強迫癥狀的識別與強迫癥的診斷(苗國棟).ppt

1、強迫癥狀的識別與強迫癥的診斷,苗國棟,理解和恐懼死亡與強迫癥狀關系,人類對死亡概念的理解：深刻理解死亡含義 人類對死亡概念的反應： 恐懼死亡 通過語言文字或其他交流方式將死亡含義和人們對死亡的恐懼進行人際乃至代際傳遞 對可能導致死亡的現(xiàn)實風險時傾向于采取有效/無效乃至過度的防范措施 強迫癥狀與死亡恐懼 高估死亡風險：微乎其微的現(xiàn)實風險或非現(xiàn)實風險導致高危預期 過度防范風險：追求萬無一失，刻板重復確認安全行為、規(guī)避風險,苗國棟. 2015,強迫癥的概念,強迫癥或稱強迫障礙（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以反復刻板出現(xiàn)的強迫思維和強迫行為為主要臨床相的慢

2、性精神障礙1 CCMD-3的定義：強迫癥是“指一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫與反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損?！?,Poyurovsky M. Psychiatric Times. 2007; Vol 24. CPA. CCMD-3 1995,強迫癥的流行學資料（一,經(jīng)典精神病學教科書：OCD少見 Oxford Textbook of Psychiatry（1983）：一般人群中OC

3、D年患病率介于0.01%-0.23% 沈漁邨主編精神病學（第二版，1990）：1982年全國十二地區(qū)流調資料OCD患病率0.03% 近年流調資料：OCD患病率介于2-3% ECA研究（1984）：OCD終生患病率2.5% NCS-R（2005）：OCD終生患病率2.3% 患病率增加可能的原因 人類對死亡的恐懼：追求萬無一失的安全保障？ 診斷標準變遷 人類文明化進程結果（包括商業(yè)宣傳影響）,強迫癥流行學資料（二,起病年齡：多數(shù)患者起病于青少年期 三分之二于25歲之前起病 約三分之一于童年或少年期起病。 只有15%的病例于35歲以后起病 性別：兩性患病率相似，起病年齡呈雙峰 男性患者起病年齡小，伴

4、隨抽動障礙者較多、家族史陽性者多 晚發(fā)者女性為多，部分于妊娠期、產(chǎn)褥期起病,Geller D. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 353370,經(jīng)典的強迫癥狀,強迫思維（obsessions）：不自主浮現(xiàn)在腦中的念頭、想法和擔心，導致焦慮情緒或不適感，伴有實施相應強迫行為的急迫感或沖動 特點：不自主浮現(xiàn)、刻板、重復、出現(xiàn)頻率逐漸增加 強迫行為（compulsions）：自主實施的以減輕強迫思維所致焦慮為目的的行為動作或內心活動 特點：自主實施、刻板、重復、減輕焦慮效果漸趨下降,Stein DJ. Lancet 2002; 360: 397405,強迫癥的癥狀發(fā)

5、生模式,刺激和反應模式 刺激：強迫思維自發(fā)的刺激 反應/效應： 導致焦慮或其他主觀性不適 關注并重復體驗強迫思維，強化焦慮 實施強迫行為的沖動 強迫行為自主的反應 焦慮或其他不適減輕,完整的病理心理過程,簡單的生理反射模式,特殊的強迫癥狀,強迫思維類 強迫回聲（obsessive echo） 強迫表象（obsessive image） 強迫性超價觀念（obsessive overvalued idea） 妄想/類妄想（delusion） 強迫行為類 內心的核查儀式（check rituals in the mind） 內心的演練儀式（drilling rituals in the mind）

6、儀式化行為衍生的強迫思維（超價觀念）和儀式化行為（連環(huán)套強迫癥狀）：在實施強迫行為的過程中，對程序化儀式行為的精準程度出錯的擔心，成為新的強迫思維,強迫癥狀類別,強迫思維：簡單復雜 回聲、表象（類知覺形式，自發(fā)浮現(xiàn)的記憶痕跡） 觀念或概念、念頭 完整的想法 超價觀念 類妄想/妄想 強迫行為 外顯 vs 內隱 外顯的強迫行為（overt compulsions）：洗滌、核查、儀式化動作 內隱的強迫行為（covered compulsions）：計數(shù)、祈禱、對立思維、內心核查/演練儀式 特異性 vs 非特異性 特異性強迫行為（specific compulsion，rituals）：懷疑-核查 非

