醫(yī)院感染預防與控制評價

1、1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染預防與控制得評價基本原則、評價方法、評價內容與要求。本標準適 用于醫(yī)院，其她有床位得醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。2、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件得應用就是必不可少得。凡就是注日期得引用文件僅注日期得版本適 用于本文件。凡就是不注日期得引用文件，其最新版本（包括所有得修改單）適用于本文件。WS 310. 1醫(yī)院消毒供應中心第1部分:管理規(guī)范WS 310. 2醫(yī)院消莓供應中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范WS 310. 3醫(yī)院消莓供應中心第3部分:清洗消壽及滅菌效果監(jiān)測標準wszr 311醫(yī)院隔離技術規(guī)范wszr 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范wszr 313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)

2、范wszr 367醫(yī)療機構消莓技術規(guī)范wszr 506口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范WS 507軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范wszr 508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消莓技術規(guī)范wszr 509靈癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范wszr 510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范wszr 512醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消莓管理規(guī)范wszr 524醫(yī)院感染累發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應用管理辦法原衛(wèi)生部2012年 新生兒病窒建設與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2009年3、術語與定義下列術語與定義適用于本文件。3、1 個案追蹤 individual patient tracer醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用得一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療

3、、護理與服務得過程. 以評估各學科、科室、項目、服務之間相互關系,以及她們在所提供得治療與服務中得重要 功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務得全過程。注:所選擇得真實患者通常就罡那些接受過多學科或復雜服務得患者。3、2 系統(tǒng)追蹤 individual-based system tracer以個案追蹤為基礎得醫(yī)院現(xiàn)場評價方法,用于評價各診療環(huán)節(jié)之間得整合與協(xié)調.各學科與 各部門之間得溝通,以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)得潛在問題。注:系統(tǒng)追蹤評價得三個方面就是數(shù)據(jù)利用、感染預防與控制以及用藥管理。3、3 醫(yī)院感染重點部門 department of high infection risk醫(yī)院感染預防與控制過程

4、中需要靈點關注得、具有感染率高或引發(fā)感染風險高等特點得科室, 如重癥醫(yī)學科、器官移植病房、骨髄移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生 兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、 介入手術窒.臨床檢驗科（實驗室,含輸血科）、內鏡中心（室）、醫(yī)院消莓供應中心等。4、評價基本原則 4、1醫(yī)院感染管理工作得評價，應符合國家醫(yī)院感染管理有關法律、法規(guī).規(guī)童、標準與規(guī) 范等得要求。4.2醫(yī)院應鼓勵相關科室根據(jù)循證醫(yī)學原則，采用有效得預防與控制醫(yī)院感染得方法，降低醫(yī) 院感染發(fā)生得風險。4、3醫(yī)院感染監(jiān)測.預防與控制等管理措施應得當。4、4醫(yī)院感染預防與控

5、制工作應體現(xiàn)持續(xù)質量改進。5、評價方法5、5、2現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤與系統(tǒng)追蹤方法。1采取現(xiàn)場評估與查閱資料相結合得方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價。5、3醫(yī)院感染管理質量指標宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析,促進醫(yī)院感染預防與控制工 作得持續(xù)質量改進。6、評價內容與要求 6、1評價內容包括醫(yī)院感染組織管理.醫(yī)院感染預防與控制知識得培訓與教育、醫(yī)院感染 監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與控制措施、重點部門醫(yī)院感染得預防與控制、醫(yī)務人員職業(yè)暴露與感 染得預防與控制。6、2具體評價內容及要求見附錄Ao附錄A（規(guī)范性附錄） 醫(yī)院感染預防與控制評價內容及要求A、1管理A、1、1組織建設與職責落實A、1、1. 1有醫(yī)

