《理賠案例分享》PPT課件.ppt

1、理賠案例分享,運(yùn)營管理部業(yè)務(wù)管理室 2010年4月,前言,各位綜拓專員同志們： 這是我們理賠大講堂的第二講課程。通過一個(gè)多月前的第一講關(guān)于如何幫助您的客戶獲得快捷順暢的理賠服務(wù)課程后，從這段時(shí)間反饋來看，還是起到了預(yù)期的效果。關(guān)于醫(yī)院性質(zhì)、是否認(rèn)可問題的咨詢多了，報(bào)案的人多了，甚至有單位提交蓋章確認(rèn)的報(bào)案資料這是可喜可賀的，這證明了我們的交流與溝通起到了作用。 今天這一講，主要是通過典型案例的形式來幫助大家在前期展業(yè)、后期做好服務(wù)的過程中更加清晰風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在哪，需要注意什么，不能做什么。老實(shí)說，今天的案例都是拒付的案例。其實(shí)賠付的案例是占了百分之八十以上的，但賠付的案例拿出來講容易引起誤導(dǎo)，容易讓

2、聽者認(rèn)為某種情況一定可以賠付，因?yàn)橛匈r付過的案例。而實(shí)際情況卻不一定，因?yàn)槊總€(gè)案件的具體情況不同，即使是同一種疾病也有可能產(chǎn)生不同的理賠結(jié)論。 以下收集的案例都屬于拒付案件類型占比較大的案件，通過分析這些案例，我們可以看到其實(shí)有些問題我們是可以在事前避免的。,2009年綜拓業(yè)務(wù)理賠分析,通過抓取2009年超1萬以上的228件綜拓渠道拒付案件，我們可看出拒付原因的占比情況： 投保前疾病拒付：60件，占比26.32% 先天性疾病拒付：26件，占比11.4% 沒有有效駕駛證行駛證駕駛拒付：24件，占比10.53% 非意外：24件，占比10.53% 不符合投保條件拒付：13件，占比5.7% 投保限制職

3、業(yè)拒付：14件，占比6.14% 倒簽單拒付：13件，占比5.7% 不在保險(xiǎn)期間拒付：11件，占比4.82% 冒名頂替拒付：8件，占比3.51% 醉酒拒付：6件，占比2.63% 猝死拒付：5件，占比2.19% 其他原因拒付：24件，占比10.53%,以下的話會(huì)導(dǎo)致理賠爭(zhēng)議，您說過嗎？,到任何一家醫(yī)院都可以 到非定點(diǎn)醫(yī)院只要填個(gè)非定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表就可以了 我保證公司會(huì)賠付*元 我保證理賠金一周內(nèi)就會(huì)到賬 養(yǎng)老險(xiǎn)案件出險(xiǎn)后不會(huì)像壽險(xiǎn)那樣要求要報(bào)案 猝死屬于意外死亡呀，出乎意料之外嘛 門診案件不需要提供費(fèi)用清單 我替你在網(wǎng)上點(diǎn)擊生效，省的麻煩你了 案件金額少，不會(huì)調(diào)查的，很快就出來理賠結(jié)果了 ,請(qǐng)跟我一

4、起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾?。?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您說知道哪些疾病是先天性疾?。?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？,（一）不符合投保條件,案例一：不符合福壽安康投保條件 東莞中心支公司福壽安康13萬拒付案（MC02000006092438） 被保險(xiǎn)人張*，2009.2.25投保140、645，受益人以被保險(xiǎn)人意外身故申請(qǐng)140/645，經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院出具診斷證明沒有依據(jù)，被保險(xiǎn)人實(shí)際上并未在該醫(yī)院治療，被保險(xiǎn)人死亡原因不明，后排查發(fā)現(xiàn)，被

