大咯血、支氣管動脈栓塞術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、大咯血、支氣管動脈栓塞術(shù)后患者的護(hù)理查房,目 錄,第一部分：基本概念,支氣管,肺部,心血管,其它,支擴 支氣管肺癌 慢性支氣管炎,肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫,二尖瓣狹窄 肺淤血咯血 急性左心衰,血液病 風(fēng)濕性疾病 傳染病 子宮內(nèi)膜異位,量,量,Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正?；蛘呋菊５幕颊咧谐鲅俣茸钌?00ml/h 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h 或者在靜脈用垂體后葉素的前提下24小時內(nèi)出現(xiàn)兩次以上的中等程度咯血最少30ml/l,顏色和性狀,伴隨癥狀,診斷,對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實用性。 3

2、3-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張癥,診斷,CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外， CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。 CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血300ml/24h患者中作為一線檢查方法。 另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出血部位的補充手段。 影像學(xué)（胸片或CT）為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因

3、此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進(jìn)行FOB,診斷,FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。 FOB在咯血診斷的時機仍存在爭議。 盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效,治療,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 DSA介入處理 外科手術(shù),DSA介入處理,支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥 急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。 反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者。 咯血經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。 拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。 支氣管動脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大

4、咯血介入治療沒有禁忌癥。血管造 影禁忌均為相對禁忌,DSA介入處理,原理 根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ堋?當(dāng)支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。 是一種較好的替代手術(shù)治療的方法，應(yīng)用于雙側(cè)病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者,DSA介入處理,一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞 如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后,出血仍持續(xù)存在,需考慮到肺

5、動脈出血的可能。 最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂 肺動脈進(jìn)行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時做相應(yīng)的肺動脈栓塞,血清中鈉離子濃度低于135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。 低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降,低鈉血癥,胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐 肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐 低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出。 中樞神經(jīng)癥狀： 神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡 精神癥狀：精神失常、 幻覺、精神錯亂 嚴(yán)重顱壓升高癥

6、狀 ：頭痛、嘔吐、眼底水腫 腦水腫,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,第二部分：病例匯報,患者基本資料,姓 名：張培青 床 號：呼吸科C區(qū) 性 別：男 年 齡：65歲 住院號：1185151 入院日期：2016.10.5 主管醫(yī)生：王立紅 責(zé)任護(hù)士：劉紅杰,現(xiàn)病史：患者于半月前“感冒”著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“青霉素”治療5天后癥狀緩解，但仍有咳嗽、咳痰。4天前無明顯誘因出現(xiàn)大咯血，總量大于500ml，為鮮紅色及褐色血塊的混合物，無惡臭，伴有發(fā)熱，36.8。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，性質(zhì)及量同前，遂急診120于10月5日轉(zhuǎn)入我科治療。 既往史：支氣管擴張20余年。否認(rèn)高血壓、糖尿病

7、、冠心病等病史。無乙肝及結(jié)核病史，無預(yù)防接種及手術(shù)外傷史。無輸血史，無藥物過敏史,病史簡介,入院診斷：1、支氣管擴張并大咯血 2、雙肺炎 3、貧血 中間診斷：1、支氣管擴張并感染 2、大咯血 3、失血性貧血 4、離子紊亂-重度低鈉血癥 5、低蛋白血癥 出院診斷：1、支氣管擴張并感染 2、大咯血 3、失血性貧血 4、離子紊亂-重度低鈉血癥 5、低蛋白血癥,疾 病 診 斷,患者：張培青，男，65歲，漢族，職業(yè)：農(nóng)民。 入院日期：2016年10月5日，入院方式：平車推入。 個人史：吸煙：四十余年；飲酒：偶飲 婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，體健。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,護(hù) 理 評 估,

8、一 般 資 料,生活狀況及自理程度,護(hù) 理 評 估,精神、睡眠、飲食差 小便正常 大便為成型黑便,Barthel指數(shù)總分：35分 重度依賴 特級護(hù)理,生命體征：T36.5，P71次/分，R20次/分，血壓136/72mmHg。 意識狀態(tài)：意識清楚 面容與表情：面色蒼白，表情平靜 皮膚與粘膜：無蒼白及黃染，無水腫 頭面部檢查：未見頭部異?；顒?，眼球無突出，口唇紫紺，口 腔未見粘膜潰瘍及出血。 胸廓檢查：桶狀胸，胸式呼吸存在，呼吸節(jié)律規(guī)整。無胸膜摩 擦音，心率稍不齊。 腹部體征：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛 反射：生理反射存在，病理反射未引出,護(hù) 理 評 估,健康評估,患者及家屬對疾

