新生兒黃疸課件

1、新生兒黃疸,一,定義,是指新生兒期由于膽紅素在體內(nèi)積聚,并致皮膚、鞏膜及黏膜黃染的臨床現(xiàn),象,也是新生兒期的常見癥狀,二,膽紅素生成與代謝,1,來源,衰老紅細胞的血紅蛋白,80,旁路性膽紅素,3,其他肝臟和其他組織含血紅素的血紅蛋白,20,血紅素加氧酶,膽綠素還原酶,珠蛋白,Hb,衰老紅細胞,破壞,血紅素,膽綠素,膽紅素,鐵,2,膽紅素與蛋白質(zhì)聯(lián)結(jié),間接膽紅素在血液中大部分與白蛋白聯(lián)結(jié),少數(shù)呈游離狀態(tài),聯(lián)結(jié),有利于運輸,阻止膽紅素透過細胞膜,1g,白蛋白聯(lián)結(jié),15g,膽紅素,正常血漿濃度白蛋白一般聯(lián)結(jié),20-25g/dl,膽紅素,3,膽紅素在肝臟內(nèi)的代謝,肝細胞對膽紅素的攝取,結(jié)合膽紅素的形成

2、,膽紅素的排泄,結(jié)合膽紅素,膽汁,腸道,葡萄糖醛酸苷酶,在細菌作用下還原尿膽原,少部分重吸收通過門靜脈到肝臟,腸肝循環(huán),三,新生兒膽紅素代謝的特點,1,肝臟對膽紅素的負荷過重,2,肝臟對膽紅素的清除能力差,3,腸肝循環(huán)特點,腸蠕動差、菌群尚,未完全建立，腸道,B,葡萄糖醛酸酐,酶活性相對高，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn),未結(jié)合膽紅素，循環(huán)增加,生理性黃疸特點,1,一般情況好；,2,足月,2-3,天出,現(xiàn),4-5,天達高峰,5-7,天消退，最遲不,超,2,周，早產(chǎn)生后,3-5,天出現(xiàn),5-7,天達,高峰,7-9,天消退，最遲可延長,3-4,周,3,每日血清膽紅素升高小于,85mol/L,5mg/dl,或每小

3、時,0.5mg/dl,4,血清總膽紅素值尚達到,相應日齡及危險因素光療干預標準,病理性黃疸特點,病理性黃疸,1,黃疸出現(xiàn)早生后,24,小,時內(nèi)出現(xiàn)黃疸進展快,2,膽紅素達到相應,日齡及危險因素光療干預標準，或每天上,升,85.5mol/L,5mg/dl,每小時,0.5mg/dl,3,黃疸程度重,結(jié)合膽紅素,34.2mol/L,4,黃疸延續(xù)時間長足月兒,2,周,早產(chǎn)兒,4,周仍有黃疸,5,黃疸退而,復現(xiàn),或進行性加重,四,診斷與鑒別診斷,1,黃疸出現(xiàn)時間,生后,24,小時出現(xiàn)黃疸,應考慮母嬰血型不合所致新生兒溶血,癥、紅細胞,G6PD,缺乏癥和宮內(nèi)感染,黃疸于生后,2,3,天出現(xiàn),多為生理性黃,

4、疸,如黃疸較深,應考慮病理性黃疸,如,ABO,溶血癥、紅細胞,G6PD,缺乏癥,注,意有無使生理性黃疸加重的因素如窒,息、缺氧、頭顱血腫、胎糞排出延遲,等,生后第一周末出現(xiàn)黃疸,應注意感染,母乳性黃疸等,1,周后出現(xiàn)黃疸者應考慮,感染性疾病、母乳性黃疸、膽道閉鎖,等,2,黃疸進展情況,新生兒溶血病黃疸進,展迅速,其次是敗血癥,黃疸發(fā)展較慢而,時輕時重者多為新生兒肝炎,黃疸發(fā)展,緩慢但進行性加深者多為膽道閉鎖,3,膽紅素的性質(zhì),血中未結(jié)合膽紅素增,高為主見于血溶性黃疸、新生兒早期,感染性黃疸、母乳性黃疸,結(jié)合膽紅素,增高為主見于梗阻性黃疸,而兩者均增,高者見于新生兒肝炎、新生兒晚期敗,血癥等,1