5、保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人投保前多次因風(fēng)濕性心臟病、心功能不全（心功能III級(jí)、心功能IV級(jí)）住院治療，經(jīng)審核，根據(jù)福壽安康團(tuán)體福利保障計(jì)劃投保說明及申請(qǐng)書，凡曾患有心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?jí)以上）者不能作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)，故本案以不符合投保條件拒付處理。,？,福壽安康的投保條件是,（一）不符合投保條件,案例二：不符合“身體健康，能正常參加學(xué)習(xí)”的投保條件 金太陽卡A款醫(yī)療費(fèi)6萬拒付案（MC02000006309962） 投保情況：被保險(xiǎn)人李佳*，投保險(xiǎn)種241，保單生效日期07年12月18日。無歷史理賠記錄。 出險(xiǎn)情況：被保人08年5月7日因上感、同種異體腎移植術(shù)后至醫(yī)院住院治療。 調(diào)查情況：經(jīng)審核材料并

6、結(jié)合調(diào)查結(jié)論認(rèn)為，被保險(xiǎn)人于2007.10.30在潮陽區(qū)中醫(yī)院診斷為慢性腎炎、尿毒癥，于11月1日休學(xué)。 理賠情況：故認(rèn)定被保險(xiǎn)人不符合“身體健康，能正常參加學(xué)習(xí)”的投保條件，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，依據(jù)合同約定不予給付保險(xiǎn)金。,學(xué)生險(xiǎn)投保條件知多少,（一）不符合投保條件,案例三：不符合出生滿30天的投保條件 東莞福壽安康2萬元142險(xiǎn)種拒付案（MC02000006111222） 投保情況：被保險(xiǎn)人王雅*，投保時(shí)間2008.12.1，險(xiǎn)種142。 出險(xiǎn)情況：被保人于2009.1.5因“顱內(nèi)感染，上呼吸道感染”在東莞市太平人民醫(yī)院治療。 理賠情況：因連帶被保人的出生日期2008.11.23至保單生效日未

7、滿30天，不符合協(xié)議約定的投保條件，拒付保險(xiǎn)金2萬元。,一般的醫(yī)療險(xiǎn)，都要求保條件是0歲以上。這里的0歲是指出生滿30天、健康出院的嬰兒。 即兩個(gè)條件：出生滿3天、健康出院,（一）不符合投保條件,案例四：不符合全日制在冊(cè)學(xué)生 非在冊(cè)學(xué)生拒付案（MC02000006090973） 投保情況：被保險(xiǎn)人黃*昌，08.9.19投保金太陽卡A款，無歷史賠付。 出險(xiǎn)情況：被保人09.4.16因跌傷頭部在醫(yī)院治療。 調(diào)查情況：經(jīng)過調(diào)查了解，被保人已經(jīng)2年沒有讀書（推定在投保時(shí)非學(xué)校全日制在冊(cè)學(xué)生）， 理賠情況：故不符合投保前條件，故作拒付處理。拒付保險(xiǎn)金21934.84元。,（一）不符合投保條件,在要業(yè)績(jī)要

8、績(jī)效、盡量承保更多業(yè)務(wù)的同時(shí)，需要在前期業(yè)務(wù)開展時(shí)注意對(duì)每一產(chǎn)品投保條件的告知和宣導(dǎo)，只做符合投保條件的業(yè)務(wù)。不符合投保條件的單堅(jiān)決不做，否則后續(xù)拒付可能對(duì)您帶來更大的影響和麻煩！,警示,請(qǐng)跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾病？ 被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您說知道哪些疾病是先天性疾??？ 接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？,（二）投保前疾病,案例一：投保前已確診并治療 MC02000003174160 投保情況：謝炳* ，2007.12.01投保14

9、2 出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人于2008.04.27因成釉細(xì)胞瘤在醫(yī)院治療。 調(diào)查情況：4年前發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)腫物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“囊腫刮治術(shù)”，術(shù)后病理示“成釉細(xì)胞瘤”，一個(gè)月前發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)腫脹，伴下前牙區(qū)無力。 2008年4月7日-2008年4月24日，謝炳*在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院因下前牙區(qū)腫物1+月住院治療 ，2008年4月10日病理報(bào)告示，考慮成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 。 理賠結(jié)果：經(jīng)核實(shí)材料及機(jī)構(gòu)調(diào)查,為投保前疾病,故不予給付保險(xiǎn)金 。,（二）投保前疾病,案例二：投保前已出現(xiàn)典型癥狀 MC02000003365856 投保情況：被保人2008.2.1投保金太陽卡A款。 出險(xiǎn)情況：2008.5.18-5.

