（參考課件）危重病人腸內營養(yǎng)耐受性的分級及管理.ppt

1、危重病人腸內營養(yǎng)耐受性的分級和管理,1,營養(yǎng)支持原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時，應首選腸內營養(yǎng) 指南：只要腸道有功能、且安全時即應首選EN 危重患者病情復雜，且存在強烈的應激反應 EN。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象 影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；,蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：,2,危重病人為什么要進行營養(yǎng)支持 不能正常進食 消化功能受損或吸收功能障礙 合成代謝減弱 分解代謝增強,病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良,黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護,腸外與腸內營養(yǎng)

2、 2004 ，3 11 （2 ）65-67,3,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持 治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,4,EN相關胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率,Crit Care Med 1999;27:1447,5,文獻中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個概念，但并 未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義； 我國學者通常使用的標準: 12hGAV1200ml、嘔吐、 腹脹(腹痛)、腹瀉等；,Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated crit

3、ically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.,不耐受定義,6,患者舒適度下降；反復的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；,喂養(yǎng)不耐受的結果,有效、安全的進行腸內營養(yǎng)和患者的 恢復和預后息息相關,嚴重影響患者的預后 延遲患者獲得營養(yǎng)目標的時間,7,腸內營養(yǎng)耐受性的分級,能耐受：應用EN后未出現(xiàn)不適或應用EN后出現(xiàn)腹脹、腹 瀉和返流，但經(jīng)過治療后緩解； 不耐受：接受EN治療后

4、出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應 治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治 療。如癥狀無好轉或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不 耐受；,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,8, 級：無特殊不適，耐受良好 級：輕度不適，但能耐受 級：重度不適，勉強耐受級：嚴重不適，不能耐受,腸內營養(yǎng)耐受性的分級,9,以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標； 3d內出現(xiàn)其中任何一項癥狀即判定為腸道不耐受， 否則認定為腸內營養(yǎng)成功；,腸內營養(yǎng)耐受性的分級,10,沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受

5、;,腸內營養(yǎng)耐受性的分級,經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內營養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過相關處理癥狀仍嚴重，停止腸內營養(yǎng)者，耐受性差,11,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,指標一：嘔吐,嚴重度：發(fā)生 定義： 1次/ 12h 處理： 檢查鼻胃管是否在位； 減少輸注速度的50%； 建議應用藥物治療；,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,12,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,指標二：腹脹/ 腹內壓,嚴重度 ： 輕度（IAP12-15mmHg ） 處理：保持EN輸注速度、6h 復評 嚴重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻

6、6h復評，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥 嚴重度 ：重度（IAP25mmHg ） 處理：停止EN輸注，腹部平片評估腸梗阻 腹部CT掃描,13,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,指標三：腹瀉, 度定義：大便次數(shù)4次/d，量 500ml ，輕微濕軟 處理：保持輸注速度 度 定義： 大便次數(shù)4-6次/d ，量500-1000ml，大便較濕且不成形 處理：保持輸注速度，6h復查 度定義：大便次數(shù)7次/d，量1000ml，稀便或水樣便 處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物 回顧藥物治療：記錄抗生素， 其他胃腸藥物 糞便常規(guī)：毒素化驗 持續(xù)48h，轉向短肽類

7、配方喂養(yǎng) 度 定義：腹瀉伴血流動力學改變、危及生命 處理：停止輸注EN，藥物治療，24h 復查,14,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,指標四：腸鳴音,定義：腸鳴音亢進，10次/ min； 腸鳴音消失，聽不到/3-5min ； 處理：停止輸注； 藥物治療； 2h復查；,15,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,指標五：胃殘留(GAV),嚴重度：(測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng) 定義：1000ml/ 12 h 處理： 放置跨幽門喂養(yǎng)管； 使用紅霉素或胃復安；,16,腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組,指標六：誤吸

8、,定義：呼吸道吸出胃內容物 處理：暫時停止EN； 纖維支氣管鏡治療；,17,危重患者腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護理干預研究 南京醫(yī)科大學護理學院,18,喂養(yǎng)不耐受在EN 實施后的一周內均有出現(xiàn)，但高峰 出現(xiàn)于EN 開始后的72h 內； 主要表現(xiàn)為腹瀉，性質多為黃稀便及水樣便，且多發(fā) 生在傍晚前后； 腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)； 單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；,不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點,19,疾病相關因素-高血糖、燒傷、腸缺血等； 治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素; 機械通氣使用； 腸內營養(yǎng)的實施方面-早期EN的效果； 營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇； 置管方式的選擇、配方的成分以及

