醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)

1、1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制得評(píng)價(jià)基本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。本標(biāo)準(zhǔn)適 用于醫(yī)院，其她有床位得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2、規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件得應(yīng)用就是必不可少得。凡就是注日期得引用文件僅注日期得版本適 用于本文件。凡就是不注日期得引用文件，其最新版本（包括所有得修改單）適用于本文件。WS 310. 1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分:管理規(guī)范WS 310. 2醫(yī)院消莓供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310. 3醫(yī)院消莓供應(yīng)中心第3部分:清洗消壽及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)wszr 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范wszr 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范wszr 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

2、范wszr 367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消莓技術(shù)規(guī)范wszr 506口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范wszr 508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消莓技術(shù)規(guī)范wszr 509靈癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范wszr 510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范wszr 512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消莓管理規(guī)范wszr 524醫(yī)院感染累發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法原衛(wèi)生部2012年 新生兒病窒建設(shè)與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2009年3、術(shù)語與定義下列術(shù)語與定義適用于本文件。3、1 個(gè)案追蹤 individual patient tracer醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)價(jià)所使用得一種方法，即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所提供治療

3、、護(hù)理與服務(wù)得過程. 以評(píng)估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)之間相互關(guān)系,以及她們?cè)谒峁┑弥委熍c服務(wù)中得重要 功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)得全過程。注:所選擇得真實(shí)患者通常就罡那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)得患者。3、2 系統(tǒng)追蹤 individual-based system tracer以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)得醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)價(jià)方法,用于評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間得整合與協(xié)調(diào).各學(xué)科與 各部門之間得溝通,以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)得潛在問題。注:系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)得三個(gè)方面就是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防與控制以及用藥管理。3、3 醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 department of high infection risk醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程

4、中需要靈點(diǎn)關(guān)注得、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)得科室, 如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髄移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生 兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、 介入手術(shù)窒.臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室,含輸血科）、內(nèi)鏡中心（室）、醫(yī)院消莓供應(yīng)中心等。4、評(píng)價(jià)基本原則 4、1醫(yī)院感染管理工作得評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī).規(guī)童、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī) 范等得要求。4.2醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效得預(yù)防與控制醫(yī)院感染得方法，降低醫(yī) 院感染發(fā)生得風(fēng)險(xiǎn)。4、3醫(yī)院感染監(jiān)測.預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4、4醫(yī)院感染預(yù)防與控

5、制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、評(píng)價(jià)方法5、5、2現(xiàn)場評(píng)估宜采用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤方法。1采取現(xiàn)場評(píng)估與查閱資料相結(jié)合得方法，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。5、3醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行比較分析,促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工 作得持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求 6、1評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)得培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染 監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染得預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感 染得預(yù)防與控制。6、2具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求見附錄Ao附錄A（規(guī)范性附錄） 醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求A、1管理A、1、1組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)A、1、1. 1有醫(yī)

6、院感染管理委員會(huì),至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)。A、1、1. 2有醫(yī)院感染管理部門專兼職人員配備應(yīng)符合醫(yī)院感染管理辦法得要求。A、r 1. 3臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。A、J 1、4有三級(jí)組織得工作制及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問題有反饋及持續(xù)改進(jìn)。A、1、1. 5相關(guān)人員知曉本部門.本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)得職責(zé)并履行。A、1、1. 6與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。A、1、1. 7有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理.藥學(xué)等部門得聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信患及時(shí)共？。A、1、1. 8有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染舉發(fā)得應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并落實(shí)。A、1、2制

7、度建設(shè)與落實(shí)A、Is 2、1有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，不斷修訂與完善得醫(yī)院感 染預(yù)防與控制制度。A、1、2、2有保障制落實(shí)得工作流程、具體措施。A、1、2、3醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點(diǎn)。A、1、2、4全體員王熟知本部門.本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。A、r 3醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實(shí)A、1、3、1有年度工作總結(jié)與計(jì)劃,工作計(jì)劃有效落實(shí)。A、1、3、2開展得工作內(nèi)容符合醫(yī)院感染管理辦法得要求與醫(yī)院工作得需要。A、1、3、3專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識(shí)得培訓(xùn)。A、1、4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室得醫(yī)院感染管