6、院感染管理委員會,至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。A、1、1. 2有醫(yī)院感染管理部門專兼職人員配備應符合醫(yī)院感染管理辦法得要求。A、r 1. 3臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。A、J 1、4有三級組織得工作制及職責并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續(xù)改進。A、1、1. 5相關人員知曉本部門.本崗位醫(yī)院感染管理相關得職責并履行。A、1、1. 6與醫(yī)院相關部門分工協(xié)作，共同推進醫(yī)療質量與安全管理及持續(xù)改進。A、1、1. 7有臨床、檢驗、醫(yī)院感染管理.藥學等部門得聯(lián)動機制，信患及時共？。A、1、1. 8有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染舉發(fā)得應急體系及聯(lián)動機制，并落實。A、1、2制

7、度建設與落實A、Is 2、1有根據(jù)相關法律、法規(guī)、標準，并結合本醫(yī)院實際情況，不斷修訂與完善得醫(yī)院感 染預防與控制制度。A、1、2、2有保障制落實得工作流程、具體措施。A、1、2、3醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點。A、1、2、4全體員王熟知本部門.本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。A、r 3醫(yī)院感染管理部門職責與落實A、1、3、1有年度工作總結與計劃,工作計劃有效落實。A、1、3、2開展得工作內容符合醫(yī)院感染管理辦法得要求與醫(yī)院工作得需要。A、1、3、3專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關學科知識得培訓。A、1、4醫(yī)院感染相關部門、科室得醫(yī)院感染管

8、理職責與落實A、r 4、1醫(yī)務部門得醫(yī)院感染管理職責與落實，包括以下內容:a）協(xié)助組織醫(yī)師與醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識得培訓;b）有監(jiān)督指導醫(yī)師與醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預防與控制得制度及措施;C）當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責組織、協(xié)調相關科室、部門開展感染調查與控制得工作. 根據(jù)需要進行醫(yī)師與醫(yī)技人力調配，組織對患者得治療與善后處理。A、r 4、2護理部門得醫(yī)院感染管理職責與落實，包括以下內容:a）協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識得培訓;b）有監(jiān)督指導護理人員落實醫(yī)院感染預防與控制包括消毒與隔離等得制度及措施;C）當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調配。A、1. 4、3人

9、力資源部門得醫(yī)院感染簷理職責與落實:可將醫(yī)院感染管理得績效指標納入醫(yī) 師.護士、醫(yī)技人員與后勤人員得考核體系。A、1. 4、4教育部門得醫(yī)院感染管理職責與落實:負責組織醫(yī)院感染管理及相關知識得培訓 與考核。A、4、5藥學部門a）有全院抗菌藥物臨床應用得管理、監(jiān)測與評價制度。b）有抗菌藥物臨床應用與管理實施細則與抗菌藥物分級管理制:有明確得限制使 用抗菌藥物與特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。C）協(xié)助對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用得培訓。d）有定期抗菌藥物臨床應用得監(jiān)測與評價分析報吿，有改進措施，及時為臨床提供抗菌 藥物信息。e）督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用得管理制度與應用原

10、則。A、1、4、6后勤或相關主管部門得醫(yī)院感染管理職責與落實，包括以下內容:a）有醫(yī)院感染預防與控制相關設施.設備，包括清洗、消莓、滅菌、通風系統(tǒng)、一次性 使用物品、防護用品得保障制度與措施，并落實；a）醫(yī)院新窪、改建與擴建應有論證制，應符合醫(yī)院感染預防與控制得要求;b）有醫(yī)療廢物管理規(guī)童制度與崗位職責，落實并符合以下要求:1）有專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關知識;錄;3)醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常,有運行日志;4)有醫(yī)療廢物處置人員得防護制反防護用品配備合格，使用得當;5)有醫(yī)療廢物泄躍應急預案。2)醫(yī)療廢物得分類收集.運送、暫存、交接等工作符合有關法規(guī)得要求，有相應記C）有醫(yī)用織物得