5、,溶血性黃疸,新生兒溶血病因母嬰血型不合引起的同,種免疫性溶血,已,ABO,系統(tǒng)血型不合多為,母,O,嬰兒,A,或,B,型最常見,Rh,系統(tǒng)血型不,合多為,RhD,溶血,母為,Rh,陰性,嬰兒為,Rh,陽,性較少見,ABO,溶血病可發(fā)生于第一胎,Rh,溶血病如母無輸血或流產(chǎn)史,一般不會發(fā)生,在第一胎,其他血型不合如,MN,系統(tǒng)血型不,合則罕見,一般,Rh,溶血病較,ABO,溶血病癥狀,重,黃疸為主要表現(xiàn),多在生后,24,小,時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重,如不及時處,理可發(fā)生膽紅素腦病,病情嚴重者,可發(fā)生胎兒水腫,嚴重貧血,甚至死,胎,一般,ABO,溶血病的貧血及肝脾,大較,Rh,溶血病要輕,臨床上疑為新

6、生兒溶血病時應作血,型血清學檢查以確診,首先查母子,血型,了解母嬰血型是否不合,如母,嬰血型不合時應作血清學檢查,抗,人球蛋白試驗,Coombs test,及,抗體釋放（放散）試驗陽性即可確,診,僅有游離抗體陽性不能作為確,診依據(jù),紅細胞,6,磷酸葡萄糖脫氫酶,G6PD,缺乏癥本病是一種性聯(lián)不完全顯性,遺傳性疾病,病理基因在,X,染色體上,男,性雜合子和女性純合子均發(fā)病,女性雜,合子發(fā)病與否與,G6PD,缺陷的紅細胞數(shù),量占紅細胞群的比例有關,G6PD,缺乏在我國南方是高膽的主要原,因之一,感染、缺氧、酸中毒、病理產(chǎn),某些藥物維生素,K3,K4,C,川蓮,臘梅花、阿司匹林、磺胺類藥等,穿著附有

7、樟腦氣味的衣、被等均可誘,發(fā)溶血,有些病例無明顯誘因發(fā)生急性,溶血,黃疸大多于生后,2,4,天出現(xiàn),少數(shù)生后,24,小時內(nèi)或一周后發(fā)生,可有輕、中度,貧血及肝脾大,嚴重病例可發(fā)生膽紅素,腦病,診斷上應了解家族史,直接作,G6PD,活性測定有較高的特異性,其活性,低下時可診斷,但應注意在急性溶血時,可由于年輕紅細胞較老紅細胞的酶活,性高而致,G6PD,活性測定正常,2,感染性黃疸,新生兒敗血癥各種細菌感染引起的敗,血癥、肺炎、腦膜炎、尿路感染等可伴有,黃疸,以敗血癥的黃疸發(fā)生率最高,細菌毒素,可直接破壞紅細胞導致溶血,同時又可抑制,細胞內(nèi)參與膽紅素代謝的酶的活力,新生兒,早期發(fā)病者,因肝臟形成結(jié)

8、合膽紅素的能力,較差,故以未結(jié)合膽紅素升高為主,后期肝臟,結(jié)合膽紅素的酶系統(tǒng)已較成熟,但由于感染,時肝細胞損害,因而未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽,紅素升高,新生兒肝炎各種病毒感染損害肝,細胞時可出現(xiàn)黃疸,新生兒期出現(xiàn)黃疸,者多為宮內(nèi)感染,以乙型肝炎病毒、巨,細胞病毒感染較常見,其他如風疹病毒,單純皰疹病毒,EB,病毒、弓形體等,新生兒肝炎起病非常緩慢,于生后,1,3,周出現(xiàn)黃疸,黃疸可時輕時重,大便色澤,變淺,阻塞程度高時大便可呈灰白色,尿,色深黃,可有厭食、嘔吐、體重不增,肝脾輕至中度增大,血中未結(jié)合膽紅素,和結(jié)合膽紅素均升高,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,甲胎蛋白增高,血清學檢查及病毒分離,可檢出相應病原體,感