9、執(zhí)行過程中人員、 濃度滴速、溫度、患者體位等方面；,腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素,20,不耐受危險因素分析,疾病的嚴重程度是影響危重患者EN 耐受性的因素； APACHE-評分高的患者應激反應較強，應激性胃 腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差；,待病情穩(wěn)定后再行EN 支持,21,不耐受危險因素分析,EN開始時間 患者禁食禁飲35 天，腸粘膜細胞代謝減退； 禁食時間越長，腸內黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收 不良會在給予腸內營養(yǎng)后導致腹瀉產(chǎn)生； 腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)是危重患 者實現(xiàn)早期有效EN 的保障； 早期腸內營養(yǎng)（72h）目的是盡早恢復胃腸道蠕動、吸 收排泄、分泌

10、、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；,22,早期腸內營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學的重要理念,指南建議：腸內營養(yǎng)應在入ICU后24-48h內開始,23,早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% (p=0.001) 早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天 (p=0.004) 減少20%的醫(yī)療費用,24,血清白蛋白 危重患者多處于應激狀態(tài)，分解代謝大于合成代 謝，大量消耗機體熱能； 臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN， 且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風險；,不耐受危險因素分析,25,鼻飼給藥 腸內營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關； 鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用

11、時，是否會因藥 物間的相互反應而導致不耐受發(fā)生，需要進一步的研究； 藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注 射器進行抽吸胃殘留及給予口服藥；,不耐受危險因素分析,26,如何改善腸內營養(yǎng)的耐受性,27,提高危重患者EN耐受性 綜合干預措施,“混合式培訓” 傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡為基礎的指導和學習 傳統(tǒng)的集中面授，在于學員能夠比較好的吸收培訓內容； 利用博客技術，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學習； 將混合式培訓運用在護理人員腸內營養(yǎng)知識的培訓中;,28,ICU 中危重患者使用腸內營養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）30 的落實情況不佳； 加重關于床頭抬高的相關內容，就床頭抬高的重要性

12、及禁忌 癥出發(fā)；,體位護理,使用量角器，向醫(yī)護人員展示30-45的位置，給予一 個形象具體的概念； 對于可在床頭讀取角度的床型，教會護理人員如何抬高 到正確位置； 在平時工作中加以正確引導，特別是壓瘡高?；颊邞獧?衡風險；,29,將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項作為重點掌握，并且 結合臨床實踐共同分享病例文獻； 收集現(xiàn)有科室使用的相關藥物，將臨床口服用藥特殊劑型 鼻飼注意事項編譯在腸內營養(yǎng)知識手冊中; 促使護理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥物的理化 特性，根據(jù)藥物性質決定鼻飼時機； 鼻飼使用后沖洗導管；避免藥物和腸內營養(yǎng)液混合；,給藥護理,30,近年來的研究對于在重癥監(jiān)護病房實施抽吸胃殘留

13、以監(jiān)測 EN有較大分歧； 有嘔吐、誤吸等風險的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃殘留， 密切觀察其他癥狀，結合床頭抬高、實施口腔護理、適時調 整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生； 認真解讀相關指南的基礎上，穿插國內外相關文章；,胃殘留抽吸護理,31,指南推薦：胃內殘余量500ml并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時不應終止腸內營養(yǎng)（B級）,胃潴留量（GRVs)評估胃動力,32,臨床上用來預測腸內營養(yǎng)是否成功返流誤吸的風險達到多少容量時停止或減慢EN仍有爭議 ？GRVs-無關緊要的指標？,GRVs,33,34,35,胃殘留量測定方案,GRVs 250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注,6hGVRs 500ml,是,按喂

14、養(yǎng)方案繼續(xù),接下來q24h評估一次,每天早晨評估，GRVs 250ml,是,否,否,6hGVRs 500ml,胃復安10mg qid 繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs,第三次評估， GRVs 250ml,6hGVRs 500ml,胃復安10mg qid 減速喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs,否,是,開始腸外營養(yǎng),保持當前喂養(yǎng)速度，直到24h后GRVs的再次評估,36,危重患者喂養(yǎng)管的非計劃拔管時有發(fā)生： 胃管固定不牢固； 惡心、嘔吐時吐出； 劇烈頻繁咳嗽時咳出； 體位變更； 將有可能導致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉； 對于煩躁患者做好保護性約束，并與家屬簽訂知情同意書， 定時觀察血供等情況； 胃管局部應妥善固定；,管道護理,37,在更換某些營養(yǎng)液時會發(fā)生反應，產(chǎn)生渾濁、沉淀; 家屬自備的果汁或是其他湯水; 針對現(xiàn)有營養(yǎng)制劑的配方進行介紹，其次將前期的觀察結果 反饋給護理人員，并逐步開展討論引起共鳴，結合新流程的 具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；,管道通暢護理,38,滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng) 根據(jù)患者適應性調節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度3740,恒溫營養(yǎng)泵的應用,39,不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即 開始腸內營養(yǎng)； 胃或小腸都可作為ICU病人的喂