9、病有零星了解，認(rèn)為咯血不至于致命，故入院時患者無恐懼、焦慮等情緒。 患者文化水平低，性格溫和，信賴醫(yī)務(wù)人員，可積極配合治療 家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)一般，夫妻均為農(nóng)民，為新農(nóng)合醫(yī)保，兒子為工人，女兒為家庭主婦，但均孝順，社會支持系統(tǒng)較好,護(hù) 理 評 估,心理社會方面評估,2016.10.5：患者以“支氣管擴張并大咯血、雙肺炎、貧血”收入院。患者病情重，下病危，遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給吸氧，4L/min.給患者做入院評估及疾病健康教育，囑其精神放松，積極配合治療。 10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的搶救準(zhǔn)備，垂體后葉素24iu bid 24h維持，囑患者取側(cè)臥位，隨時觀察患者

10、生命體征，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。 10.7：患者咳嗽時仍有少量出血，咳嗽、咳痰無明顯好轉(zhuǎn)。囑患者臥床休息，仍取側(cè)臥位，避免用力咳嗽。生命體征尚平穩(wěn)，相關(guān)檢查回報，離子紊亂，給予補鈉、補鉀對癥治療,護(hù) 理 記 錄,10.9 5pm:患者大咯血，大于1000ml，調(diào)快垂體后葉素，做好搶救準(zhǔn)備。 10.10：患者8:45介入室行支氣管動脈栓塞術(shù)，給患者做術(shù)前教育。術(shù)后患者安返病房，給患者做術(shù)后教育，囑患者右側(cè)肢體制動，臥床24h，同時觀察右側(cè)股動脈穿刺點滲出及血腫，出現(xiàn)異常，及時對癥處理。 10.11：患者仍咳嗽、咳痰，無咯血。右下肢股動脈穿刺處鹽袋壓迫，敷料清潔、干燥、無滲出，以術(shù)后2

11、4h，撤下鹽袋及紗布。 10.13：患者停病危，特級護(hù)理及心電監(jiān)測,護(hù) 理 記 錄,第三部分： 輔助檢查,入院心電圖：竇性心律不齊、P-R間期縮短,入院血氣值,請問患者為哪種類型缺氧，該如何調(diào)節(jié),超聲心動圖檢查：目前心臟結(jié)構(gòu)及血流未見異常,體 溫 圖,24h出入量,離子值,鈉：135-147；氯：99-110,離子值,鉀：3.5-5.3 ；鈣：2.10-2.65；磷：0.8-1.7；鎂：0.8-1.2,離子趨勢圖,實 驗 室 檢 查,治 療 措 施,您知道垂體后葉素的副作用嗎,1. 大咯血護(hù)理要點，搶救準(zhǔn)備,第四部分：護(hù)理程序,計劃,PDCA,5,患者錄音轉(zhuǎn)錄翻譯文本：有點害怕，但是知道不太嚴(yán)

12、重，知道是血管破了，但不至于致命，來了附院就放心啦。不怎么害怕，特別相信這的醫(yī)生和護(hù)士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他們能治好我，比較放心。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一點，但壓力不大。這的護(hù)士挺好，定時測體溫，問這問那，挺好，醫(yī)生也挺好，每次說的挺多。介入就是給我堵肺部的血管呢，就知道這點。我希望多知道點疾病的保養(yǎng)知識，護(hù)士多和我說說這些。知道該保養(yǎng)，但不知道具體該怎么弄。家里有制氧機，有時間多吸一會，忙起來也不怎么吸，睡覺前吸得較多。每天吃點這，吃點那，都從醫(yī)院的餐廳買，真正該吃什么并不清楚。等我出院的時候，告訴我點保養(yǎng)的知識，因為你們每天忙，醫(yī)生來查房說的，有時候記不住，有時候聽不懂，

13、也不好意思多問，指導(dǎo)他們忙，希望你們多和我說說這些。你們挺好，挺負(fù)責(zé)的,P1:有窒息的危險：與咯血有關(guān) P2：氣體交換受損：與肺功能受損有關(guān) P3：活動無耐力：與疾病導(dǎo)致全身性虛弱有關(guān) P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大咯血及為慢性消耗性疾病有關(guān) P5：知識缺乏：與患者知識水平低有關(guān) P6：潛在并發(fā)癥：皮下血腫,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：張培青 住院號：0001185151 頁碼：1,護(hù)理計劃單,護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,一般護(hù)理,大咯血病人窒息的搶救,判斷,支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備 心理護(hù)理 目的是消除患者的緊張情緒和恐懼感，增強對治療的信