9、染學說認為是由于宮內(nèi)病毒感染引,起的炎性病變所致。主要癥狀為黃疸,及排灰白色（白陶土色）大便。黃疸,常在生后,2,3,周出現(xiàn)，逐漸加深，由,于結(jié)合膽紅素明顯升高故皮膚常見黃,綠色。大便顏色逐漸變淺，尿色深黃,肝脾明顯增大。隨著病情的發(fā)展，出,現(xiàn)營養(yǎng)和發(fā)育障礙,3,個月后逐漸發(fā)展,為肝硬化，以后死于肝衰竭,3,梗阻性黃疸：由先天性膽道畸形的,梗阻性黃疸較多見，常見為先天性膽,道閉鎖。其確切發(fā)病機制尚未明了,先天性畸形學說的理論依據(jù)是膽道閉,鎖患兒?？梢姷狡渌忍煨曰?，包,括下腔靜脈或門靜脈畸形、室間隔缺,損、多脾綜合癥及小腸旋轉(zhuǎn)不良,實驗室檢查可見血中結(jié)合膽紅素升高,堿性磷酸酶持續(xù)增高，低密度

10、脂蛋白,X,陽性等。作,B,超或同位素膽道掃描、膽,道造影等可協(xié)助診斷。若上訴檢查未,能確診可行剖腹探查,4,其他,遺傳代謝問題,紅細胞酶的缺乏，除,G6PD,缺乏外，丙,酮酸激酶、己糖激酶等的缺乏；紅細,胞膜的異常如遺傳性球形紅細胞增多,癥、橢圓形紅細胞增多癥；血紅蛋白,病如地中海貧血癥等均可在新生兒期,出現(xiàn)溶血性黃疸,先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶,UDPG,T,缺乏癥使肝細胞結(jié)合膽紅素的,功能低下引起黃疸,1,抗胰蛋白,酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐,受癥、酪氨酸血癥、囊性纖維變等,遺傳代謝缺陷疾病可使肝細胞對膽,紅素的排泄發(fā)生障礙而引起膽汁郁,積性黃疸,某些藥物如維生素,K,磺胺、水楊,酸鹽、

11、氯霉素、紅霉素、地西泮等,與膽紅素競爭葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶或,白蛋白結(jié)合位點，使游離的未結(jié)合,膽紅素增高,黃疸,溶血性黃疸,肝炎綜合征,膽管異常,遺傳代謝性疾病,1,血型不合引起的免,疫溶血,2,自身免疫溶血,3,紅細胞膜異常引起,的溶血,4,酶異常引起的溶血,5,蛋白異常引起的溶,血,1,宮內(nèi)感染,2,嚴重感染,1,膽道閉,鎖,1,糖原累積癥,2,甲狀腺功能低下,3,新生兒膽汁淤積,癥,2,膽總管,囊腫,3,早產(chǎn)兒,膽汁淤積綜,合癥,新生兒膽紅素水平對個體危害性受機體的,狀態(tài)等因素影響（日齡、胎齡、體重、高,危因素,新生兒黃疸的干預標準應為隨日齡、胎齡,出生體重而變化的多條動態(tài)曲線,當膽紅素水平

12、,超過,95,百分位,時定義為高膽,紅素血癥，應,予以干預,30,根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡,35,周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為,31,干預的方法,光照治療,換血療法,藥物治療,1,光療,qA,光療指征,光療標準很難用單一的數(shù)值來界,定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有,不同的光療指征,另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因,素,出生胎齡,35,周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可,參照,2004,年美國兒科學會推薦的光療參考標,準，或?qū)?TSB,超過,95,百分位數(shù)作為光療干預,標準,33,時齡,h,考慮光療,總血清膽紅素水平,mol/L,光療失敗,換血,103,6,154,9,205

