臂叢神經(jīng)損傷的診治進展

1、臂叢神經(jīng)損傷的 電生理診斷,交通事故(絕大多數(shù)) 工業(yè)傷 生活傷,上肢功能部分或全部喪失,麻痹,前 言,1768年Smellie產(chǎn)癱 1874年Flpubert成人臂叢損傷 1875年Erb上干損傷 1885年Klumpke下干損傷 1886年Thorbum手術修復,前 言,術前術中電生理檢測； 術前影像學檢查（MRI B超）； 顯微外科技術進步； 神經(jīng)修復方法增加，術式改進； 新技術如內(nèi)鏡技術應用等,前 言,臂叢神經(jīng)的解剖,臂叢神經(jīng)的解剖,C5,神經(jīng)纖維數(shù):7000-33000,主要組成,腋神經(jīng)：三角肌(肩外展,肩胛上神經(jīng): 岡上、下肌(肩上舉, 肩外展啟動,參與組成,肌皮神經(jīng)(喙肱肌,橈神

2、經(jīng)(肱橈肌,正中神經(jīng)(旋前圓肌,肩胛背神經(jīng)(提肩胛肌,神經(jīng)纖維數(shù)：14227-39036,C6,肌皮神經(jīng)：肱二頭肌(肘屈曲,主要組成,參與組成,腋神經(jīng)(小圓肌,橈神經(jīng)(旋后肌;肱三頭外側頭;橈側伸腕肌,正中神經(jīng)(橈側屈腕肌,胸前外側神經(jīng) (胸大肌鎖骨頭,C5 + C6,上 干,上 干,肩胛上N + 腋 N + 肌皮N,肩上舉 + 肩外展 + 肘屈曲,神經(jīng)纖維數(shù): 18095-40576,C7,肱三頭肌長頭(伸肘) 橈神經(jīng) 橈側伸腕肌(伸腕) 伸指總肌(伸指,主要組成,參與組成,肌皮神經(jīng)(肱肌,正中神經(jīng)(屈指淺肌,尺神經(jīng)(尺側屈腕肌,胸背神經(jīng)(背闊肌,肱三頭肌 背闊肌 伸指總肌 尺側屈腕肌,中

3、干,C7,中 干,神經(jīng)纖維數(shù): 14636-41246,C8,主要組成,參與組成,正中神經(jīng)：掌長肌;屈拇長肌;屈指深肌,橈神經(jīng)(尺側伸腕肌,伸拇長肌,尺神經(jīng)(指深屈肌,胸前內(nèi)側神經(jīng)(胸大肌胸肋部,肩胛下神經(jīng)(肩胛下肌,神經(jīng)纖維數(shù): 12102-35600,T1,主要組成,參與組成,尺神經(jīng)：手內(nèi)部肌,橈神經(jīng) (示,小指固有伸肌,正中神經(jīng) (旋前方肌,大魚際橈側半,臂內(nèi)側皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側皮神經(jīng),正中N + 尺 N,2-5指間關節(jié)屈曲 2-5掌指關節(jié)屈曲指間關節(jié)伸直 手指內(nèi)收外展 拇指對掌對指,C8 + T1,下 干,下 干,C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展 C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲 C7 橈神

4、經(jīng) 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神經(jīng) 屈肌群 腕指屈 T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 拇對掌指伸直,臂叢解剖規(guī)律性,臂叢損傷的臨床表現(xiàn),一. 有無臂叢損傷,五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷(非切割傷) 手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷 + 肩肘關節(jié)功能障礙(被動正常) 手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷 + 前臂內(nèi)側皮神經(jīng)損傷(非切割傷,二. 鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別,鎖骨上部臂叢 = 根 干 部 鎖 骨 部 臂叢 = 股 部 鎖骨下部臂叢 = 束 支 部,胸大肌 正常: 外側束以下病變 (鎖骨下部)異常:外側束以上病變 (鎖骨上部,背闊肌 正常: 后束以下病變 (鎖骨下部) 異常: 后束以

5、上病變 (鎖骨上部,二. 鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別,三. 定位:五大神經(jīng)組合診斷,腋 N + 肌皮N - 上干 腋 N + 橈 N - 后束 正中N + 肌皮N - 外側束 正中N + 尺 N - 內(nèi)側束/下干,四. 節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,節(jié)前節(jié)后 創(chuàng)傷程度嚴重, 常并 較輕 多發(fā)骨折 昏迷史 有 無 疼 痛 劇 烈 不痛 斜方肌萎縮 明顯 (-) 聳肩受限 有 (-) Horners征 (+) (-) NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,節(jié)前節(jié)后 特殊檢查 脊髓造影 袖口表現(xiàn) (-) 軸突反射 存在 (-) 組織胺反應三聯(lián)表現(xiàn) (-) CTM (+) (-) MRI (+) (-) 術時情

