臨床腫瘤學(xué)概論.ppt

1、第 二 臨 床學(xué)院 腫瘤內(nèi)科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,王科明,Email:,臨床腫瘤學(xué)概論,腫瘤科簡介,成立于1993年8月，是南京地區(qū)較早開展腫瘤化療的專業(yè)科室，經(jīng)過二十多年的迅速發(fā)展，已成為南京醫(yī)科大學(xué)十一五期間重點學(xué)科、江蘇省重點臨床專科、江蘇省癌痛規(guī)范化治療示范病房、國家藥物臨床試驗?zāi)[瘤專業(yè)機構(gòu)。承擔(dān)南京醫(yī)科大學(xué)五年制本科生、碩士生、博士生及留學(xué)生的教學(xué)工作。獲

2、得國家發(fā)明專利3項、中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎1項(排名第二)、江蘇醫(yī)學(xué)科技獎一等獎1項、江蘇腫瘤醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎三等獎1項、江蘇省“醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎”一等獎3項、二等獎4項,獲得國家自然科學(xué)基金項目8項、江蘇省自然科學(xué)基金3項、江蘇省 “科教興衛(wèi)工程”創(chuàng)新團隊與領(lǐng)軍人才基金1項、江蘇省醫(yī)學(xué)重點人才基金1項、廳級課題14項、市級及校級重點課題16項。發(fā)表SCI收錄論文82篇、影響因子大于5分9篇。參與編寫教材3部、副主編專著1部。 床位59張，醫(yī)護(hù)人員33名，其中主任醫(yī)師4名、副主任醫(yī)師6名、副主任護(hù)師1名；教授2名、副教授4名；博士生導(dǎo)師2名、碩士生導(dǎo)師5名；江蘇省醫(yī)學(xué)重點人才1名；博士（在讀）10

3、名、碩士6名,目的 重要性,臨床腫瘤學(xué)”內(nèi)容,腫瘤學(xué)概論及藥物臨床試驗 王科明 肺癌基礎(chǔ)與臨床、治療新進(jìn)展 王朝霞 腫瘤放射治療 張麗珍 抗腫瘤藥物分類、不良反應(yīng) 陸彬彬 肝癌基礎(chǔ)與臨床、分子靶向治療 林 巖 大腸癌基礎(chǔ)與臨床、基因指導(dǎo)下個體化治療 王繼榮 乳腺癌綜合治療及最新進(jìn)展 李 娟 腫瘤急癥及惡性漿膜腔積液 劉國建 胃癌基礎(chǔ)與臨床 樊英瑞 卵巢癌治療規(guī)范及進(jìn)展 王 莉,通過研究、教育、服務(wù)以達(dá)到預(yù)防腫瘤的發(fā)生、挽救生命、減少腫瘤發(fā)病率的學(xué)科。 研究：人類腫瘤的病因、發(fā)病、腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性、腫瘤與宿主的關(guān)系 腫瘤：機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某一個細(xì)胞在基因水平上失去對其生長

4、的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物,定義,腫瘤是機體中正常細(xì)胞在不同的始動與促進(jìn)因素共同作用下所發(fā)生的異常增生和異常分化形成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停止生長。它是一類病的統(tǒng)稱。分為良性和惡性。惡性腫瘤常復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移到其它部位，難以治愈而最終危及生命。良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別有時并無絕對界限。生物學(xué)行為介于良、惡性之間，病理診斷上無確切規(guī)范，稱交界性腫瘤。 如卵巢交界性漿液性囊腺瘤。 有惡變傾向，在一定條件下可逐漸向惡性發(fā)展,腫瘤命名原則,良性腫瘤的命名 一般稱瘤，命名方式為：部位組織來源“瘤”字。 如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲狀腺腺瘤等。 惡性腫瘤的命名 惡性腫瘤的命

5、名大體上有以下幾種命名原則： 癌：上皮組織來源的惡性腫瘤稱癌，命名方式為：部位加組織來源再加“癌”字。如膀胱移行細(xì)胞癌、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌等,肉瘤：間葉組織（包括纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等）來源的惡性腫瘤稱肉瘤。命名方式為：部位加組織來源再加“肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等,其他特殊命名的腫瘤：在腫瘤前冠以“惡性”二字，如惡性淋巴瘤，惡性黑色素瘤；以母細(xì)胞瘤命名，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤；以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤；含二個胚層以上的腫瘤，如畸胎瘤；根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)命名。如骨巨細(xì)胞,治療,臨床腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,診斷,研究與發(fā)展,基