7、特異性強迫行為（unspecific compulsion）：強迫思維-劇烈運動,完整的思維形式,強迫癥癥狀概覽,表象或回聲（image or echo） 概念（concept） 念頭（idea） 超價觀念（over-valued idea） 妄想（delusion,簡單重復動作 復雜儀式化動作,計數(shù)、祈禱等簡單內心活動 復雜的內心程序或儀式,強迫癥狀（obsession p4,強迫表象與假性幻視的鑒別,假性幻覺的定義（Jaspers，1913）1 假性幻覺是極為生動的心理表象（vivid mental images），缺乏代表外部的實在性的性質，顯得是在頭腦內而非在外部空間 假性幻覺不同于一

8、般的表象，一般不會因主觀意愿發(fā)生明顯的改變：召之即來 vs 不請自來； 揮之即去 vs 揮之不去 臨床上，強迫表象與假性幻視并無本質性差別 出現(xiàn)于主觀空間的視覺記憶痕跡 伴有相應的焦慮 伴有抵消焦慮的行為（特異性/非特異性強迫行為,1. Oxford Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 1996; p4,超價觀念與妄想的鑒別,妄想 病理性信念 與個人背景不符 不能說服 有一定的共理性基礎 超價觀念 類似妄想/病理性象征性思維：病理性信念，個人賦予特定意義 魔幻性超價觀念的個人獨特性突出 悖理性超價觀念共理性相對明顯,言語性幻聽的強迫特征研究,2011年7月

9、至11月我院門診或住院患者（存在言語性幻聽且合作者）52例 性別：男40例，女12例 診斷： Sch 14例（26.9%） SAD 1例（1.9%） BPD 32例（61.5%） MDD 4例（7.7,樣本描述（一,李水洪，苗國棟. 2011 CSP年會 Poster,樣本描述（二,李水洪，苗國棟. 2011 CSP年會 Poster,言語性幻聽的強迫特征研究,自擬言語性幻聽問卷,李水洪，苗國棟. 2011 CSP年會 Poster,言語性幻聽的強迫特征研究,結果,李水洪，苗國棟. 2011 CSP年會 Poster,言語性幻聽的強迫特征研究,討論 75-80.8%患者回憶稱，在幻聽初起時有一

10、定程度、不同形式的焦慮體驗 半數(shù)以上患者回憶稱，在幻聽初起時有過強迫性（compulsive）核查行為 60%以上的患者回憶稱，在幻聽初起時有對“幻聽”內容和性質的推測與判斷 結論 幻聽最初出現(xiàn)時，患者伴有焦慮情緒及強迫性核查行為 與其說幻聽是知覺障礙，不如說是思維障礙,李水洪，苗國棟. 2011 CSP年會 Poster,言語性幻聽的強迫特征研究,妄想形成過程具有強迫特征,被害妄想（persecutory delusion）示例 初起時的強迫思維特征：闖入性受到迫害的思維內容（懷疑、擔心），誘發(fā)相應的焦慮、恐懼、不安 發(fā)展中的強迫行為特征：為減輕或消除由受到迫害思維內容引起的情緒癥狀，采取刻

11、板重復的“核查行為”（驗證受迫害的證據(jù)） 發(fā)展中的選擇性收集信息特點 似是而非確切無疑 否定性證據(jù) “干擾或掩飾”真相 視而不見、聽而不聞,苗國棟. 2015,強迫癥的治療邏輯,初始癥狀：不自主地突然闖入意識領域的強迫思維 治療：減少強迫思維的出現(xiàn)頻率 伴隨癥狀：焦慮情緒、恐懼不安及其他主觀性不適感 治療：減輕焦慮 繼發(fā)癥狀：主動實施以減輕情緒癥狀為目的的強迫行為 治療：減少強迫行為,苗國棟. 2015,強迫癥的治療原則,綜合性治療 藥物治療：大劑量、長療程、聯(lián)用藥 PSRIss：SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效劑：AAPs、MSs 抗焦慮藥物：BDZs或新型抗焦慮藥物、beta-阻滯劑 認知行為治療