6、況 神經(jīng)連續(xù)性 不存在 存在 椎孔附近 空虛感殘存神經(jīng)根 鎖骨神經(jīng)腫塊 常見 少見 神經(jīng)根形態(tài) 圓球神經(jīng)節(jié)，雙瓣型， 單瓣型，倒鉤型,四. 節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,神經(jīng)根 代表肌 定位(根部) 定性(完全性) C5 三角肌 腋+肩胛上 + 大圓肌 C6 肱二頭肌肌皮+胸前外側 + 肱橈肌 C7 背闊肌 橈+胸背 + 前鋸肌 C8 屈指肌 正中+胸前內(nèi)側 + 尺側屈腕肌 T1 手內(nèi)部肌尺+前臂內(nèi)側 + Horner征,五、解剖學進展,CTM(CT結合脊髓造影)： 敏感性,特異性高，但有創(chuàng)傷 HRCT(高分辨率CT): 直接顯示神經(jīng)根絲,六、影像學檢查,臨床意義：早期診斷,傷后早期發(fā)現(xiàn)C5-T1根性撕

7、脫傷,六、影像學檢查,MRI：同時顯示節(jié)前節(jié)后影像，無創(chuàng)傷，準確可靠,臂叢損傷診斷程序性,有無臂叢損傷 - 二大神經(jīng)組合 鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別 - 二塊肌肉檢測 (胸大肌, 背闊肌) 節(jié)前, 節(jié)后鑒別 - 二個體征的檢查 (聳肩, Horner征) 節(jié)后損傷程度判定 - 臨床與肌電的配合 （部分、完全,臂叢神經(jīng)損傷的分類,1. 臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克） 發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復，持續(xù)時間一般小于3周發(fā)生在損傷早期通常3天后逐漸恢復持續(xù)時間一般小于三周電生理表現(xiàn)募集反應消失，無自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常未能記錄到運動單位感覺、運動檢測指標正常,2. 臂叢神經(jīng)功能失調 感覺、運動功能喪

8、失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性一般持續(xù)6周2年一旦手術探查，神經(jīng)外觀正常一般持續(xù)6周2年一旦手術探查，神經(jīng)外觀正常電生理表現(xiàn)靶靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導速度正常或輕度減慢對電刺激治療敏感肌萎肌肉群無明顯的,臂3. 臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷神臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠端神經(jīng)變性術中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細經(jīng)脫髓鞘，遠端神經(jīng)變性術中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細電生理表現(xiàn)神相應支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導功能障礙相應支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導功能障礙,5. 臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結構斷裂，術中在椎孔附近可見撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）存

9、在皮層體感誘發(fā)電位（SEP）缺失在,頸5,6(或上干)根性撕脫傷,病史特征: 往往有肩部對撞性暴力 肩上舉, 屈肘功能喪失 頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失 臨床檢查: 斜方肌萎縮, 聳肩功能受限,頸8胸1(或下干)根性撕脫傷,病史特征: 往往有上肢向遠側牽拉傷暴力 拇指對掌, 對指, 手指屈曲及內(nèi)收外展不能 手及前臂尺側感覺消失 臨床檢查: Horner氏征陽性,全臂叢(C5-T1)根性撕脫傷,病史特征: 上肢遭受對撞或牽拉暴力較大, 持續(xù)時間較長,常伴有昏迷及多發(fā)性骨折 上肢除臂內(nèi)側感覺存在外，余均消失 臨床檢查: 有上下干根性撕脫的典型體征,臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷,肌電圖檢測項目,EMG,N

10、CS,F反應,EP,EMG,所檢肌肉名稱+放松狀態(tài)+輕收縮+重收縮時募集反應運動單位電位情況,NCS,運動神經(jīng)傳導+感覺神經(jīng)傳導+F反應（H反射）+體感誘發(fā)電位,EMG,EMG（Electromyography） 指利用針電極（同心圓、單纖維、單極針電極等）放大神經(jīng)肌肉接頭、終板、肌纖維的電活動，以判斷肌肉性狀、受神經(jīng)支配情況等,同芯針,EMG,主要指標包括: 放松時的正尖波、纖顫波（軸索損害標志） 復合重復放電、肌強直電位、募集肌電等,EMG募集反應,無MUP,單純相,單純混合相,混合相干擾相,NCS,NCS（Nerve conduction studies） 指利用電刺激對神經(jīng)的興奮性、傳

