脫 位,重 點：關(guān)節(jié)脫位概念。脫位、半 脫位、關(guān)節(jié)扭傷。 分 類： 脫位原因：創(chuàng)傷性、先天性、病理性、 習(xí)慣性，新鮮、陳舊脫位（3周），閉合性、 開放性（關(guān)節(jié)腔）。 肩關(guān)節(jié)脫位分類：前脫位（喙突下、 盂下、鎖骨下），后脫位（肩峰下、盂下、 岡下），下脫位（盂下），盂上脫位。前 脫位最重要（多見,臨床表現(xiàn)： 1外傷史；2腫痛；3方肩畸形； 4Dugas征陽性；5X級片：（脫位類