13、,12,291,154,9,205,12,17,342,205,12,275,15,20,376,275,15,291,17,22,513,30,光療,換血,24,48,72,72,710,257,15,342,20,428,25,428,25,513,30,美國兒科學會黃疸光療干預指南,黃疸高危因素,新生兒免疫溶血病,窒息缺氧,酸中毒,尤其高碳酸血癥,敗血癥,高熱、低體溫,低蛋白血癥,3g/dl,低血糖等,G6-PD,缺乏,明顯神萎,出生體重,2 500 g,的早產(chǎn)兒光療標準亦應,放寬，可以,參考,下表,37,注意點,在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存,在淤斑、血腫的新生兒，可以給予,預防性光療

14、,但對于,1 000 g,早產(chǎn),兒，應注意過度光療的潛在危害,在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可,以引起,青銅癥,，但無嚴重不良,后果,38,光療設備與方法,光源,可選擇藍光,波長,425 -475 nm,綠光（波長,510,530nm,或白光（波長,550-600 nm,光療設備,可采用光療箱、熒光燈,LED,燈和光,纖毯,光療方法,有單面光療和雙面光療,光療的效果,與暴露的面積、光照的強度及持續(xù)時,間有關,光照強度,以光照對象表面所受到的輻照度計算,標準光療光照強度為,8,10W/(cm2,nm,強光療為,30W/( cm2,nm,膽紅素水平接近換血標準時建,議采用持續(xù)強光療,39,光療中應注

15、意的問題,1,光療時采用的光波波長最,易對,視網(wǎng)膜黃斑造成傷害,且長時間光療可能增加,男,嬰外生殖器鱗癌,的風險,因此光療時應用,遮光眼罩,遮住雙眼，對于男嬰，用,尿布,遮蓋會陰部，盡量暴,露其他部位的皮膚,40,光療中應注意的問題,2,3,光療過程中不顯性失水增加，應注意補充液體，保證足,夠的尿量排出,監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高,光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應，依據(jù)其程度決定,是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解,光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般,6-12 h,監(jiān)測,一次。對于溶血癥或,TSB,接近換血水平的患兒需在光療,開始后,4-6h,內(nèi)監(jiān)測。當光療結(jié)束后,12-18 h,應

16、監(jiān)測,TSB,水平,以防反跳,4,5,41,停止光療指征,對于,35,周新生兒，一般當,TSB222,239mol/L (13,14,mg/dl,可停光療,具體方法可參照,1,應用標準光療時，當,TSB,降至低于光療閾值膽紅素,50mol/L(3mg/dl,以下時，停止光療,2,應用強光療時，當,TSB,降至低于換血閾值膽紅素,50mol/L(3mg/dl,以下時，改標準光療，然后在,TSB,降至低,于光療閾值膽紅素,50mol/L(3mg/dl,以下時，停止光療,3,應用強光療時，當,TSB,降至低于光療閾值膽紅素,50mol/L(3mg/dl,以下時，停止光療,42,幾個概念,考慮光療,指

17、在該日齡的血清膽紅素水,平,可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判,斷,權衡利弊,選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素,光療失敗,指光療,46h,后,血清膽紅素仍,上,8.6mol/L.h,如達到上述標準可視為光療,失敗,準備換血,B/A,值（膽紅素,血清白蛋白）在黃疸干預,中的作用,B/A,值,實用新生兒學,膽紅素值,17.1)*10,白蛋白,美國指南中推薦，對于胎齡,38,周新生兒,B/A8.0(mg/dl,g/dl,要考慮換血,3537,周健康新生兒或,38,周有高危因素或,G-6-PD,等,溶血性疾病的患兒,B/A7.2,要考慮換血,3537,周有高危因素或,G6PD,等溶血性疾病的患,兒,B/A6.