8、理職責(zé)與落實(shí)A、r 4、1醫(yī)務(wù)部門得醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容:a）協(xié)助組織醫(yī)師與醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)得培訓(xùn);b）有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師與醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制得制度及措施;C）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制得工作. 根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師與醫(yī)技人力調(diào)配，組織對(duì)患者得治療與善后處理。A、r 4、2護(hù)理部門得醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容:a）協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)得培訓(xùn);b）有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等得制度及措施;C）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。A、1. 4、3人

9、力資源部門得醫(yī)院感染簷理職責(zé)與落實(shí):可將醫(yī)院感染管理得績效指標(biāo)納入醫(yī) 師.護(hù)士、醫(yī)技人員與后勤人員得考核體系。A、1. 4、4教育部門得醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí):負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)得培訓(xùn) 與考核。A、4、5藥學(xué)部門a）有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用得管理、監(jiān)測與評(píng)價(jià)制度。b）有抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則與抗菌藥物分級(jí)管理制:有明確得限制使 用抗菌藥物與特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。C）協(xié)助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用得培訓(xùn)。d）有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用得監(jiān)測與評(píng)價(jià)分析報(bào)吿，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌 藥物信息。e）督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用得管理制度與應(yīng)用原

10、則。A、1、4、6后勤或相關(guān)主管部門得醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容:a）有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施.設(shè)備，包括清洗、消莓、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性 使用物品、防護(hù)用品得保障制度與措施，并落實(shí)；a）醫(yī)院新窪、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制得要求;b）有醫(yī)療廢物管理規(guī)童制度與崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求:1）有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識(shí);錄;3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常,有運(yùn)行日志;4)有醫(yī)療廢物處置人員得防護(hù)制反防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng);5)有醫(yī)療廢物泄躍應(yīng)急預(yù)案。2)醫(yī)療廢物得分類收集.運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)得要求，有相應(yīng)記C）有醫(yī)用織物得

11、管理制度,織物得管理符合WSZr 508得要求;d）配合醫(yī)院感染管理部門完成對(duì)消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械.器具與物品得相關(guān) 證明得審核；e）有主管部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況得監(jiān)管與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。A、1、4、7病區(qū)、醫(yī)技部門得醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容:a）病區(qū)得醫(yī)院感染管理，遵循WS/T 510得要求;重點(diǎn)部門病區(qū)得醫(yī)院感染管理,還應(yīng)遵 循相關(guān)法規(guī).標(biāo)準(zhǔn)得要求；b）醫(yī)技部門得醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī).標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范得要求。A、2、培訓(xùn)與教育A、2、1有針對(duì)各級(jí)各類人員制定得醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)內(nèi)容。A、2、2有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，

12、并有考核。A、2、3各級(jí)各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)得醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。A、3、監(jiān)測A、3、1基本監(jiān)測要求A、3sIs 1有醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相 關(guān)因素如消莓、滅菌與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等得監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。A、3、1. 2對(duì)監(jiān)測資料有定期（至少每季）分析、總結(jié)與反憒能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、3、1. 3根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。A、3、1. 4宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生.術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管 相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性得監(jiān)測。A、3、1. 5有信息系統(tǒng)得醫(yī)院，宜采用信患技術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行