14、心。這類患者病情危急，與患者交談時應(yīng)語氣肯定，果斷，充滿信心。我們采取支持性、誘導(dǎo)性的心理護(hù)理措施，講清手術(shù)的必要性和治療效果以及可能的不適和并發(fā)癥，熱情地給以安慰和鼓勵。 術(shù)前檢查和觀察 查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時間及有無動脈硬化，查胸片或氣管鏡等資料以了解病變范圍。估計可能出血的動脈，應(yīng)特別注意有無脊髓動脈共干的異常，為手術(shù)提供必要依據(jù),術(shù)前準(zhǔn)備 對有藥物過敏史者應(yīng)做好造影劑過敏試驗,注意觀察并記錄，同時應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救藥品和器材。對出血量大或不能配合者而有可能全麻的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管插管，吸引器等搶救器材，特別注意避免出血所致窒息的發(fā)生。術(shù)前禁食46小時。 術(shù)中護(hù)理 隨時注意股動脈穿

15、刺揷管進(jìn)展情況，及時提供物品及用藥，嚴(yán)密觀察病人的全身狀況，每10分鐘觀察1次足背動脈搏動，防止血栓形成。 心悸、胸悶屬使用造影劑對動脈血管刺激所致?；颊咦愿行幕牛貝灱盁聘卸喑室贿^性，應(yīng)做好解釋及安慰工作,支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理,支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理,術(shù)后觀察和護(hù)理 生命體征 絕對臥床休息24小時，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)24小時，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 觀察尿量 術(shù)后8小時尿量達(dá)800-1000ml，囑患者多飲水。 穿刺點局部觀察 取平臥位，穿刺點紗布覆蓋，彈性繃帶加壓包扎24小時，沙袋壓迫止血6-8小時。囑患者咳嗽或用力時用手按壓穿刺部位，仔細(xì)觀察穿刺點有無出血或血腫形成。 穿刺側(cè)

16、肢體的觀察 穿刺側(cè)肢體伸直制動24小時。觀察穿刺側(cè)下肢溫度、顏色、感覺，定時監(jiān)測足背動脈的搏動情況,支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理,術(shù)后觀察和護(hù)理 咯血觀察 一般能即刻止血。由于側(cè)支循環(huán)的建立，局部炎癥慢性侵蝕及肺動脈損傷破裂，患者可有陳舊性少量咯血，會逐漸減少至消失。應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背。指導(dǎo)有效咳嗽，保護(hù)呼吸道通暢。 預(yù)防肺部感染及肺水腫，凡能使肺循環(huán)壓力增加的因素均可誘發(fā)肺水腫。術(shù)后應(yīng)觀察患者呼吸、痰量及顏色變化，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素。根據(jù)病情注意觀察輸液量及速度，防止肺水腫發(fā)生,術(shù)后觀察和護(hù)理,栓塞綜合征的觀察 注意觀察患者有無發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛等癥狀。 脊髓損傷的觀察 這是最嚴(yán)重

17、的并發(fā)癥，常在術(shù)后數(shù)小時開始，發(fā)展為橫斷性截癱伴感覺障礙和尿潴留等，一般2-3天內(nèi)達(dá)高峰，絕大部分患者在數(shù)天至2個月內(nèi)可完全或部分恢復(fù).尤其應(yīng)注意患者下肢的反應(yīng)、肌張力和軀體的感覺功能是否喪失，這是估計脊髓損傷最可靠的方法。行栓塞時和術(shù)后應(yīng)注意觀察手腳的活動情況和感覺反應(yīng)，以判斷有無脊髓損傷。及時報告以便作出相應(yīng)的緊急處理,支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理,總結(jié) 支氣管動脈栓塞治療大咯血是一種安全有效的治療肺結(jié)核大咯血的方法，具有創(chuàng)傷小， 顯效迅速確切，操作簡單，可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點，療效費用比率也好于內(nèi)外科療法，可能成為難治性大咯血的首選治療措施。此疾病病情危重，變化快，死亡率高，對護(hù)理的要求較高。支氣管動

18、脈栓塞術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要求嚴(yán)密觀察，細(xì)致護(hù)理。分析存在和潛在的因素，做好預(yù)見性和有針對性地做好護(hù)理工作，避免和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，方能提高治療的成功率及安全性,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：張培青 住院號：0001185151 頁碼：1,護(hù)理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：張培青 住院號：0001185151 頁碼：1,護(hù)理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：張培青 住院號：0001185151 頁碼：1,護(hù)理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：張培青 住院號：0001185151 頁碼：1,護(hù)理計劃單,垂體后葉素,垂體后葉素 拉丁名 Pituitrin，用途本品含縮宮素和抗利尿激素?？估蚣に啬苁湛s血管，使血壓升高，又稱加壓素。主要用于治療尿崩癥和肺出血?？s宮素，又稱催產(chǎn)素，主要用于引產(chǎn)。 副作用：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