多重耐藥患者抗菌藥物整改措施匯編

1、多重耐藥患者抗菌藥物整改措施匯編 第1篇：對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用 多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問題，雖然現(xiàn)有不少對付多重耐藥菌的藥物，但是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想，而有時(shí)超說明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，隨著抗菌藥物超說明書用法專家共識的出臺(tái)，面對多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說明書用藥了。 下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法 （1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長滴注時(shí)間至 2 h

2、 可增加療效（B 級）； （2）鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間，如每次靜脈滴注時(shí)間延長至 23 h，可使 TMIC 延長（B 級）。 2.美羅培南 超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。 超用法：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時(shí)間，需持續(xù)靜脈輸注 14 h，以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級）。 3.舒巴坦 適應(yīng)證：對多重耐藥鮑曼

3、不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（_DR-AB）、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染。 超用法：可增加至 6.08.0 g/d，分 34 次給藥（C 級），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。 4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應(yīng)證：銅綠假單胞菌感染。 超用法：延長滴注時(shí)間，每次持續(xù) 34 h 靜脈滴注。 5.左氧氟沙星 適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。 超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級）。 6.多黏菌素 超用法 （1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉

4、（25160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入； （2）治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬 IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個(gè)月）或多黏菌素干粉吸入； （3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬 IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨(dú)使用。 超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級）。 7.萬古霉素 適

5、應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。 超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 1520 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用 2530 mg/kg 的負(fù)荷劑量（A 級）。 8.替考拉寧 超劑量 （1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400800 mg 或 612 mg/kg（A 級）。 （2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。 9.達(dá)托霉素 超劑量：對于持續(xù)性 MRS

6、A 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗(yàn)提示對達(dá)托霉素敏感，可考慮用高劑量的達(dá)托霉素 （10 mgkg-1d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來治療（B 級）。 10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應(yīng)證 （1）鮑曼不動(dòng)桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療（A 級）； （2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級）。 11.替加環(huán)素 超適應(yīng)證：202_ 年亞太 HAP 專家共識將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶

7、（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。 超用法 （1）用量：可增至素 75100 mg/ 次，1 次 /12 h； （2）療程：治療糖尿病足時(shí)可延長至 28 d，伴有骨髓炎時(shí)可以延長至 42 d。 12.利奈唑胺 超適應(yīng)證： （1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級）； （2）MRSA 骨髓炎（B 級）； （3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級）； （4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級）。 13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入

8、制劑 (80/20 mg) 連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。 14.利福平 超適應(yīng)證：廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（_DRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級）。 15.磺胺甲嗯唑（SM_/TMP） 超適應(yīng)證 （1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用（B 級）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SM_/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生， MRSA 膿腫的復(fù)發(fā)，對 MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級）。 （

9、2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。 參考文獻(xiàn) 1.中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中國藥學(xué)會(huì)藥物臨床評價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說明書用法專家共識 Z.中華結(jié)核和呼吸雜志 202_(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal. Vancomycin versus cefazolin prophyla_is for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphyloco

10、ccus aureus.J Hosp Infect.202_ Aug;69(4):337-44. 第2篇：對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了 對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了 是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想，而有時(shí)超說明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，隨著抗菌藥物超說明書用法專家共識的出臺(tái)，面對多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說明書用藥了。 下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法 （1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1

11、 次 /6 h，延長滴注時(shí)間至 2 h 可增加療效（B 級）； （2）鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間，如每次靜脈滴注時(shí)間延長至 23 h，可使 TMIC 延長（B 級）。 2.美羅培南 超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。 超用法：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時(shí)間，需持續(xù)靜脈輸注 14 h，以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級）

12、。 3.舒巴坦 適應(yīng)證：對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（_DR-AB）、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染。 超用法：可增加至 6.08.0 g/d，分 34 次給藥（C 級），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。 4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應(yīng)證：銅綠假單胞菌感染。 超用法：延長滴注時(shí)間，每次持續(xù) 34 h 靜脈滴注。 5.左氧氟沙星 適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。 超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級）。 6.多黏菌素 超用法 （1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道

13、慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入； （2）治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬 IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個(gè)月）或多黏菌素干粉吸入； （3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬 IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨(dú)使用。 超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨

14、床治愈率（C 級）。 7.萬古霉素 適應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。 超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 1520 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用 2530 mg/kg 的負(fù)荷劑量（A 級）。 8.替考拉寧 超劑量 （1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400800 mg 或 612 mg/kg（A 級）。 （2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。 9