18、8,要考慮換血,換血：多采用外周動靜脈輸液泵同步換,血法。雙倍換血法。雙倍換血量可換出,86,循環(huán)紅細胞并使血清膽紅素降至換血,前一半,影響換血治療的因素：出生體重、日齡,膽紅素上升速,0.5mg8/dl/h,缺氧、酸,中毒、感染及低蛋白，換血前,1,小時輸注,白蛋白，有助于膽紅素的清除,換血療法,1,換血指征,l,出生胎齡,35,周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照,2004,年美國,兒科學會推薦的換血參考標準，出生體重,2 500 g,的早產(chǎn)兒換血,標準可參考,在準備換血的同時先給予患兒強光療,4-6 h,若,TSB,水平未下降,甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀?TSB,下降幅度,未

19、達到,34,50mol/L(2,3 mg/dl,立即給予換血,2,嚴重溶血，出生時臍血膽紅素,76mol/L(4.5 mg/dl,血紅蛋,白,110 g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭,3,已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到,換血標準，或,TSB,在準備換血期間已明顯下降，都應換血。在,上述標準的基礎上，還可以,B/A,作為換血決策的參考，如胎齡,38,周新生兒,B/A,值達,8.0,胎齡,38,周伴溶血或胎齡,35 -37,周新,生兒,B/A,值達,7.2,胎齡,35 -38,周伴溶血新生兒,B/A,值達,6.8,可作,為考慮換血的附加依據(jù),46,美國兒科學會黃疸換血干預指

20、南,48,2,換血方法,1,血源的選擇,Rh,溶血病換血選擇,Rh,血型同母親,ABO,血型同患兒，緊急情況下也可選擇,0,型血,ABO,溶血病如母親,0,型血，子為,A,型或,B,型，首選,0,型,紅細胞和,AB,型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇,0,型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為,2 -3:1,2,換血量：為新生兒血容量的,2,倍,150-160ml/kg,3,換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈,也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血,49,換血療法,在,Rh,抗,D,溶血病無,Rh,陰性血時,也可用無抗,D(IgG,的,Rh,陽性血,3,換血,中應注意,的問題,51,

21、全自動換血療法,1,換血指征：同前,2,血源選擇：同前,3,換血量同前,血漿,0min 70ml/h,15min 70ml/h,30min 80ml/h,血球,0min 30ml/h,15min 50ml/h,30min,70ml/h,輸液泵,C,肝素生理鹽,50mg,肝素,NS500ml,C,速度,30ml/h,動脈留置,A,三,通,管,4,全自動換血回路,接血瓶,記量,A,速度,0min,100ml/h,15min,120ml/h,30min,150ml/h,輸液泵：出,血處,B,B,速度,0min,130ml/h,15min,150ml/h,30min,180ml/h,藥物治療,苯巴比妥

22、：可通過增加腦細胞內(nèi)受體,蛋白的濃度誘導葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶生成,增加膽紅素排泄。起作用慢,37,天,指征：確診胎兒有溶血疾病，在分娩,前,12,周應用,新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏,靜脈丙球的應用：對于免疫,性溶血病人，早期應用,800mg,1gkg,次，,1,封閉作用：封,閉巨噬細胞上,Fc,受體，減少溶,血發(fā)生。,2,保護作用：在,RBC,表面形成保護膜，減少致,敏,RBC,被巨噬細胞吞噬。,3,抑制作用：抑制免疫反應使抗,RBC,抗體產(chǎn)生,白蛋白應用,指征：達光療失敗換血膽紅素濃度者。使,白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)，減少游離膽紅素。絕,對使用指針：白蛋白,25g/L,B/A8.0(mg/dl,g/d

23、l,5.0(mg/dl,g/dl,酌情,金屬卟啉：臨床尚未廣泛應用,微生態(tài)制劑：通過調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸壁,對間接膽紅素的重吸收,預防措施,任何,24h,出現(xiàn)黃疸需要檢測膽紅素值，并檢,查有無溶血,不足,48,小時出院新生兒應提供隨訪及膽紅素,監(jiān)測,35-38,周新生兒隨訪更為重要,對家長進行有關膽紅素危害性的宣傳,提高保健及隨訪人員對早期新生兒黃疸重視,并加強監(jiān)測手段,改變某些不良生活方式，避免新生兒潛在性,及隱性感染,出院后隨訪計劃的制定,每例新生兒出院前都應該測,1,次,TSB,或,TcB,若出院前膽紅素水平處于,Bhutani,曲線（圖,1,的第,75,百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測,膽紅素水平的動態(tài)變化,出院前膽紅素水平處于,Bhutani,曲線（圖,1,的第,75,百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日,齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃,58,鑒于我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后,48,至,72