11、管理制度,織物得管理符合WSZr 508得要求;d）配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械.器具與物品得相關 證明得審核；e）有主管部門對制度與崗位職責落實情況得監(jiān)管與持續(xù)質量改進記錄。A、1、4、7病區(qū)、醫(yī)技部門得醫(yī)院感染管理職責與落實，包括以下內容:a）病區(qū)得醫(yī)院感染管理，遵循WS/T 510得要求;重點部門病區(qū)得醫(yī)院感染管理,還應遵 循相關法規(guī).標準得要求；b）醫(yī)技部門得醫(yī)院感染管理，遵循相關法律、法規(guī).標準與規(guī)范得要求。A、2、培訓與教育A、2、1有針對各級各類人員制定得醫(yī)院感染管理培訓計劃與培訓內容。A、2、2有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，

12、并有考核。A、2、3各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應得醫(yī)院感染預防與控制知識與技能。A、3、監(jiān)測A、3、1基本監(jiān)測要求A、3sIs 1有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與控制相 關因素如消莓、滅菌與環(huán)境衛(wèi)生學等得監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。A、3、1. 2對監(jiān)測資料有定期（至少每季）分析、總結與反憒能體現(xiàn)持續(xù)質量改進。A、3、1. 3根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。A、3、1. 4宜開展醫(yī)院感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生.術前正確皮膚準備、預防血管導管 相關血流感染最大無菌屏障等依從性得監(jiān)測。A、3、1. 5有信息系統(tǒng)得醫(yī)院，宜采用信患技術對醫(yī)院感染及其危險因素進行

13、監(jiān)測.分析, 其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用。A、3、2目標性監(jiān)測要求A、3. 2、1應有針對醫(yī)院感染靈點部門.靈點人群與離風險因素得監(jiān)測計劃與控制措施, 并落實。A、3、2、2有對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術 部位感染等主要部位感染與多重耐藥菌感染得監(jiān)測。A、3、2、3對目標性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查對監(jiān)測資料有定期（至少每季 度）總結、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進。A、3、3上報監(jiān)測信息按有關部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信*，信息真實、準確。A、3、4醫(yī)院感染暴發(fā)得報吿與處理A、3、4、1有醫(yī)院感染塞發(fā)報吿流程與處置預案。A、3、

14、4. 2有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員與醫(yī)院感染得相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染得 信息。A、3、4、3有醫(yī)院感染暴發(fā)預防與控制得有效措施。A、3、4、4按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。A、3、4、5相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報吿流程與處置預案知曉率達100%。A、3、4、6有對存在問題所采取得改進措施與成效進行追蹤。A、3、4、7醫(yī)院感染暴發(fā)得調查與控制，遵循WSZr 524得要求。A、3、5其它監(jiān)測工作應符合WSZr 312得要求。A、4措施A、4、1基礎性醫(yī)院感染預防與控制措施A、4、1、1手衛(wèi)生A、4、1. lx 1定期開展手衛(wèi)生知識與技能得培訓，醫(yī)務人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。A、4、1. 1、2

15、手衛(wèi)生設施、種類、數(shù)量與安置得位置等應符合WSZr 313得要求。A、4、1. 1、3對手衛(wèi)生工作有檢查、總結與反饋，能達到持續(xù)質量改進。A、4、lx 2清潔、消毒與滅菌A、4、1、2、1基本要求A、4、1. 2、1、1有醫(yī)院清潔、消莓制度，并落實。A、4、1. 2、1、2環(huán)境、物體表面無塵.無污漬。A、4、lx 2、1、3醫(yī)務人員知曉本崗位得清潔、消毒知識與技能。A、4、1、2、1、4醫(yī)院得清潔、消莓工作符合WSZr 367得要求。A、4、1、2、Is 5對重點部門淸潔.消莓與/或滅菌工作有定期得檢查、總結分析與反饋, 提出改進措施。A、4、1. 2、2消毒藥械得管理A、4、1. 2、2、1