15、.達(dá)托霉素 超劑量：對于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗(yàn)提示對達(dá)托霉素敏感，可考慮用高劑量的達(dá)托霉素 （10 mgkg-1d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來治療（B 級）。 10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應(yīng)證 （1）鮑曼不動(dòng)桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療（A 級）； （2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級）。 11.替加環(huán)素 超適應(yīng)證：202_ 年亞太 HAP 專家共識將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 M

16、DR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。 超用法 （1）用量：可增至素 75100 mg/ 次，1 次 /12 h； （2）療程：治療糖尿病足時(shí)可延長至 28 d，伴有骨髓炎時(shí)可以延長至 42 d。 12.利奈唑胺 超適應(yīng)證： （1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級）； （2）MRSA 骨髓炎（B 級）； （3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級）； （4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級）。 13.磷霉素 超

17、用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑 (80/20 mg) 連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。 14.利福平 超適應(yīng)證：廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（_DRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級）。 15.磺胺甲嗯唑（SM_/TMP） 超適應(yīng)證 （1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用（B 級）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SM_/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生， MRSA 膿腫的復(fù)發(fā)，對 MRSA

18、 的皮膚軟組織感染有效（B 級）。 （2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。 參考文獻(xiàn) 1.中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中國藥學(xué)會(huì)藥物臨床評價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說明書用法專家共識 Z.中華結(jié)核和呼吸雜志 202_(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal. Vancomycin versus cefazolin prophyla_is for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-r

19、esistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.202_ Aug;69(4):337-44.抗菌藥物的誕生結(jié)束了感染性疾病無藥可醫(yī)_，被公認(rèn)為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達(dá)相并列的第 3 個(gè)重大發(fā)明。但隨著抗菌藥物在臨床的長期使用，特別是不規(guī)范的濫用導(dǎo)致了日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生往往導(dǎo)致臨床治療失敗，使病死率上升、住院時(shí)間延長及醫(yī)療費(fèi)用增加，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重問題。 一、細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻 202_ 年的世界衛(wèi)生日主題被定為“抵御耐藥性”。在全球，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌（稱之為

20、“ESKAPE”）的耐藥問題已成為感染性疾病患者發(fā)病及死亡的重要原因。我國“ESKAPE”耐藥形式同樣不容樂觀（圖 1）。文獻(xiàn)報(bào)道，我國院內(nèi)感染的致病菌以革蘭陰性菌為主（占 71-6%），其中以腸桿菌最為多見。202_ 年，我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)超廣譜- 內(nèi)酰胺酶 (ESBL) 菌株的檢出率分別為 38.9% 和 39.1%，至 202_ 年，其檢出率分別上升至 56.2% 和 43.6%。產(chǎn) ESBL 的腸桿菌已成為院內(nèi)感染的主要耐藥菌。此外，不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對抗苗藥物的耐藥問題也日益顯現(xiàn)。除亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌對其他受試藥物的敏

21、感度均50%，銅綠假單胞菌對受試藥物的敏感度均80%。與耐藥革蘭陰性菌相比，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 (MRSA) 的檢出率則逐漸下降，由 202_ 年的 69.2% 下降至 51.7%。雖然耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率呈上升趨勢，但目前其耐藥菌株的檢出率仍然很低，僅為 3.6%。 近年來，相比耐藥菌的迅速增加，抗菌藥物的研發(fā)速度明顯減慢。對美國 1983-202_ 年批準(zhǔn)上市的抗菌藥物調(diào)查結(jié)果顯示，1983-1987 年上市的抗菌藥物達(dá) 16 種，此后，新上市的抗菌藥物數(shù)量逐漸下降，至 202_-202_ 年，僅 5 種抗菌藥物上市，臨床可能面臨無藥可用的局面！ 二、關(guān)注多重耐藥菌 (MDR

22、) 感染風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 面對以上嚴(yán)峻情況，應(yīng)如何應(yīng)對？一方面，需關(guān)注 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，用好現(xiàn)有的抗菌藥物，提高臨床療效；另一方面，進(jìn)行抗菌藥物管理，努力減少耐藥菌的產(chǎn)生。 臨床上明確的微生物學(xué)報(bào)告常需要在標(biāo)本送檢 3d 后獲得，而對于中重度感染患者來講，延遲治療可導(dǎo)致病死率明顯上升。因此，對于中重度感染患者，必須使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，患者是否存在多重耐藥菌 (MDR) 感染風(fēng)險(xiǎn)是選擇藥物的關(guān)鍵，不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素通常也可以幫助我們判斷是何種 MDR 感染，從而選擇更加適合的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 無論是“醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 指南”還是“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱

