急性腹痛、急性胸痛.ppt

1、急性腹痛,北大醫(yī)院急診科,急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義,患者最常見的主訴 醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué) 處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛 起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。 盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR） 選擇作一些輔助檢查 綜合全面的材料分析 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息,何謂腹痛綜合全面的分析,起病情況,有無先驅(qū)癥狀 內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛 外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位 有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛 闌尾炎-轉(zhuǎn)移性

2、右下腹痛 網(wǎng)膜回腸-中上腹/臍周 膽道病變-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 腎絞痛會(huì)陰放射,腹痛的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存 初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇 鉛絞痛時(shí)患者喜按 膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā) 急性胃擴(kuò)張常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾

3、??；拒按多為肝、膽系疾病。 活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病,伴隨情況,惡心、嘔吐反射性內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致-闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻 腹痛后停止排便排氣機(jī)械腸梗阻 腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成,伴隨情況,小兒果醬樣便腸套疊 絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石 伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞 伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴隨情況,伴休克

4、急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎,即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛 病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、 月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸 史等,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等 判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜

5、刺激征，喜按,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn),內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥?？捎懈鼓ご碳ふ?(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界

6、縮小或消失?？捎袃?nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等,臨床常見的急腹癥的特點(diǎn),闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張

7、至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死,胃、十二指腸穿孔,中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，

8、急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者,糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別,糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生 糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐 化驗(yàn)檢查 糖尿病酮中毒積極治療小時(shí)后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在,腸系膜動(dòng)脈栓

9、塞,中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音()可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱,缺血性腸病,老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1

10、2小時(shí)出現(xiàn)腹痛,急性右心衰,肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),女 30 前晚吃餃子后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，6小時(shí)候就診外院，查白細(xì)胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小時(shí)來診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟、無發(fā)熱、33小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，但腹痛減輕,例2,男35 腹痛2小時(shí)來診、惡心、無發(fā)熱，即往胃病史wbc 高，劍下壓痛，血尿淀粉酶初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來診，繼續(xù)用藥對(duì)癥處理，痛發(fā)展到全腹，腹肌緊張，呈板狀外科會(huì)診消化道穿孔手術(shù)未見異常,例3,女29 頭暈、胸悶1小時(shí)來診，查體：血壓低、面色正常

11、、腹部輕壓痛、HB低，ECG（）但自述月經(jīng)正常,例4,男23看完電影翻越大鐵門時(shí)摔倒，左上腹輕微疼痛及惡心，步行來診，查神清，心律110次、腹平軟，左上腹輕壓痛，看外科后矚回家，行至醫(yī)院大門口摔倒手術(shù),急性胸痛,早期識(shí)別高危胸痛,急診科醫(yī)師目標(biāo)要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用。 國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性

12、（冠狀動(dòng)脈）或非心源性 判斷危險(xiǎn)度,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 即往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。 帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛則常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或錐痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌

13、梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇 過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。

14、 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層,即往史,有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,心源性胸痛的

15、急診評(píng)價(jià)方法,病史、查體 12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高 對(duì)ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查運(yùn)動(dòng)平板UCG核素檢查(50%AMI的ECG無異常-觀察期間20%AMI)-動(dòng)態(tài)觀察易誤診 美國(NHAAP)年齡30伴胸痛壓迫感或消化不良惡心氣短大汗頭昏ECG,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜) CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子 CRP檢測(cè)在胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)價(jià) UCG:階段室壁運(yùn)動(dòng)不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小時(shí)后 若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,舉例

16、 胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位改變有關(guān)胸膜、心包疾病 抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病 存在壓痛局部骨骼肌肉受累,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性 1981年美國st.agnes 醫(yī)院 目前胸痛中心任務(wù)： 院前教育（10在發(fā)病1小時(shí)來） 強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評(píng)估、分層） 機(jī)構(gòu)的設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施） 人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出具體部位。 腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診常見原因 縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較

17、深 食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān),急診常見疾病的胸痛特點(diǎn),心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng),疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。 心肌酶學(xué)無改變,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔

18、吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變,主動(dòng)脈夾層血腫,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群 頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異 冠脈急性心梗 腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期

19、腎衰 椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明 頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難 破入心包心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見 破入食道嘔血,診斷,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 UCG CT、核磁（MRI) 主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼

20、吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音,診斷,D二聚體初步篩選 ECGSIQ3T3少見，V1-ST-T改變 血?dú)夥治?X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。 胸部x線檢查可確診,頸椎病,頸

21、椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無效，X線檢查缺診,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。 主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。 超聲心動(dòng)圖有助于診斷,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘

22、部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是： 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適； 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效 患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。 ECG沒有一張正常 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