16、應有感染管理部門對醫(yī)院購置消莓藥械得審核意見。A、4、1. 2、2、2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求得設施、設備與消莓劑。A、4、1. 2、2、3消莓、滅菌產(chǎn)品符合國家相關規(guī)定，證件齊全質量與來源可追溯。A、4、1. 2、2、4定期對消毒、滅菌設備得消毒效果進行檢測。A、4、1. 2、2、5定期對使用中消莓劑得濃、消毒或滅菌效果等進行監(jiān)測。A、4、1、2、2、6對消莓藥械管理工作有定期得自查、檢查、總結分析與反諾，能做到持續(xù) 質量改進。A、4、1、3 隔離A、4、1. 3、1有符合醫(yī)院特點得隔離工作制度，并落實。A、4、Is 3、2醫(yī)務人員知曉本崗位得隔離知識與技能。A、4、1. 3、3醫(yī)院得隔

17、離工作應符合WS/r 311得要求。A、4、1. 3、4對重點部門隔離工作有定期得檢查、總結分析與反饋，提出改進措施。A、4、1. 4 一次性使用無菌醫(yī)療用品得管理A、4、1. 4、1有一次性使用無菌醫(yī)療用品得管理制、流程,有相關記錄。A、4、1. 4、2采購.使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。A、4、1、4、3有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報吿制與程序，有改進措施并得到 落實。A、4、1. 4、4有定期自查、檢查、總結分析與反饋,能做到持續(xù)質S改進。A、4、1. 5抗菌藥物合理使用得管理A、4、1、5、1有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施, 并落實。

18、A、4、1. 5、2有主管部門與相關部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用得協(xié)作機制各部門職責 分工明確。A、4、1、5、3有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù) 并發(fā)布相關信患,提出干預與改進措施，并落實。A、4、1. 5、4有抗菌藥物簷理相關法律、法規(guī)、規(guī)童制度與技術規(guī)范培訓醫(yī)務人員知曉 相關知識。A、4、1. 5、5感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用得管理。A、4、1. 5、6抗菌藥物得使用符合抗菌藥物臨床應用管理辦法得要求。A、4、1. 5、7有信息系統(tǒng)得醫(yī)院,宜采用信息技術進行抗菌藥物合理應用得管理。A、4、2主要感染部位得醫(yī)院感染預防與控制措施A、4、2、1呼吸

19、機相關性肺炎A、4、2、1. 1醫(yī)院應制定呼吸機相關性肺炎預防與控制相關管理制度與操作流程。A、銀2、1. 2相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術.氣管插管.氣管切開技術以及呼吸機相 關性肺炎預防得相關知識與操作規(guī)程。A、4、2、1. 3相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎得危險因素,實施預防與控 制呼吸機相關性肺炎得綜合措施,包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路得更換、評估就 是否可以撤機等相關措施。A、4、2、1、4開展靈癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎得目標性監(jiān)測。A、4、2、1、5目標監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結.反憒及持續(xù)質量改進。A、4、2、1、6有感染預防與控制措施落實情況得檢

20、查、分析及反饋預防與控制有效。A、4、2、2血管導管相關血流感染A、4、2、2、1醫(yī)院應制定血管導管相關血流感染預防與控制相關管理制度與操作流程，并 落實。A、4、2、2、2相關醫(yī)護人員應熱練掌握正確置管、維護與血管導管相關血流感染預防得相關知識與操作規(guī)程。A、4、2、2、3相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生血管導管相關血流感染得危險因素，實施預防 與控制血管導管相關血流感染得綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管導 管得更換、保留導管必要性評估等相關措施。A、4、2、2、4開展靈癥監(jiān)護病房血管導管相關血流感染得目標性監(jiān)測。A、4、2、2、5目標監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結.反愷及