6、礎(chǔ),預(yù) 防,一級：病因?qū)W預(yù)防,二級：篩查及體檢，三早,提高生存率及生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)的臨床措施,基礎(chǔ)腫瘤的流行病學(xué)與預(yù)防,基礎(chǔ)腫瘤的病因?qū)W,環(huán)境因素： 理化因素、生物因素（HPV)、藥物、不良生活方式與習(xí)慣。 遺傳因素,基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制,抑癌基因,原)癌基因,Treatment,環(huán)境、遺傳因素,基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制,癌基因：具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基。 原癌基因：癌基因的非激活形式。其編碼的蛋白質(zhì)是人體正常所需。 抑癌基因：其產(chǎn)物能抑制細(xì)胞生長的基因。 凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因 病毒、激素、免疫,基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制,端粒：染色體3末端的一段富含G的DNA的重復(fù)序列。功能：保護(hù)染色體末端

7、；防止染色體復(fù)制時末端丟失。 端粒酶：由端粒酶RNA和蛋白質(zhì)組成的核糖核蛋白酶，識別并結(jié)合于端粒末端，以自身為模板，逆轉(zhuǎn)綠錄合成端粒。 細(xì)胞永生化。 腫瘤微環(huán)境 miRNA LncRNA,基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制,腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥 多因素 多階段,診斷,腫瘤病理學(xué) 臨床診斷 影像學(xué)診斷 分子診斷 臨床表現(xiàn)，腫塊，潰瘍，疼痛，出血，梗阻，轉(zhuǎn)移癌癥狀，全身表現(xiàn) 病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查 診斷,診斷分期,分期： 根據(jù)原發(fā)腫瘤及播散程度來描述腫瘤的嚴(yán)重程度及受累范圍。 基本評估要素：部位、大小及數(shù)量、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移。 tumor node metastasis TNM分期,治療方法,手術(shù) （根治、擴大根

8、治、姑息） 放射治療 化學(xué)治療 靶向治療，介入治療 生物治療（免疫） 腫瘤熱療 基因治療 綜合治療 基因指導(dǎo)下的個體化治療 中醫(yī)藥治療 姑息治療(Palliative cure,化學(xué)治療,化學(xué)治療簡稱化療?；焼为殤?yīng)用可治愈絨毛膜上皮癌、B細(xì)胞性淋巴瘤和急性淋巴細(xì)胞性白血病等惡性腫瘤。粒細(xì)胞性白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤等單用化療可獲長期緩解。多類化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用稱為聯(lián)合化療。聯(lián)合化療可控制腫瘤的復(fù)發(fā)、延長生存期,化學(xué)治療,內(nèi)分泌治療,多種惡性腫瘤細(xì)胞中存在一定數(shù)量的激素受體，在細(xì)胞增殖過程中受激素的影響或需其參與，稱之為激素依賴性腫瘤。內(nèi)分泌治療的機制是藥物與體內(nèi)激素競爭性與技術(shù)受體相結(jié)合

9、達(dá)到阻斷或減少激素對腫瘤細(xì)胞的影響，使其增殖受到抑制或停止。內(nèi)分泌治療在激素依賴性腫瘤如前列腺癌、ER(+)乳腺癌等的治療中有重要的地位,介入治療,介入治療是晚期腫瘤治療的主要手段之一，可分為血管性介入治療和非血管性介入治療 血管性介入治療包括動脈栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。經(jīng)皮非經(jīng)血管介入診療是在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備如X射線、CT等導(dǎo)引下，利用各種器械，通過血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接穿刺臟器，對許多疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù),中醫(yī)中藥治療,多數(shù)晚期腫瘤，都可適用中醫(yī)中藥治療。其目的在于全身支持治療、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、抑制腫瘤生長、延長生存期。中醫(yī)治癌方法有內(nèi)治與外治兩大類,治療靶向

10、治療,有針對性地瞄準(zhǔn)預(yù)期的治療靶位而不傷及其他的治療方法。腫瘤靶向治療分成三個層次：第一：針對某個器官的腫瘤，稱為器官靶向；第二：僅針對某種類別的腫瘤細(xì)胞，藥物進(jìn)入體內(nèi)后可選擇性地與這類細(xì)胞特異性地結(jié)合從而抑制或殺死腫瘤細(xì)胞；第三：分子靶向，其靶點是腫瘤細(xì)胞中的某個蛋白質(zhì)分子或核苷酸片段或基因產(chǎn)物,Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099109,內(nèi)皮細(xì)胞或周細(xì)胞,VEGFR-2,PDGFR,MEK,細(xì)胞凋亡,腫瘤細(xì)胞,增殖,PDGF,VEGF,EGF,存活,Ras,索拉非尼,KIT/Flt-3/RET,索拉非尼：同時靶向作用于細(xì)胞增殖和血管生成,關(guān)于

11、HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) HER1/EGFR在正常以及腫瘤細(xì)胞的表面均有表達(dá) 特羅凱可抑制細(xì)胞內(nèi)HER1/EGFR酪氨酸激酶的磷酸化 此種抑制劑的選擇性抑制作用機理尚未完全明確2 臨床抗腫瘤機理同樣尚未完全明確2,Tarceva (erlotinib) summary of product characteristics, F. Hoffman-La Roche Ltd., 2005. 2. Tarceva (erlotinib) full prescribing information, OSI Pharmaceuticals, Inc., 2005,治療基因指導(dǎo)下的個