10、21因左側(cè)腹股溝疝住院，病歷記載左側(cè)腹股溝腫物反復(fù)突出半年，屬于投保前典型癥狀。 中心轉(zhuǎn)協(xié)談：提請(qǐng)核實(shí)被保人是否續(xù)?？蛻簟?理賠結(jié)果：經(jīng)核實(shí)，被保險(xiǎn)人在我司投保記錄為GP04011000292546（保險(xiǎn)期間2008-2-1至2009-1-31）和GP04010000093475（保險(xiǎn)期間2006-12-14至2007-12-14），不屬于續(xù)保。因此為投保前疾病，拒付保險(xiǎn)金。,（二）投保前疾病,案例三：投保前已患未治愈、有間斷用藥 MC02000004481640 投保情況：投保日期：09/01/2007 - 09/01/2008，險(xiǎn)種：241，保單狀態(tài)：繳清，本保單年度無歷史賠付記錄。 出險(xiǎn)

11、情況：被保險(xiǎn)人曾美*于07/31/2008因混合痔在梅州市中醫(yī)院住院治療。 調(diào)查情況：被保險(xiǎn)人本次因“反復(fù)肛門便后腫物脫出5年，偶伴出血3年”入院治療，既往曾在外院診斷為痔瘡，反復(fù)發(fā)作，長期治療未間斷，符合既往癥 。 理賠結(jié)果：屬于投保前疾病，拒付。,請(qǐng)跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾??？ 被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您說知道哪些疾病是先天性疾?。?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ 什么是意外？,（三）限制投保職業(yè),案例一：世紀(jì)平安卡，所從事的職

12、業(yè)屬于限制職業(yè) MC02000005240156 投保情況：2008.11.06投保世紀(jì)平安卡A款 出險(xiǎn)情況：2008.12.18出險(xiǎn)，意外描述為修理車時(shí)出險(xiǎn) 調(diào)查情況：經(jīng)與該案理賠辦理人側(cè)面了解，被保險(xiǎn)人為連光重車汽配公司重車維修工，維修重車時(shí)被汽車壓傷，如意外事故證明所述。 理賠情況：據(jù)查，世紀(jì)平安卡A款約定機(jī)動(dòng)車維修工屬于投保職業(yè)限制范圍，拒付。,職業(yè)限制：礦業(yè)采掘業(yè)人員、海上鉆探、打撈、捕魚人員、漁業(yè)養(yǎng)殖工人（沿海）、森林砍伐業(yè)人員、造林業(yè)人員、空勤人員、航運(yùn)機(jī)械工作人員、飛機(jī)維護(hù)人員、跑道維護(hù)工、飛行訓(xùn)練教官及學(xué)員、貨車司機(jī)、沿?？拓涊喓竭\(yùn)人員、遠(yuǎn)洋客貨輪航運(yùn)人員、游覽船小汽艇工作人

13、員、搬運(yùn)、裝卸工、冶金業(yè)人員、建筑工人、筑路工人、電梯升降機(jī)安裝、修理及維護(hù)工人、水泥業(yè)人員、化工業(yè)人員、易燃易爆易腐蝕品的制造工人、火藥炸藥煙花業(yè)人員、造紙工業(yè)人員、潛水、爆破工作人員、高空作業(yè)工人（4米以上）、高樓外部清潔工人、煙囪清潔工人、下水道清潔工人，室內(nèi)外安裝、裝璜裝修人員，木工，家具業(yè)工人，電工、電力電信工程設(shè)施、管線架設(shè)工人、機(jī)械制造維修業(yè)人員、玻璃制造業(yè)人員、裝配、維修工、機(jī)動(dòng)車維修工，焊接、車床、沖床、銑床、鉆床、剪床工作人員、屠宰加工工人、武打、特技、雜技、馴獸人員、從事散打、拳擊等創(chuàng)傷性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員、消防員、刑警、交警、稽查緝私人員、防暴警察、特種兵等四類及四類以上職業(yè)人