21、持續(xù)質量改進。A、4、2、2、6有感染預防與控制措施落實情況得檢查、分析及反饋，預防與控制有效。A、4、2、3導尿管相關尿路感染A、4、2、3、1醫(yī)院應制定導尿管相關尿路感染預防與控制制與操作流程，并落實。A、4、2、3、2相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術.導尿操作、留置導尿管得維護以及導尿 管相關尿路感染預防得相關知識與操作規(guī)程。A、4、2、3、3相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染得危險因素，實施預防與 控制導尿管相關尿路感染得綜合措施,包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導尿管更換、留置尿管 必要性評估等相關措施。A、4、2、3、4開展靈癥監(jiān)護病房導尿管相關尿路感染得目標性監(jiān)測。A、4、2、

22、3、5目標監(jiān)測資料有定期（至少每季閲分析、總結.反憒及持續(xù)質量改進。A、4、2、3、6有感染預防與控制措施落實情況得檢查、分析及反饋預防與控制有效。A、4、2、4手術部位感染A、4、2、4、1醫(yī)院應制定手術部位感染預防與控制制度與操作流程，并落實。A、4、2. 4、2相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術操作原則及換藥流程等手術部位感染預防 得有關知識與操作規(guī)程。A、4、2、4、3相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生手術部位感染得危險因素，實施預防與控制手 術部位感染得綜合措施,包括落實無菌操作、手術部位皮膚準備、圍手術期抗菌藥物得使用、 血糖控制與術中保溫等相關措施。A、4、2、4、4開展感染高風險科室手術部

23、位感染得目標性監(jiān)測。A、4、2、4、5目標性監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結、反饋及持續(xù)質量改進。A、4、2、4、6有感染預防與控制措施落實情況得檢查、分析及反饋，預防與控制有效。A、4、3多重耐藥菌感染預防與控制措施A、4、3、1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染得監(jiān)測、預防與控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作,制訂并 落實多重耐藥菌感染管理得規(guī)童制與預防與控制措施。A、4、3、2有落實預防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青雷烯類鮑 曼不動桿菌、耐碳青審烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染得有效措施，包括手衛(wèi) 生.隔離、無菌操作.環(huán)境淸潔與消莓等。A、4、3、3根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測

24、情況，加強抗菌藥物臨床應用管理,落實抗菌藥物得合理使用。A、4、3、4醫(yī)務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。A、4、3、5有多重耐藥菌感染得監(jiān)測與控制得檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預防與控 制有效。A、4、3、6有多部門（臨床科室、微生物實驗窒或檢臉部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、 護理部門等）多重耐藥菌感染預防與控制得合作機制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮 作用。A、4、3. 7至少每季向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院與重點部 門多重耐藥菌得檢出變化情況與感染趨勢等。A、5重點部門醫(yī)院感染得預防與控制A、5、1通用要求A、5、1. 1有醫(yī)院感染管理小

25、組，職責明確，并落實。A、5、1. 2有根據(jù)本部門得特點制定適于本部門得醫(yī)院感染管理制度并落實。A、5、1. 3有落實標準預防得具體措施。A、5、Is 4配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染得監(jiān)測,并能將監(jiān)測結果用于臨床醫(yī)院感染 得預防與控制。A、5、1. 5有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療 廢物管理等得具體措施與流程。A、5、1、6有醫(yī)院感染相關知識得培訓，醫(yī)務人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預防與控制 知識與技能。A、5、1、7醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫(yī)院感染預防與控制工作進行自查.總 結分析，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進。A、5、2重癥醫(yī)學科A、5、2、

26、1重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合WSZr 509得基本設備要求。A、5、2、2有單獨得隔離房間,隔離工作符合WSZr 311得要求。A、5、2、3手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員得手衛(wèi)生符合WSZr 313得要求。A、5、2、4有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、多 重耐藥菌感染等得制度及措施。A、5、2、5開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染目標性 監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料得分析與討論感染預防與控制有效。A、5、2、6 了解其前五位得醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。A、5、3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房A、5、3、1建筑布局