13、監(jiān)測.分析, 其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。A、3、2目標(biāo)性監(jiān)測要求A、3. 2、1應(yīng)有針對(duì)醫(yī)院感染靈點(diǎn)部門.靈點(diǎn)人群與離風(fēng)險(xiǎn)因素得監(jiān)測計(jì)劃與控制措施, 并落實(shí)。A、3、2、2有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù) 部位感染等主要部位感染與多重耐藥菌感染得監(jiān)測。A、3、2、3對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查對(duì)監(jiān)測資料有定期（至少每季 度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、3、3上報(bào)監(jiān)測信息按有關(guān)部門要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信*，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。A、3、4醫(yī)院感染暴發(fā)得報(bào)吿與處理A、3、4、1有醫(yī)院感染塞發(fā)報(bào)吿流程與處置預(yù)案。A、3、

14、4. 2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院感染得相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染得 信息。A、3、4、3有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制得有效措施。A、3、4、4按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。A、3、4、5相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)吿流程與處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。A、3、4、6有對(duì)存在問題所采取得改進(jìn)措施與成效進(jìn)行追蹤。A、3、4、7醫(yī)院感染暴發(fā)得調(diào)查與控制，遵循WSZr 524得要求。A、3、5其它監(jiān)測工作應(yīng)符合WSZr 312得要求。A、4措施A、4、1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施A、4、1、1手衛(wèi)生A、4、1. lx 1定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能得培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法。A、4、1. 1、2

15、手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量與安置得位置等應(yīng)符合WSZr 313得要求。A、4、1. 1、3對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、4、lx 2清潔、消毒與滅菌A、4、1、2、1基本要求A、4、1. 2、1、1有醫(yī)院清潔、消莓制度，并落實(shí)。A、4、1. 2、1、2環(huán)境、物體表面無塵.無污漬。A、4、lx 2、1、3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位得清潔、消毒知識(shí)與技能。A、4、1、2、1、4醫(yī)院得清潔、消莓工作符合WSZr 367得要求。A、4、1、2、Is 5對(duì)重點(diǎn)部門淸潔.消莓與/或滅菌工作有定期得檢查、總結(jié)分析與反饋, 提出改進(jìn)措施。A、4、1. 2、2消毒藥械得管理A、4、1. 2、2、1

16、應(yīng)有感染管理部門對(duì)醫(yī)院購置消莓藥械得審核意見。A、4、1. 2、2、2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求得設(shè)施、設(shè)備與消莓劑。A、4、1. 2、2、3消莓、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全質(zhì)量與來源可追溯。A、4、1. 2、2、4定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)備得消毒效果進(jìn)行檢測。A、4、1. 2、2、5定期對(duì)使用中消莓劑得濃、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測。A、4、1、2、2、6對(duì)消莓藥械管理工作有定期得自查、檢查、總結(jié)分析與反諾，能做到持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn)。A、4、1、3 隔離A、4、1. 3、1有符合醫(yī)院特點(diǎn)得隔離工作制度，并落實(shí)。A、4、Is 3、2醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位得隔離知識(shí)與技能。A、4、1. 3、3醫(yī)院得隔

17、離工作應(yīng)符合WS/r 311得要求。A、4、1. 3、4對(duì)重點(diǎn)部門隔離工作有定期得檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。A、4、1. 4 一次性使用無菌醫(yī)療用品得管理A、4、1. 4、1有一次性使用無菌醫(yī)療用品得管理制、流程,有相關(guān)記錄。A、4、1. 4、2采購.使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。A、4、1、4、3有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報(bào)吿制與程序，有改進(jìn)措施并得到 落實(shí)。A、4、1. 4、4有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋,能做到持續(xù)質(zhì)S改進(jìn)。A、4、1. 5抗菌藥物合理使用得管理A、4、1、5、1有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施, 并落實(shí)。

18、A、4、1. 5、2有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用得協(xié)作機(jī)制各部門職責(zé) 分工明確。A、4、1、5、3有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù) 并發(fā)布相關(guān)信患,提出干預(yù)與改進(jìn)措施，并落實(shí)。A、4、1. 5、4有抗菌藥物簷理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)童制度與技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員知曉 相關(guān)知識(shí)。A、4、1. 5、5感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用得管理。A、4、1. 5、6抗菌藥物得使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法得要求。A、4、1. 5、7有信息系統(tǒng)得醫(yī)院,宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用得管理。A、4、2主要感染部位得醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施A、4、2、1呼吸