14、員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。非四類以上職業(yè)人員但從事以上工種活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外也不屬條款責(zé)任范圍,（三）限制投保職業(yè),案例二：世紀(jì)平安卡，職業(yè)屬于可保職業(yè)，但出險(xiǎn)時(shí)所從事的工種活動(dòng)屬于限制職業(yè)性質(zhì) MC02000009010404 投保情況：被保人林*裕于2009年7月29日在我司投保平安世紀(jì)卡 出險(xiǎn)情況：被保人于2009年10月21日在右手拇指不慎被壓傷而到醫(yī)院治療 。 調(diào)查情況：經(jīng)查看身份證，確為被保人本人出險(xiǎn)，被保人是肇慶榮業(yè)彩印公司的業(yè)務(wù)員，主要工作是接單，業(yè)務(wù)工作完成后，偶會(huì)參與印刷的工作。2009年10月21日下午，在完成業(yè)務(wù)工作后就進(jìn)行印刷機(jī)械操作，在近18點(diǎn)時(shí)，在工作中，不慎被

15、機(jī)械夾傷右手拇指，致右拇指大部分在近側(cè)關(guān)節(jié)脫離，僅留少許皮膚連接而住院手術(shù)治療。 理賠情況：世紀(jì)平安A(II)約定“.等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。非四類以上職業(yè)人員但從事以上工種活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外也不屬條款責(zé)任范圍”，因被保險(xiǎn)人正常職業(yè)非4類及以上，出險(xiǎn)時(shí)從事印刷工（4類），故拒付處理,（三）限制投保職業(yè),案例三：投保時(shí)故意不如告知職業(yè)性質(zhì)，所從事職業(yè)為不可保職業(yè) MC02000005921072 投保情況:2008.5.5投保世紀(jì)平安卡A款，無歷史理賠。 出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人顏*明2009.3.31-4.11頸部、雙膝部軟組織挫傷，腹部外傷:小腸及系膜多發(fā)挫傷并腸穿孔住院

16、。 理賠情況：經(jīng)審核詳細(xì)資料，被保險(xiǎn)人自訴為業(yè)務(wù)員，但是平時(shí)從事具體工作為“駕駛輕型廂式貨車送貨，收取貨款”，從行駛證看符合該車型，故考慮符合“貨車司機(jī)”職業(yè)，屬于世紀(jì)平安卡A款責(zé)任免除，故拒付。,（三）限制投保職業(yè),案例四：未如實(shí)告知職業(yè)，所從事職業(yè)屬于可保職業(yè)，但所收保費(fèi)與實(shí)際職業(yè)不符。 MC02000006615130 投保情況：被保人覃*，投保新經(jīng)濟(jì)型三代A款，2009-05-27生效。 按三類職業(yè)投保，保費(fèi) 160元出險(xiǎn)情況：2009年06月04日-2009年07月04日左手掌沖床壓傷疼痛流血1小時(shí)在新江南手外科醫(yī)院住院。 調(diào)查情況：被保人為沖床工，其被沖床壓傷手住院治療屬實(shí)。 理賠