11、導性進行的檢測。 包括MNCV、SNCV兩類,NCSCMAPSNAP模式圖,神經(jīng)傳導速度主要反映神經(jīng)髓鞘傳導功能（脫髓鞘改變NCV減慢）。 誘發(fā)電位的波幅，它主要反映神經(jīng)干或支配所檢肌的神經(jīng)軸索纖維數(shù)量（軸索損害波幅降低,+ - + - + - + + - + - + - + - + - + - +,神經(jīng),S,CMAP,運動動作電位,SNAP,感覺動作電位,MNCV,運動神經(jīng)傳導速度(m/s),距離（cm,近端潛伏期遠端潛伏期（mS,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,記錄,3.5 ms,8.2 ms,距離 mm,Diff.: 4.7

12、ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感覺神經(jīng)傳導速度測定,潛伏期 ms 2.6,距離 mm 155 速度 m/s 60,MNCV,運動神經(jīng)傳導速度(m/s),距離（cm,近端潛伏期遠端潛伏期（mS,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,記錄,3.5 ms,8.2 ms,距離 mm,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感覺神經(jīng)傳導速度測定,潛伏期 ms 2.6,距離 mm 155 速度 m/s 60,F反應,F反應：是前角細胞逆向興奮的回返放電，因此F波的測定有助于對最近端節(jié)段神經(jīng)的運動傳導

13、進行評價。一旦F波出現(xiàn)異常，而遠端運動傳導正常，則可說明近端損害的可能,F 波潛伏期30 至50 ms,F反應模式圖,EP-SEP,SEP（Somatosensory evoked potential） 在軀體感覺系統(tǒng)(感覺或含感覺纖維的周圍神經(jīng)或感覺徑路)的任一點給予適當刺激，于皮層特定區(qū)域記錄的波形。 可反映感覺上行通路的傳導功能與完整性。利用SEP結合SNAP可推斷后根在椎間孔附近的連續(xù)性，進而判斷前根撕脫與否,EP-MEP,MEP（Motor evoked potential） 經(jīng)顱刺激大腦皮層運動細胞、脊髓神經(jīng)根及周圍神經(jīng)而在相應肌肉上記錄到的復合動作電位。根據(jù)刺激方式分為磁刺激和電

14、刺激。利用此項技術可用于神經(jīng)根損害、臂叢神經(jīng)根性損傷平面、脊髓同神經(jīng)根損害鑒別等的檢測，彌補SEP只提示感覺神經(jīng)傳導通路情況的局限性,EP-SEPMEP模式圖,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),神經(jīng)失用 周圍神經(jīng)損傷 軸突斷傷 完全損傷 （時間節(jié)點后） (Wallerian變性) 神經(jīng)斷傷 部分損傷,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),神經(jīng)失用 EMG：一般為電靜息，所檢肌募集反應消失。 NCS：MNCV、SNCV均正常（較為嚴重的壓迫、缺血可致NCV減慢,完全損傷（軸索斷傷、神經(jīng)斷傷） EMG：所檢肌出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，募集反應消失。 NCS：神經(jīng)失去興奮性、傳導性，靶肌肉記錄不到CMAP，神經(jīng)干上亦記錄

15、不到SNAP。 SEP：刺激損傷遠端神經(jīng)，皮層記錄不到波 形,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),部分損傷（軸索或神經(jīng)部分斷傷） EMG：可見自發(fā)電活動，募集反應明顯減少消失。 NCS：跨損傷段NCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定性診斷,完全損傷：相應神經(jīng)根或其分支支配肌群見大量自發(fā)電活動，且無運動單位電位出現(xiàn)，刺激不能引出CMAP、SNAP。 不全損傷：相應神經(jīng)根或其分支支配肌群可見自發(fā)電活動，募集反應減少；刺激神經(jīng)干可引出CMAP、SNAP，但潛伏期延長，波幅下降；MNCV和SNCV減慢,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,束支部損傷 外側束