12、體化治療,治療綜合治療,定義： 根據(jù)病人的身心狀況及腫瘤的分期和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最合適的經(jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量,個體化治療,根據(jù)腫瘤的病理學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特點、藥物基因組學(xué)改變等方面來篩選相關(guān)治療的獲益人群，指導(dǎo)腫瘤的治療，通過各種治療的優(yōu)勢組合達(dá)到顯著改善患者長期生存的臨床效果，進(jìn)而從整體上改善所有腫瘤患者的長期生存。同一分期及相同病理類型的腫瘤患者，采用相同的治療方案，其療效如生存期確可能存在明顯差異。隨著人類基因組計劃的完成，發(fā)現(xiàn)同一類型腫瘤的細(xì)胞分子生物學(xué)差異可能是導(dǎo)致疾病

13、個體化差異的原因所在，利用這種差異可指導(dǎo)腫瘤的個體化治療、預(yù)測療效及藥物的毒副作用,治療-個體化治療與綜合治療,個體化治療是綜合治療的一部分 基因指導(dǎo)下的個體化治療應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué),治療循證醫(yī)學(xué),Evidence-based medcine 謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的經(jīng)濟承受能力和意愿，做出治療決策。 核心是:客觀的臨床科學(xué)研究數(shù)據(jù),治療姑息治療,姑息治療 為延長晚期癌癥病人的生存期和提高生活質(zhì)量而采用的臨床措施。包括對疼痛、情緒（心理）、飲食、營養(yǎng)、睡眠的醫(yī)療及護(hù)理,九）腫瘤熱療,通過加熱使腫瘤組織的溫度達(dá)到有

14、效治療溫度，引起腫瘤細(xì)胞生長受阻與死亡的一種治療方式。熱療通常與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。由于正常組織和腫瘤組織血液循環(huán)的差異，熱療使得腫瘤組織溫度高于腫瘤鄰近正常組織。當(dāng)腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一段時間時，這種局部積熱，能殺死腫瘤細(xì)胞，對正常組織細(xì)胞則無損傷，無副作用。熱療的方法有微波熱療、射頻熱療、超聲聚焦熱療及體外全身熱療,姑息治療,腫瘤姑息治療是一個有宗旨、有組織、高度機構(gòu)化的為腫瘤患者提高治療的系統(tǒng)。它以患者和家人為中心，重點治療疼痛及其它不適癥狀，并根據(jù)患者/家屬的要求、價值觀、信仰和文化背景提供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是否存在其它治療，姑息治療

15、的目的是預(yù)防和緩解痛苦，讓患者和家屬享有最高的生活質(zhì)量。 貫穿腫瘤的治療全過程,腫瘤生物治療及免疫治療,腫瘤生物治療主要是指通過生物制劑或細(xì)胞制品對機體防御機制的調(diào)節(jié)作用，來增強機體抗腫瘤免疫的能力或特異性阻斷腫瘤細(xì)胞信號通路，抑制腫瘤生長和侵襲，從而達(dá)到治療腫瘤的目的,腫瘤免疫細(xì)胞治療，又稱為過繼性免疫細(xì)胞治療，是運用生物技術(shù)和生物制劑對從患者體內(nèi)采集的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的方法，來激發(fā)和增強機體自身免疫功能，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。腫瘤免疫細(xì)胞治療是一種自身免疫抗癌的新型治療方法，主要包括CIK、DC-CIK、NK、i APA-DC CTL、CAR-T等治療方法。 P

16、D-1，PDL-1,治療療效評價,Response evaluation criteria in solid tumous RECIST標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解 CR 部分緩解 PR 疾病進(jìn)展 PD 疾病穩(wěn)定 SD,有效,RECIST標(biāo)準(zhǔn),靶病灶評估 完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至10 mm。 部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。 疾病進(jìn)展（PD）：直徑和相對增加至少20%；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進(jìn)展）。 疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR 與PD之間,研究與發(fā)展,研究目的：研究腫瘤發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，研發(fā)抗腫瘤藥物及發(fā)明腫瘤治療新方法 腫瘤研究的思路：科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性 5個原則：隨機、對照、重復(fù)、均衡、客觀,研究方向,端粒酶 腫瘤免疫 腫瘤血管生成，EGFR 腫瘤耐藥 細(xì)胞凋亡 腫瘤轉(zhuǎn)移、微環(huán)境 基因甲基化 SNP 腫瘤與炎癥、EMT 腫瘤干細(xì)胞 非編碼RNA (miRNA LncRNA) 四聯(lián)體 外泌體 自噬,細(xì)胞凋亡途徑,死亡受體途徑,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑,死亡配體(TNF、FasL等) 與受體結(jié)合TNFR、T