17、情況：被保人職業(yè)為沖床工，為五類職業(yè)，應(yīng)收保費(fèi)為500元，按照實(shí)繳與應(yīng)繳保費(fèi)之比給付保險(xiǎn)金。,（三）限制投保職業(yè),案例五：客戶方如實(shí)告知職業(yè)，但由于專員誤導(dǎo)未如實(shí)告知，使實(shí)際投保職業(yè)與實(shí)際所從事的職業(yè)不符。 MC02000005791869. 投保情況：被保險(xiǎn)人于2008.9.23投保140、141、228，無歷史賠付。 出險(xiǎn)情況：被保人于2008.11.5工作時(shí)不慎致右手拇指毀損傷、左手拇指重度壓榨傷在惠州市中心人民醫(yī)院治療，住院55天。 調(diào)查情況：被保險(xiǎn)人自述在使用沖床時(shí)受傷,單位提供的被保險(xiǎn)人清單中顯示該事故者的職業(yè)為電鍍工. 經(jīng)調(diào)查核實(shí)被保人為事模具工，本次操作沖床出險(xiǎn)屬實(shí)。 理賠情況

18、：按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例（220/500）賠付。 爭(zhēng)議情況：我司按比例賠付后，投保單位反應(yīng)強(qiáng)烈,來公司大吵大鬧,強(qiáng)調(diào)當(dāng)時(shí)是投保沖床工,是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員及專員的錯(cuò)誤導(dǎo)致不能正常賠付，與單位無關(guān)。經(jīng)核實(shí)確屬業(yè)務(wù)員及專員將客戶報(bào)上來的職業(yè)理解成電鍍工。 最終理賠處理：根據(jù)養(yǎng)老險(xiǎn)廣東分公司內(nèi)部工作簽報(bào)并上報(bào)總公司，經(jīng)總公司業(yè)審討論,同意按照申請(qǐng)金額的50%通融處理。,請(qǐng)跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾??？ 被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您說知道哪些疾病是

19、先天性疾??？ 接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ 什么是意外？,中間休息時(shí)間,（四）冒名頂替,案例一：客戶單位主導(dǎo)的冒名頂替 單位經(jīng)辦操辦的冒名頂替案(MC02000008705427 ) 投保情況： 被保人李*,男，佛山市順德英聯(lián)企業(yè)顧問有限公司職工，投保140保額10萬、141保額1萬，2009-02-17生效。 出險(xiǎn)情況： 2009年5月3日至2009年5月10日因車禍在佛山順德北滘醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用1342元。2009年6月16日至2009年6月29日因被折彎機(jī)壓傷雙手在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用25662.12元。 調(diào)查情況： 在佛山順德北滘醫(yī)院的治療方面：查詢傷者個(gè)人信息，

20、與被保險(xiǎn)人不符合，面見被保險(xiǎn)人核實(shí)，稱完全不知道本次的情況，屬于單位經(jīng)辦人（張*）一手操作的冒名頂替造假。在佛山順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的治療方面：面見客戶了解受傷情況，與病歷記載相符。出院后，由于2009年7年8日再次住院進(jìn)行后續(xù)治療。治療及費(fèi)用發(fā)生情況屬實(shí)。 理賠情況： 拒付在順德北滘醫(yī)院住院的費(fèi)用，正常賠付在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的費(fèi)用。,（五）倒簽單,案例一：短期出險(xiǎn)，事故點(diǎn)在保單生效時(shí)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)或幾天內(nèi) MC02000004942953 投保情況：被保險(xiǎn)人于2008年11月10日投保金太陽卡A款一份。 出險(xiǎn)情況：2008年11月10日因摔傷左腳在東莞東華醫(yī)院住院治療， 調(diào)查情況：先期調(diào)查未發(fā)

21、現(xiàn)異常；公司賠付保險(xiǎn)金共計(jì)18320元。 再次調(diào)查情況：后經(jīng)再次排查，在東莞東華醫(yī)院急診科，查到2008年11月9日X線檢查報(bào)告，檢查者姓名及檢查部位一致，屬同一人，證實(shí)是2008年11月9日出險(xiǎn)，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)。 理賠情況：屬于倒簽單，拒付，并收回已賠付的款項(xiàng)。,（五）倒簽單,案例二：出險(xiǎn)后才投保，明顯地逆選擇 MC02000005999506 投保情況：被保險(xiǎn)人尹*，男性，4歲，2009年1月8日投保金太陽卡A款一份； 調(diào)查情況：因摔傷右肘部住院治療申請(qǐng)240/241險(xiǎn)索賠； 調(diào)查情況：2009年1月15日-2009年1月23日，尹*在佛山市中醫(yī)院因高處跌落致傷左肘部腫痛，活動(dòng)受限2周住院

