人為因素案例分析模板

1、學(xué)號(hào)： 姓名：,xxxx航空xxx航班案例分析,事故簡(jiǎn)介,時(shí)間：xxxx年xxx月xxxx 地點(diǎn)： 飛機(jī)機(jī)型： 事件后果： 傷亡人數(shù)： 主要原因,分析差錯(cuò)模型,shel模型 事故鏈模型 海恩法則 圓盤漏洞理論 墨菲理論 reason模型 dirty dozen meda,模型分析 shel模型,s : 軟件 h : 硬件 e : 環(huán)境 l : 人,差錯(cuò)容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上,模型分析shel模型,人硬件： 人軟件,模型分析shel模型,人環(huán)境： 人人,模型分析shel模型,找到人與各界面的不匹配之處 消除引起的原因 減少差錯(cuò)的發(fā)生,改進(jìn)措施,人-硬件： 人-軟件

2、： 人-環(huán)境： 人-人,模型分析事故鏈模型,模型分析事故鏈,模型分析事故鏈,事故鏈,根據(jù)事故鏈模型提出的改進(jìn)方法：在事故鏈中任何一個(gè)差錯(cuò)加以改正這次事故就不會(huì)發(fā)生,事 故,1,40,報(bào)告的重要事件,未報(bào)告的事件,運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等,600,海恩法則（人為差錯(cuò)冰山理論,模型分析海恩法則,事故苗頭： 事故征候： 一起事故,海恩法則,根據(jù)海恩法則模型提出的改進(jìn)方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進(jìn)而避免災(zāi)難發(fā)生,圓盤漏洞理論：人，機(jī)，料，法，環(huán)象五個(gè)穿在一個(gè)軸上，各按自己的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個(gè)不間斷光源，透過這些圓洞的組合時(shí)

3、，事故就會(huì)發(fā)生,模型分析圓盤漏洞理論,模型分析圓盤漏洞理論,人： 機(jī),模型分析圓盤漏洞理論,料： 法： 環(huán),圓盤漏洞理論,根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進(jìn)方法：在人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)環(huán)節(jié)中，把任意一個(gè)環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生,潛在失效,潛在失效,現(xiàn)行和潛在失效,防線被突破或缺少防線,不安全的監(jiān)督,不安全行為 的前提,不安全行為,事故和損傷,現(xiàn)行失效,模型分析reason 模型,模型分析reason模式,不安全行為： 不安全防護(hù)： 不安全管理： 組織領(lǐng)導(dǎo),reason模式,根據(jù)reason模型提出的改進(jìn)方法：在任意一個(gè)層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。 改正措施： 1.不安全行為： 2