糖尿病與骨代謝課件

1、糖尿病與骨代謝,內(nèi)分泌科 2016-3-11,1,糖尿病與骨代謝,什么是骨質(zhì)疏松,2,糖尿病與骨代謝,認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn),3,糖尿病與骨代謝,4,糖尿病與骨代謝,5,糖尿病與骨代謝,6,糖尿病與骨代謝,7,糖尿病與骨代謝,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,I型：女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,II型：老年退化性骨質(zhì)疏松癥,8,糖尿病與骨代謝,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,由許多后天性因素誘發(fā)所致,內(nèi)分泌患者甲狀腺、甲狀腺旁腺、糖尿病、垂體病變、藥物（糖皮質(zhì)激素）等,9,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松流行病學(xué),2003-2006年衛(wèi)生部科教司組織

2、一次全國性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率 女性為20.7% 男性為14.4% 60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出,10,糖尿病與骨代謝,按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年,11,糖尿病與骨代謝,糖尿病患者為什么容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥呢,12,糖尿病與骨代謝,發(fā)病機(jī)理,1、胰島素缺乏 胰島素敏感性下降

3、 2、高血糖導(dǎo)致的溶質(zhì)性利尿，使得尿鈣、磷、鎂等離子排出增加,引起骨代謝障礙,13,糖尿病與骨代謝,14,糖尿病與骨代謝,15,糖尿病與骨代謝,16,糖尿病與骨代謝,17,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一）骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素 1 固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡（65歲）、女性絕經(jīng)（45歲）、母系家族史。 2 非固有因素:低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)、有影響骨代謝的疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿病）和應(yīng)用影響骨代謝藥物（如類固

4、醇、過量的甲狀腺激素等,18,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,二）骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，這里推薦兩種敏感性較高又操作方便的簡易評(píng)估方法作為篩查工具,19,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題 （1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ （2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？ （3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？ （4）您的身高是否比年輕時(shí)降低了3cm以上？ （5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？ （6）您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經(jīng)常腹瀉

5、嗎？（消化道疾病或腸炎引起） (8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間） (10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽性,20,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian,OSTA,21,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,三)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 WHO推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具（FRAX），用于計(jì)算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松

6、性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前骨折風(fēng)險(xiǎn)建議預(yù)測工具FRAX可通過以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX,22,糖尿病與骨代謝,在FRAX中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素是： 年齡 骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加 性別 低骨密度 低體重指數(shù)：19kg/m2 既往脆性骨折史尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史 父母髖骨骨折 接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長時(shí)間。 吸煙 過量飲酒 合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,23,糖尿病與骨代謝,24,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,四）跌倒及其危險(xiǎn)因素 1.環(huán)境因素 光線暗 路上障礙物 路面滑 地毯松動(dòng) 衛(wèi)生間缺少扶手,25

7、,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2.健康因素 年齡 女性 心律失常 視力差 應(yīng)急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血壓 行動(dòng)障礙 藥物（睡眠藥、抗驚厥藥和影響精神的藥物等） 久坐 缺乏運(yùn)動(dòng) 抑郁癥 精神和認(rèn)知能力疾患 焦急和易沖動(dòng) 維生素D不足【血25羥維生素D30ng/mL（75nmol/L）】 營養(yǎng)不良,26,糖尿病與骨代謝,3 神經(jīng)肌肉因素 平衡能力差 肌肉無力 駝背 感覺遲鈍 恐懼跌倒,27,糖尿病與骨代謝,28,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松癥的診斷,檢查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式， 以幫助診斷致病的原因。 了解骨的存量檢查骨密度 了解骨量流失速度生化指標(biāo)測定,2

8、9,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨密度測定方法： 雙能X線吸收法（DXA）-診斷金標(biāo)準(zhǔn) 其他評(píng)估方法 1、定量超聲測定法 2、X線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對(duì)早期診斷意義不大,30,糖尿病與骨代謝,雙能X線骨密度儀測定骨密度值是金標(biāo)準(zhǔn) 正 常： T 值 -1 (T-score -1) 低骨量 -1T 值-2.5 (-1T-score-2.5) 骨質(zhì)疏松癥 T 值-2.5 (T-score -2.5) 重度骨質(zhì)疏松癥 T 值-2.5 (T-score -2.5) 伴有一處或多處骨折,31,糖尿病與骨代謝,哪些人群需要行骨密度檢查篩查有無骨質(zhì)疏松癥呢,32,糖

9、尿病與骨代謝,符合以下任何一條建議行骨密度測定,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有 其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； -女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多 個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； -有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； -各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； -X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； -接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者； -有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史； -IOF一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者； -OSTA結(jié)果-1,33,糖尿病與骨代謝,34,糖尿病與骨代謝,健康預(yù)防,一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)

10、，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)和重要,35,糖尿病與骨代謝,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量 1.攝取足夠的鈣質(zhì) 2.適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng),36,糖尿病與骨代謝,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,1）注意飲食，富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食 （2）調(diào)整生活方式，適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療 （3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。 （4）注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。 （5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施

11、（各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。一般常識(shí)。 （6）治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病,37,糖尿病與骨代謝,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,鈣劑： 我國營養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充； 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。 目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。 用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,38,糖尿病與骨代謝,39,糖尿病與骨代謝,單位：鈣含量mg/100g,40,糖尿病與骨代謝,如何預(yù)防骨質(zhì)疏

12、松癥,維生素D：促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。 維生素D缺乏會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松。 成年人推薦劑量200IU/d； 老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400800IU/d。 維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為8001200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。 建議有條件的醫(yī)院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn),41,糖尿病與骨代謝,42,糖尿病與

13、骨代謝,藥物干預(yù),藥物干預(yù)適應(yīng)癥】 具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： （1）確診骨質(zhì)疏松者（骨密度：T-2.5者），無論是否有過骨折； （2）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折； （3）無骨密度測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療： -已發(fā)生過脆性骨折 -OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn) -FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值,43,糖尿病與骨代謝,骨質(zhì)疏松治療藥物分類,44,糖尿病與骨代謝,預(yù)防跌倒,服用下列藥物的老年人應(yīng)注意的副作用： 安眠藥 頭暈 止痛藥 意識(shí)不清 鎮(zhèn)靜藥 頭暈、視力模糊 降壓藥 疲倦、低血壓（藥物過量） 降糖藥 低血糖（藥