22、治療。現(xiàn)病史摘要：患者于2周前不慎從約1.5米高處跌落致傷左肘中痛，活動(dòng)受限，傷后即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：左肱骨外髁骨折，予外敷藥物，石膏外固定等處理，現(xiàn)左肘仍疼痛；入院（門診）診斷：左肱骨外髁骨折；出院診斷：左肱骨外髁骨折。 理賠結(jié)果：家長在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后即要求投保，屬于倒簽單拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例一：無有效駕駛證駕駛 MC020000068618681 投保情況：被保險(xiǎn)人于2009年5月29日投保140，保額10萬。 事故情況：被保險(xiǎn)人于2009.6.25因車禍死亡。 調(diào)查情況：2009年09月03日：走訪佛山市順德公安局交警大隊(duì)到順德公安局核實(shí)佛順交認(rèn)字【2009】第

23、A00021號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定書屬實(shí)：被保險(xiǎn)人于2009年6月25日12時(shí)55分許，無證駕駛無號(hào)牌的電動(dòng)車被一輛小型客車撞倒當(dāng)場(chǎng)死亡。咨詢交警，該機(jī)動(dòng)車屬無證。 理賠結(jié)果：本次事故屬無證駕駛拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例二：無有效行駛證駕駛 MC02000005156143 投保情況：被保險(xiǎn)人譚* 2007.11.21投保223險(xiǎn)。 出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人譚*于2008年3月19日中午1點(diǎn)鐘左右開摩托車往板芙鎮(zhèn)方向行駛，在經(jīng)過環(huán)城渡頭路口時(shí)被一輛闖紅燈的貨車撞倒，導(dǎo)致多條肋骨骨折，對(duì)方司機(jī)打120救護(hù)車接到中山市南區(qū)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)到中山市中醫(yī)院住院治療。 03/19/2008因

24、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右側(cè)肺挫傷并右側(cè)血?dú)庑刈髠?cè)血胸在中山市中醫(yī)院治療。 理賠情況：只提供了行駛證正頁，無法提供行駛證副頁，本次行駛證有效期只到2007.6 ，屬于出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)無有效行駛證駕駛拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例三：駕駛車輛與駕駛證上準(zhǔn)駕車型不符 MC02000006127981 投保情況：被保險(xiǎn)人王*，于2008.5.20投保險(xiǎn)種223。 出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人王*于2008.11.12因“駕駛摩托車出險(xiǎn)”在湛江中心人民醫(yī)院治療。 理賠情況：根據(jù)被保人提供的意外事故證明被保人在駕駛摩托車時(shí)被搶劫倒地摔傷，被保人提供的駕駛證為C1照，與準(zhǔn)駕車型不符。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案

25、例四：出險(xiǎn)時(shí)無有效駕駛證行駛證，出險(xiǎn)后補(bǔ)辦駕駛證行駛證或修改證件的有效期限 MC02000009215287 投保情況：2009.01.01投保223，既往無歷史賠付。 出險(xiǎn)情況：被保人于2009.12.25因騎摩托車摔傷致左眼挫傷,角膜裂傷,外傷性白內(nèi)障在中山大學(xué)中山眼科中心治療。提供了駕駛證有效和機(jī)動(dòng)車普查證，有效期為2001年6月5日至2012年6月5日。 調(diào)查情況：已提供的徐聞縣機(jī)動(dòng)車普查證中可看出有效期有改動(dòng)，交警部門不可能保證未來10年內(nèi)該車仍然符合上路條件，故可認(rèn)定有效期應(yīng)為2001年6月5日至2002年6月5日。 理賠情況：已通知補(bǔ)充有效行駛證，但無法提供，以無有效行駛證拒付。