16、損傷：以肌皮N、正中N損傷為主，胸前外側N也可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側N 、肩胛上N及胸背N正常。 內(nèi)側束損傷：正中N 、尺N損傷為主，胸前內(nèi)側N可有損傷表現(xiàn)，胸前外側N 、肩胛上N及胸背N正常。 后束損傷：橈N 、腋N損傷為主，胸背N可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側N 、胸前外側N 、肩胛上N正常,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷典型病例,病史 4月前重物砸傷右肩，致右鎖骨骨折，右上肢活動受限。 查體：聳肩可，肩外展30、肩內(nèi)收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。 三角肌、虎口區(qū)域感覺明顯減退,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,干損傷 上干損傷：肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)。

17、中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)。 下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側神經(jīng)有損傷表現(xiàn),臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,根性節(jié)后損傷 前鋸肌、C5-T1椎旁肌可見自發(fā)電活動，外周相應神經(jīng)SNAP、SEP均消失（完全損傷）或均存在（不全損傷,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷 前鋸肌、C5-T1椎旁肌見自發(fā)電活動，外周相應神經(jīng)的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神經(jīng)或副神經(jīng)損傷、Horners(+)等,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷典型病例,病史 一月前摩托車禍傷，當時昏迷3小時。醒后發(fā)現(xiàn)右肩肘功能障礙。 查體：聳肩正常，肩外展、上舉，屈肘不能，余伸肘

18、、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌區(qū)、前臂外側、虎口區(qū)感覺消失,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)根性損傷電生理標志,前鋸肌、椎旁肌見自發(fā)電活動。 膈神經(jīng)、副神經(jīng)損傷。 三角肌區(qū)（C5皮區(qū)）、拇指、橈淺神經(jīng)（C6皮區(qū)）、中指（C7皮區(qū)）、小指（C8、T1皮區(qū)）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根節(jié)前撕脫，并可推測前根亦撕脫。 如SNAP、SEP均未引出，則提示: a.節(jié)后完全損傷 b.節(jié)前、節(jié)后均損傷（節(jié)前、神經(jīng)節(jié)損毀,術中電生理應用,在周圍神經(jīng)損傷手術過程中，于暴露損傷段神經(jīng)的近、遠端，利用電生理檢測技術，獲得直接、客觀的神經(jīng)傳導檢測數(shù)據(jù),術中電生理應用,體感誘發(fā)電位檢測：選用皮層單極針電極配用三芯電

19、纜。 神經(jīng)干動作電位檢測：選用不銹鋼電極電纜。 復合肌肉動作電位檢測：選用同心針電極電纜,術中電生理應用SEP,體感誘發(fā)電位 暴露臂叢神經(jīng)，分別在頸5、6、7、8、胸1神經(jīng)根部刺激，在對側皮層按照國際EEG20標準安置記錄針電極。須重復記錄二次，且要求波形恒定,術中電生理應用NAP,神經(jīng)干動作電位： 暴露神經(jīng)干810cm后，在神經(jīng)瘤或疤痕的遠端刺激，在近端記錄NAP。采用平均疊加技術，須重復記錄二次，要求波形恒定,術中電生理應用CMAP,復合肌肉動作電位： 暴露病變神經(jīng)部位（神經(jīng)瘤或疤痕等），在病變遠端和近端分別刺激，于相應靶肌肉記錄CMAP。由潛伏期、波幅、時限的變化來判斷神經(jīng)功能；如測定某

20、一段神經(jīng)的MNCV，需暴露神經(jīng)干約10cm,術中電生理應用-注意事項,進行術中肌電檢測時，手術室最好備有屏蔽設施，以免受到外界干擾，影響檢測結果。手術室內(nèi)有良好的接地端口，有單獨供電的插座以避免與其它大型儀器共用電源而造成電干擾。 嚴格控制刺激量，選擇合適的電刺激強度，一般應在5 mA以下，使用刺激電極時注意避免接觸周圍的肌肉、神經(jīng)組織，以消除容積傳導。 手術室室溫應保持在20攝氏度，皮膚溫度保持在30攝氏度左右,術中電生理應用-注意事項,全麻的患者使用肌松藥后復合肌肉動作電位消失，須停用肌松藥4050分鐘后才能測出CMAP。故檢測前須向麻醉師問清肌松藥的使用情況。 使用止血帶的患者進行神經(jīng)肌