19、機(jī)相關(guān)性肺炎A、4、2、1. 1醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度與操作流程。A、銀2、1. 2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù).氣管插管.氣管切開技術(shù)以及呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎預(yù)防得相關(guān)知識(shí)與操作規(guī)程。A、4、2、1. 3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎得危險(xiǎn)因素,實(shí)施預(yù)防與控 制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎得綜合措施,包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路得更換、評(píng)估就 是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。A、4、2、1、4開展靈癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎得目標(biāo)性監(jiān)測。A、4、2、1、5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結(jié).反憒及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、4、2、1、6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況得檢

20、查、分析及反饋預(yù)防與控制有效。A、4、2、2血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染A、4、2、2、1醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度與操作流程，并 落實(shí)。A、4、2、2、2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱練掌握正確置管、維護(hù)與血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防得相關(guān)知識(shí)與操作規(guī)程。A、4、2、2、3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染得危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防 與控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染得綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo) 管得更換、保留導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。A、4、2、2、4開展靈癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染得目標(biāo)性監(jiān)測。A、4、2、2、5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結(jié).反愷及

21、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、4、2、2、6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況得檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A、4、2、3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染A、4、2、3、1醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制與操作流程，并落實(shí)。A、4、2、3、2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù).導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管得維護(hù)以及導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染預(yù)防得相關(guān)知識(shí)與操作規(guī)程。A、4、2、3、3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染得危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與 控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染得綜合措施,包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管 必要性評(píng)估等相關(guān)措施。A、4、2、3、4開展靈癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染得目標(biāo)性監(jiān)測。A、4、2、

22、3、5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結(jié).反憒及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、4、2、3、6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況得檢查、分析及反饋預(yù)防與控制有效。A、4、2、4手術(shù)部位感染A、4、2、4、1醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度與操作流程，并落實(shí)。A、4、2. 4、2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防 得有關(guān)知識(shí)與操作規(guī)程。A、4、2、4、3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染得危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制手 術(shù)部位感染得綜合措施,包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物得使用、 血糖控制與術(shù)中保溫等相關(guān)措施。A、4、2、4、4開展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部

23、位感染得目標(biāo)性監(jiān)測。A、4、2、4、5目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、4、2、4、6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況得檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A、4、3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施A、4、3、1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染得監(jiān)測、預(yù)防與控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作,制訂并 落實(shí)多重耐藥菌感染管理得規(guī)童制與預(yù)防與控制措施。A、4、3、2有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青雷烯類鮑 曼不動(dòng)桿菌、耐碳青審烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染得有效措施，包括手衛(wèi) 生.隔離、無菌操作.環(huán)境淸潔與消莓等。A、4、3、3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

24、情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實(shí)抗菌藥物得合理使用。A、4、3、4醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。A、4、3、5有多重耐藥菌感染得監(jiān)測與控制得檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控 制有效。A、4、3、6有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)窒或檢臉部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、 護(hù)理部門等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制得合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮 作用。A、4、3. 7至少每季向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院與重點(diǎn)部 門多重耐藥菌得檢出變化情況與感染趨勢等。A、5重點(diǎn)部門醫(yī)院感染得預(yù)防與控制A、5、1通用要求A、5、1. 1有醫(yī)院感染管理小

25、組，職責(zé)明確，并落實(shí)。A、5、1. 2有根據(jù)本部門得特點(diǎn)制定適于本部門得醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。A、5、1. 3有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得具體措施。A、5、Is 4配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染得監(jiān)測,并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染 得預(yù)防與控制。A、5、1. 5有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療 廢物管理等得具體措施與流程。A、5、1、6有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)得培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制 知識(shí)與技能。A、5、1、7醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查.總 結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、5、2重癥醫(yī)學(xué)科A、5、2、