26、,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例五：修改交通事故責(zé)任書，將無照改為有照 案件號(hào)：MC02000006590814 投保情況： 被保險(xiǎn)人林*，女，38歲，2008年5月15日投保我司世紀(jì)平安卡A款，意外事故/殘疾保額10萬，意外醫(yī)療保額1萬。 出險(xiǎn)情況： 2008年12月9日被保險(xiǎn)人駕駛一輛無號(hào)牌男裝兩輪摩托車（車架：06930014604、發(fā)動(dòng)機(jī)：2010526）發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，同時(shí)發(fā)生搶救費(fèi)用599.6元。 調(diào)查情況：此案經(jīng)兩次調(diào)查，被保險(xiǎn)人原提供的交通事故認(rèn)定書為已修改的認(rèn)定書。原真實(shí)的交通事故認(rèn)定書上關(guān)于事故事實(shí)的描述如下：“-遇林灶連駕駛一輛無號(hào)牌男裝兩輪摩托車（車架

27、：06930014604、發(fā)動(dòng)機(jī)：2010526），由西向東行駛-”。由此可見，被保險(xiǎn)人在發(fā)生車禍時(shí)所駕駛的摩托車為無號(hào)牌的機(jī)動(dòng)交通工具，所提供的摩托車行駛證年檢為發(fā)生事故后補(bǔ)充年檢的。 理賠結(jié)果：以無有效行駛證駕駛為由拒付，拒付金額達(dá)100499.6元。,請(qǐng)跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾病？ 被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您說知道哪些疾病是先天性疾病？ 接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ 什么是意外？,（七）非意外,案例一：腰椎間盤突出 腰椎間盤

28、突出的形成大致有兩種原因及情況分析： 1、有強(qiáng)烈外力撞擊導(dǎo)致，大多見于中青年人，占比約為30%。 2、腰椎慢性退行性變，長期發(fā)展而成，在某個(gè)時(shí)點(diǎn)表現(xiàn)出腰痛等癥狀，大部分人誤以為是腰部扭傷導(dǎo)致。這也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。大多見于中老年人。由于現(xiàn)代白領(lǐng)辦公久坐等原因，目前有年輕化的趨勢(shì)。占比達(dá)到70% 既往處理及目前的條款規(guī)定： 如病歷或調(diào)查資料中顯示確有明確的意外發(fā)生，在做X光檢查出來是腰椎間盤突出前的一些檢查費(fèi)用，可按意外進(jìn)行賠付。一旦檢查出來是腰椎間盤突出，則后面的費(fèi)用按疾病處理。目前的意外醫(yī)療險(xiǎn)種條款中均明確將“腰椎間盤突出癥”作為除外責(zé)任！,（七）非意外,案例二：猝死 所謂猝死，簡(jiǎn)單地理解即一個(gè)

29、貌似健康的人因身體內(nèi)部潛在的疾病發(fā)作而在短時(shí)間內(nèi)死亡。 猝死在醫(yī)學(xué)上屬于疾病死亡的范疇，不符合意外關(guān)于“外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的”定義，因此猝死不能賠付意外身故保險(xiǎn)金。 猝死案件容易引起爭(zhēng)議點(diǎn)主要在： 1、有受益人認(rèn)為猝死是出乎意料的死亡，應(yīng)屬于意外。 2、猝死后沒有報(bào)案馬上進(jìn)行火化或報(bào)案后保險(xiǎn)公司未告知要提供尸檢報(bào)告，家屬堅(jiān)稱是意外導(dǎo)致死亡，但無法提供任何證據(jù)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司故意讓客戶無法提供證據(jù)。 接到猝死案件，您應(yīng)該如此處理： 請(qǐng)告知受益人及時(shí)報(bào)案，可初步告知猝死不屬于意外死亡，如有異議，請(qǐng)進(jìn)行尸檢，并及時(shí)將案件情況轉(zhuǎn)理賠專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)。,（七）非意外,案例四：自發(fā)性氣胸 MC0