21、電檢測前須完全放松止血帶，徹底止血，510分鐘后才能進行檢測。以免神經(jīng)缺血缺氧造成神經(jīng)傳導速度減慢，潛伏期延長，波幅下降。 檢測時要停止使用電刀、雙極電凝的操作，避免電干擾。 暴露神經(jīng)后須用0.9%的生理鹽水濕潤以保持待檢神經(jīng)的濕度,二、叢內(nèi)神經(jīng)移位,三、肌肉移植功能重建,一、叢外神經(jīng)移位,臂叢損傷移位術式及電生理檢測,肋間神經(jīng) (Seddon, Tsuyama) 膈神經(jīng) (顧玉東) 副神經(jīng) (Kotani) 頸叢神經(jīng) (Brunelli) 健側頸7 (顧玉東,膈神經(jīng)(胸腔鏡) 肌皮神經(jīng) 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)(后路) 健側頸7移位的改進 肋間神經(jīng)移位的改進,傳統(tǒng),進展,一、叢外神經(jīng)移位,首創(chuàng)：顧

22、玉東(1970,病例：C5,6,7根性損傷 術式：膈神經(jīng)肌皮神經(jīng) 副神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 頸叢運動支腋神經(jīng),術前屈肘不能,術后屈肘達M4,1、膈神經(jīng)移位術式的改進,1.1 胸腔鏡取膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng),優(yōu)點： 切取長段膈神經(jīng)，直接與肌皮神經(jīng)吻合； 再生距離短，恢復快； 避開鎖骨上下疤痕組織,1、膈神經(jīng)移位術式的改進,傳統(tǒng)術式,胸腔鏡取 全長膈神經(jīng),胸腔鏡取全長膈神經(jīng),直接縫合 膈N肌皮N,術后6月，屈肘達M4,1、膈神經(jīng)移位電生理檢測,1.1 胸腔鏡取膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng),膈神經(jīng),膈神經(jīng),肌皮神經(jīng),1.2 胸腔鏡取膈神經(jīng)正中神經(jīng),1、膈神經(jīng)移位術式的改進,膈神經(jīng),膈神經(jīng),正中N內(nèi)側頭,胸腔鏡取膈神經(jīng),膈神經(jīng)

23、與正中神經(jīng)內(nèi)側頭直接吻合,1.3 作為動力神經(jīng)游離肌肉移植,取股薄肌,膈神經(jīng)作為 動力神經(jīng),1、膈神經(jīng)移位術式的改進,1年后，屈指達M2,膈神經(jīng)移位電生理檢測,膈神經(jīng)-肌皮神經(jīng)-二頭肌 EMG：呼吸時屈肘 看二頭肌募集反應 刺激頸部-二頭肌記錄引CMAP,2、副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)進展,傳統(tǒng)方式：前路移位,適應癥： 傷后時間短； 創(chuàng)傷較輕 電生理檢測，聳肩觀察崗下肌MUP 刺激頸部-崗下肌記錄觀察CMAP,副N,肩胛上N,后路應用解剖副神經(jīng)位于肩胛岡與肩胛骨內(nèi)側緣相交附近,肩胛上神經(jīng)位于肩胛橫韌帶深側肩胛切跡內(nèi),二者位置相對固定，暴露后可直接縫合,2、副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)進展,肩胛上神經(jīng),副神經(jīng),副神經(jīng)

24、,肩胛上神經(jīng),示意圖,顯露副N及肩胛上N,顯微吻合,肩胛上神經(jīng),副神經(jīng),首創(chuàng)：顧玉東(1986,3、健側C7移位進展,I期: 健側C7尺N,期: 尺N正中N,術后屈指功能恢復,傳統(tǒng)術式,3.1 選擇性束組移位 優(yōu)點：可減少供體損失 缺點：受區(qū)動力神經(jīng)減少 適應癥：根據(jù)功能重建需要而定,前股內(nèi)側束,健側C7,尺 N,3、健側C7移位進展,3.2 重建多根神經(jīng) 合干法： 重建二根功能協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮與正中神經(jīng)；橈神經(jīng)與腋神經(jīng) 分干法： 重建二根功能不協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)；正中神經(jīng)與橈神經(jīng),3、健側C7移位進展,3.2 重建多根神經(jīng) 合干法：全臂叢根性損傷 期：健側C7尺神經(jīng) 期：尺神經(jīng)

25、 正中神經(jīng) + 肌皮神經(jīng),3、健側C7移位進展,肌皮N,健側C7尺N,正中N,3.3 椎體前路神經(jīng)移位 優(yōu)點：縮短神經(jīng)再生距離 I期完成神經(jīng)修復,3、健側C7移位進展,雙側鎖骨上切口,經(jīng)椎前通路移位,移植多股神經(jīng),肩外展，屈肘恢復情況,3、健側C7移位進展,3.3 椎體前路神經(jīng)移位：健側C7上干,術后24月隨訪,3.3 椎體前路神經(jīng)移位 典型病例:健側C7上干,健側肢體動作，患側外展，上舉，屈肘看肌肉募集 上干肌肉記錄，胸肋部刺激 SEP檢測同側記錄,3、健側C7移位進展,術后24月隨訪,3.3 椎體前路神經(jīng)移位 典型病例:健側C7上干,3、健側C7移位進展,健側C7 后股C6神經(jīng)根 前股C5