27、符合醫(yī)院感染預防與控制要求，做到潔污分區(qū),功能流程合理，符合新 生兒病室建設與管理指南（試行）得要求。A、5、3、2有新生兒暖箱、奶瓶.奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。A、5、3、3有新生兒暖箱、奶瓶.奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。A、5、3、4有單獨得隔離房間,隔離工作符合WSZr 311得要求。A、5、3、5手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員得手衛(wèi)生符合WSZr 313得要求。A、5、3、6重癥新生兒監(jiān)護病房有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染等得制 度及措施。A、5、3、7重癥新生兒監(jiān)護病房開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染目標性監(jiān) 測，至少每季度進行監(jiān)測資料得分析與討論，感染預防與控制

28、有效。A、5、3、8重癥新生兒監(jiān)護病房得醫(yī)務人員應了解其前五位得醫(yī)院感染病原微生物名稱及 耐藥情況。A、5、4感染性疾病科A、5、4、1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科,其建筑布局、醫(yī)療設備與設施基本符合醫(yī) 院感染預防與控制有關規(guī)范。A、5、4、2感染性疾病科得設置要相對獨立,做到布局合理，分區(qū)清楚,符合醫(yī)院感染預防與 控制要求。A、5、4、3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。A、5、4、4有完善得感染性疾病科各項規(guī)童制度與流程、崗位職責，并落實。A、5、5手術部（室）A、5、5、1手術部（室）布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。A、5、5、2醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求,并有效

29、執(zhí)行。A、5、5、3有醫(yī)療設備.手術器械及物品得清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。A、5、5、4在手術部（室）內消莓得手術器械及物品應達到WS 310、1、WS 310、2與WS 310、 3得要求。A、5、5、5手術部（室）工作區(qū)域，手術全部完畢后，應進行徹底清潔與消毒。A、5、5、6連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消莓處理。A、5、6血液透析中心（室）A、5、6、1布局與流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。A、5、6、2有滿足工作需要得設備及物品，如水處理、復用設備、職業(yè)防護物品等。A、5、6、3有患者管理制對初次透析得患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病莓、梅毒螺 旋體、艾滋病病

30、莓感染得相關檢查，每半年復查一次。A、5、6、4乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得患者應在隔離 透析治療區(qū)（或間）進行專機血液透析。A、5、6、5定期對反滲機與供水管路進行消毒與沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。A、5、6、6有透析液與透析用水質蚤監(jiān)測制度與執(zhí)行得流程。A、5、6、7有完整得水質蚤監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內毒素與細菌污染物得監(jiān)測。A、5、6、8透析器復用得，有相應得管理制度與流程，符合國家相關規(guī)定。A、5、6、9從事血液透析器復用得人員應就是護理人員、技術員或經(jīng)過培訓得專門人員。A、5、7內鏡中心（窒）A、5、1、1布局合理,有符合醫(yī)院感染預防與

31、控制要求得清洗.消莓與儲存空間。A、5、7、2內鏡及其配件得數(shù)量應滿足患者診療工作得需要，并配備合適得清洗、消莓與滅 菌設備。A、5、7、3有內鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制并落實，有消毒滅菌效果得監(jiān)測并記 錄0A、5、1、4有針對內鏡診療特點得醫(yī)院感染預防與控制知識培訓,并記錄醫(yī)務人員知曉相關 內容。A、5、7、5內鏡淸洗消毒得相關管理要求應符合WS 507得要求。A、5、7、6有醫(yī)院感染預防與控制包括內鏡清洗與消毒工作得自查.檢查、總結分析及持 續(xù)質量改進。A、5、8臨床檢驗科（實驗窒，含輸血科）A、5、8、1至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結果并反憒，包括全院與 重點部門多重耐藥菌得檢出變化情況與耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。A、5. & 2有臨床標本采集、運送、交接、處理與保存過程等相應得生物安全制度與流程, 有培訓與考核，防護設施齊備、合理.完