26、1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WSZr 509得基本設(shè)備要求。A、5、2、2有單獨(dú)得隔離房間,隔離工作符合WSZr 311得要求。A、5、2、3手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員得手衛(wèi)生符合WSZr 313得要求。A、5、2、4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多 重耐藥菌感染等得制度及措施。A、5、2、5開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性 監(jiān)測，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料得分析與討論感染預(yù)防與控制有效。A、5、2、6 了解其前五位得醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。A、5、3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房A、5、3、1建筑布局

27、符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū),功能流程合理，符合新 生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）得要求。A、5、3、2有新生兒暖箱、奶瓶.奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。A、5、3、3有新生兒暖箱、奶瓶.奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。A、5、3、4有單獨(dú)得隔離房間,隔離工作符合WSZr 311得要求。A、5、3、5手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員得手衛(wèi)生符合WSZr 313得要求。A、5、3、6重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等得制 度及措施。A、5、3、7重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān) 測，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料得分析與討論，感染預(yù)防與控制

28、有效。A、5、3、8重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房得醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位得醫(yī)院感染病原微生物名稱及 耐藥情況。A、5、4感染性疾病科A、5、4、1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科,其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施基本符合醫(yī) 院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。A、5、4、2感染性疾病科得設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立,做到布局合理，分區(qū)清楚,符合醫(yī)院感染預(yù)防與 控制要求。A、5、4、3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。A、5、4、4有完善得感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)童制度與流程、崗位職責(zé)，并落實(shí)。A、5、5手術(shù)部（室）A、5、5、1手術(shù)部（室）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。A、5、5、2醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求,并有效

29、執(zhí)行。A、5、5、3有醫(yī)療設(shè)備.手術(shù)器械及物品得清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。A、5、5、4在手術(shù)部（室）內(nèi)消莓得手術(shù)器械及物品應(yīng)達(dá)到WS 310、1、WS 310、2與WS 310、 3得要求。A、5、5、5手術(shù)部（室）工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與消毒。A、5、5、6連臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔、消莓處理。A、5、6血液透析中心（室）A、5、6、1布局與流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。A、5、6、2有滿足工作需要得設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等。A、5、6、3有患者管理制對(duì)初次透析得患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病莓、梅毒螺 旋體、艾滋病病

30、莓感染得相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。A、5、6、4乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得患者應(yīng)在隔離 透析治療區(qū)（或間）進(jìn)行專機(jī)血液透析。A、5、6、5定期對(duì)反滲機(jī)與供水管路進(jìn)行消毒與沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。A、5、6、6有透析液與透析用水質(zhì)蚤監(jiān)測制度與執(zhí)行得流程。A、5、6、7有完整得水質(zhì)蚤監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素與細(xì)菌污染物得監(jiān)測。A、5、6、8透析器復(fù)用得，有相應(yīng)得管理制度與流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。A、5、6、9從事血液透析器復(fù)用得人員應(yīng)就是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)得專門人員。A、5、7內(nèi)鏡中心（窒）A、5、1、1布局合理,有符合醫(yī)院感染預(yù)防與

31、控制要求得清洗.消莓與儲(chǔ)存空間。A、5、7、2內(nèi)鏡及其配件得數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作得需要，并配備合適得清洗、消莓與滅 菌設(shè)備。A、5、7、3有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制并落實(shí)，有消毒滅菌效果得監(jiān)測并記 錄0A、5、1、4有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)得醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn),并記錄醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān) 內(nèi)容。A、5、7、5內(nèi)鏡淸洗消毒得相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS 507得要求。A、5、7、6有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作得自查.檢查、總結(jié)分析及持 續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A、5、8臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)窒，含輸血科）A、5、8、1至少每季度分析常見細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反憒，包括全院與 重點(diǎn)部門多重耐藥菌得檢出變化情況與耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。A、5. & 2有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理與保存過程等相應(yīng)得生物安全制度與流程, 有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理.完