26、神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術式,3、健側C7移位進展,健側C7通過椎前入路,顯微吻合,C6神經(jīng)根,C5神經(jīng)根,健側C7 后股C6神經(jīng)根 前股C8神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術式,3、健側C7移位進展,C5-T1根性撕脫,健側C7通過椎體入路吻合,健側C7,C6神經(jīng)根,C8神經(jīng)根,健側C7 后股C6神經(jīng)根 前股C8、T1神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術式,3、健側C7移位進展,C6-T1根性撕脫,顯微吻合,C6,C8、T1,健側C7移位,健側C7 下干,3.3 椎體前路神經(jīng)移位,3、健側C7移位進展,術前設計,顯微吻合,下干,3.4 內(nèi)窺鏡下取全長尺神經(jīng)

27、 優(yōu)點： 減輕創(chuàng)傷及疤痕,3、健側C7移位進展,3.4 傳統(tǒng)與內(nèi)窺鏡手術比較,傳統(tǒng)手術,內(nèi)窺鏡,3、健側C7移位進展,術中,術后,術后功能恢復的研究 同步興奮問題 難以達到獨立自主的運動 腦功能的重建 健側C7-正中神經(jīng)、橈神經(jīng) EMG：健側動作前臂屈肌的募集，正中神經(jīng)支配肌記錄，胸肋部，腋部刺激，SEP同前,Beaulieu JY, et al. Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery. 2006; 26(4): 303-10,必須依靠健側收縮 患

28、側才有動作 腦相未轉換,3.5 腦功能重建,3、健側C7移位進展,4、肋間神經(jīng)移位進展,傳統(tǒng)肋間神經(jīng)移位： 多根肋間神經(jīng)主干,多根肋間N 肌皮N,術后屈肘M4,4.1 肋間神經(jīng)三頭肌肌支+胸背神經(jīng) EMG：呼吸時伸肘，內(nèi)收，觀察肌肉募集，刺激肋間神經(jīng)引出CMAP,4、肋間神經(jīng)移位進展,肋間N,三頭肌肌支,胸背N,4、肋間神經(jīng)移位進展,4.2 肋間神經(jīng)-腋神經(jīng)前支,EMG:呼吸患肢外展，刺激肋間神經(jīng)，三角肌記錄引出CMAP,腋N前支,肋間N,吻合口,二、叢內(nèi)神經(jīng)移位進展,3、Oberlin術,4、橈神經(jīng)三頭肌肌支腋神經(jīng),2、肱肌肌支正中神經(jīng)后1/3束,1、同側頸7神經(jīng)移位術,膈神經(jīng)損傷 單純上干

29、損傷 單純下干損傷,1、同側頸7神經(jīng)移位術,手術指征,頸7(中干)全部或保留前股前外側,手術方式,術前肩外展，上舉，屈肘不能,術后肩外展,上舉及屈肘 功能達M4,1.1 病側：上干完全損傷,術式：同側C7上干前后股,1、同側頸7神經(jīng)移位進展,同側C7,上干前后股,臂叢神經(jīng)各干對背闊肌的電生理支配權重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權重分析,背闊肌,C6,C7功能,1、同側頸7神經(jīng)移位進展,臂叢神經(jīng)各干對肱三頭肌的電生理支配權重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權重分析,肱三頭肌長頭,C7功能,1、同側頸7神經(jīng)移位進展,臂叢神經(jīng)各干對指總伸肌的電生理支配權重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權重分析,指總伸肌,C8功能,1、同側頸7神經(jīng)移位進展,1.2 預先肌電檢查判斷同側C7功能良好 典型病例：同側C7上干,術后12月隨訪,1、同側頸7神經(jīng)移位進展,2、肱肌肌支移位,1、肌皮神經(jīng)肱肌支,正中神經(jīng)主干后1/3束（屈指肌束組,頸8胸1(下干)根性撕脫傷,適應癥,2、肌皮神經(jīng)肱肌支,前骨間神經(jīng),神經(jīng)移位,移位方法,1、不損傷原有肌皮神經(jīng)功能 (肱二頭肌屈