30、2000002370518 投保情況：投保險(xiǎn)種240、241，保單生效日期07年11月7日，無歷史理賠記錄。 出險(xiǎn)情況：被保人07年11月10日因左肩背部外傷至祈福醫(yī)院門診治療，11月11日因左側(cè)氣胸至中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療。 理賠情況：經(jīng)審核材料認(rèn)為，11月10日門診病史診斷“左肩背部外傷”，11月23日門診發(fā)票標(biāo)明“就診日期2007年11月10日”，故與機(jī)構(gòu)電話溝通，該票據(jù)可以賠付，但11月29日門診發(fā)票無相應(yīng)門診病歷，無法判斷責(zé)任歸屬，不予賠付；關(guān)于住院費(fèi)用，出院診斷為自發(fā)性氣胸,并行肺大泡切除術(shù)+胸膜固定術(shù),與意外并無直接因果關(guān)系,屬于疾病治療，因非續(xù)保，故等待期內(nèi)的住院治療不屬

31、于保險(xiǎn)責(zé)任，依據(jù)合同約定不予給付保險(xiǎn)金。,請(qǐng)跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？ 不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ 什么是投保前疾病？ 被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ 什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ 什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ 您所知道哪些疾病是先天性疾??？ 接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ 什么是意外？,（八）先天性疾病,案例一：卵圓孔未閉 MC02000005050733 投保情況：被保人陳曉婷，女，20081026，投保平安貝貝卡，2008-11-26生效，既往無理賠記錄。 出險(xiǎn)情況：2008年12月20日-2008年12月26日因急性支氣管肺炎、高血糖癥

32、在花都區(qū)胡忠醫(yī)院 ，2008年12月30日-209年01月06日急性支氣管肺炎、先天性哮喘、粒細(xì)胞減少癥、卵圓孔未閉、免疫功能低下再次住院?？傆?jì)醫(yī)療費(fèi)用4335.5元 調(diào)查情況：被保險(xiǎn)人出生時(shí)即患有先天性哮喘、卵圓孔未閉。 理賠情況：不符合投保條件，拒付。,（八）先天性疾病,案例二：漏斗胸 MC02000006443018 投保情況：被保險(xiǎn)人李*龍，廣東某煤炭地質(zhì)學(xué)校學(xué)生，2008.09.26投保險(xiǎn)種：241，無歷史理賠記錄 。 出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人2009.06.22因漏斗胸在廣東省人民醫(yī)院住院治療，被保險(xiǎn)人出院小結(jié)記載：發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余，呈漏斗形凹陷 。 調(diào)查情況：住院病歷示：被保人因“發(fā)

33、現(xiàn)胸廓畸形3年余”入院治療。 沒有調(diào)查出確診時(shí)間，但為投保前重要癥狀 。 理賠情況：漏斗胸為先天性疾病并常常是家族性顯性遺傳性疾病，此病癥狀典型。投保前已患病明確 ，拒付。,（八）先天性疾病,案例三：動(dòng)靜脈畸形 MC02000004286913 投保情況：被保人黃羽*，1988-08-22，投保241，2007-09-1生效 出險(xiǎn)情況：2008年07月07日至2008年08月01日于2008-07-06日22時(shí)沖涼時(shí)突感頭部劇痛，伴惡心，視物缺乏距離感，于我院急診行頭顱CT示：右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫。現(xiàn)收入院進(jìn)一步診治入院后完善相關(guān)檢查，于2008-07-08行全腦血管造影檢查，確診為：右側(cè)額葉腦動(dòng)靜脈血管畸形。后多次復(fù)查頭顱CT。出院診斷：1、自發(fā)性腦內(nèi)血腫（右側(cè)頂葉）；2、右側(cè)頂葉腦動(dòng)靜脈畸形。 理賠情況：被保險(xiǎn)人入院后行頭顱CT檢查示右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫，2008-