XX醫(yī)療質量安全自查報告

1、XX醫(yī)療質量安全自查報告 醫(yī)療質量定義所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全 面; 治療是否及時、有效、 * ; 診療時間的長短 ; 有無因醫(yī)、護技和管 理措施不當給病人帶來不必要 （ 心理或生理 ）的痛苦、損害、感染和差 錯事。下面是的 xx 醫(yī)療質量安全自查報告，歡迎大家參閱 !根據宜衛(wèi) 201*222 號關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作 * 精神，為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的 醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪“三好一滿意”，深入開展“醫(yī)療質 量萬里行”、 “抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動，我院開展了一 次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：一、嚴抓醫(yī)

2、療質量，確保醫(yī)療安全1 、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度， 嚴格按照?？萍膊?的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2 、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度， 并在病情記錄上進行詳細的 查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。3 、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍 行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到 床邊交班。5 、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有 效保障了醫(yī)療安全。6 、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量7 、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、 介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)

3、療的管理。8 、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提 高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床 業(yè)務能力和水平。9 、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全 院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行 檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題向全院通報并及時整改， 不斷的提高了醫(yī)療安全 管理。二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解1 、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通 內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者 的溝通、醫(yī)護之間的溝通。2 、認真落實知情同意書的簽署。對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療， 必須由經治醫(yī)與家屬和患者進

4、行當面的溝通， 把該診治檢查的必要性、 適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治 療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。3 、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。4 、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、 精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作， 并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。5 、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的 記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。6 、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行“首診負責制”，積極化解矛 盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。三、完善醫(yī)療安全報告制度，

5、做到積極有效應對1 、嚴格按照醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定 ，及時、完整、 準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質 量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的， 依法處理相關責任人并予以通報。2 、不斷完善醫(yī)療安全事件的應急處理預案， 做到積極有效應對， 盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。四、存在的不足通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：1 、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度 不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓， 提高醫(yī)務人員 的溝通技能。2 、在醫(yī)療文書書寫方面， 個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施 上記錄不全，過于簡單。

6、我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風 險。根據XXX衛(wèi)生局關于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就 自查結果及整改措施匯報如下 :一、存在問題 :（ 一） 某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位 個別醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、 查對制度、病例討論制度、 會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能 很好的落實。（ 二） 抗菌藥物的應用仍存在不合理的現(xiàn)象個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理， 如普通感冒也使用抗生素 ; 圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。（ 三 ） 住院病歷書寫中還存在的問題。1 、字跡潦草，有涂改，姓名、

7、住院號不相符等情況。2 、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記 錄內容分析少，過于形式化。3 、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗 材等自費項目未簽知情同意書。二、整改措施 :（ 一） 進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意 識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習， 質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質 量要求應用于日常醫(yī)療工作中， 就難以保證質量目標的實現(xiàn)。 質量管 理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、 醫(yī)療技術， 還要學習質量管理的基本知識， 不斷更新質量管理理念， 適應社會的 需求。只

8、有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識， 掌握質量管理方 法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體 醫(yī)務人員質量管理知識， 增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之 一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握 相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全 意識與防范意識。（ 二） 加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1 、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能 流于形式， 對查到的問題除了當面講解以外， 對屢犯的一定要通過經 濟處罰，給予懲戒。2 、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀 律，注重考核的實效，不流于

9、形式。3 、加強病案質量的管理。在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢 查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4 、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的 培訓和宣傳力度， 讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性， 自覺遵守無菌操作技術， 做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會 的職責，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。5 、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據轉發(fā)關于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見 的文件精神，成立我院抗菌藥物臨床使用管理小組組織，嚴格開 展抗菌藥物臨床使用管理工作， 注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。 一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實， 提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。（ 三） 進一步加強職業(yè)道德