23、指南”中均將 MDR 感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇作為重要因素。202_ 年 ATS 制定的指南中明確指出，選擇 HAP 經(jīng)驗(yàn)性用藥的主要因素為患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn)或是否為晚發(fā)性肺炎。若患者為晚發(fā)性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，則推薦使用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物；反之，則推薦抗菌譜較窄的抗菌藥物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近 90d 內(nèi)接受過抗菌藥物治療；(2)入院時(shí)間5d；(3)所在社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥率高；(4)伴有健康護(hù)理相關(guān)性肺炎 (HCAP) 高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療。其中 HCAP 的高危因素包括：近 90d 內(nèi)住院時(shí)間2d、居住于護(hù)理

24、院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭靜脈滴注治療（包括抗菌藥物）、30d 內(nèi)進(jìn)行透析治療、家庭創(chuàng)傷護(hù)理及家庭成員攜帶 MDR。也有文獻(xiàn)報(bào)道，入住 ICU、接受侵襲性治療（如鼻雷管、中心靜脈插管、尿路插管、機(jī)械通氣）也是 MDR 感染的高危因素。同樣，在 202_ 年 IDSA 發(fā)表的“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整患者起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案，如懷疑產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的患者，建議早期使用碳青霉烯類藥物；若懷疑 MRSA 或耐萬古霉素腸球菌 (VRE) 感染，則建議加用萬古霉素或利奈唑胺治療。 除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，臨床

25、中也可根據(jù)患者存在的不同高危因素來初步判斷可能是哪種 MDR 致病菌，從而選擇更加適合的治療方案。如既往使用頭孢菌素治療是產(chǎn) ESBL 菌株感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，可明顯增加產(chǎn) ESBL 腸桿菌的感染風(fēng)險(xiǎn)，且國內(nèi)產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率也非常高，因此，對于既往接受頭孢菌素治療的患者，應(yīng)首先高度懷疑產(chǎn) ESBL 菌株感染。而對既往接受化療、皮質(zhì)激素等治療的患者，則應(yīng)更多懷疑多重耐藥的銅綠假單胞菌感染。至于鮑曼不動(dòng)桿菌，有文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)為定植菌，可結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行判斷。 三、MDR 感染的治療 MDR 感染的治療原則為：能選擇單藥治療的，盡量單藥治療；若單藥無法解決，則選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療。產(chǎn)

26、 ESBL 腸桿菌感染的治療：由于藥物抗菌活性不佳（如頭孢他啶、頭孢吡肟）或存在接種物效應(yīng)（如頭孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述藥物已不推薦用于產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療。但文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn) ESBL 的腸桿菌對碳青霉烯類藥物的敏感性高（敏感度98%），碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果，病死率明顯下降，可作為產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的首選單藥治療藥物。 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療：“39-41 版熱病 / 桑福德抗微生物治療指南”中關(guān)于 HAP 培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療推薦：若鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；Carnacho-Montero 和 Amaya-Vi

27、llar 202_ 年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌治療的文章中也提到，對于碳青霉烯敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌，推薦碳青霉烯一線治療。對于亞胺培南不敏感的菌株，也有報(bào)道亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮 / 舒巴坦具有協(xié)同作用，可用于 MDR 或泛耐藥 (PDR) 鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合治療。臨床已有治療成功的病例報(bào)道和臨床研究。 銅綠假單胞菌感染的治療：對于單藥治療銅綠假單胞菌感染可能存在不足，目前，銅綠假單胞菌對哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相對較高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治療銅綠假單胞菌感染時(shí)，即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感，當(dāng)哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值達(dá) 32-64mg/L 時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治

28、療則病死率顯著增加 (71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，針對銅綠假單胞菌感染，建議采用聯(lián)合治療，目前常用的給藥方案為- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類治療。研究結(jié)果顯示，亞胺培南聯(lián)合阿米卡星或異帕米星均具有協(xié)同作用，可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合治療。 四、根據(jù)藥物在患者體內(nèi)的藥效學(xué) / 藥代學(xué) (PK/PD) 特點(diǎn)，優(yōu)化給藥方案 抗菌藥物主要分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性。時(shí)間依賴性是指藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌 MIC 值的 4-5 倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，當(dāng)藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌 MIC 的時(shí)間有

29、關(guān)，如- 內(nèi)酰胺類等。評估該類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時(shí)間 (T)MIC 值。濃度依賴性是指藥物濃度越高，殺菌活性越強(qiáng)，此類型藥物主要有氨基糖苷類及氟喹諾酮類等。評估此類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為 24h 的時(shí)間 - 濃度曲線下面積 /MIC(AUC 24 /MIC) 或最大血藥濃度 / 最低抑菌濃度 (Cma_/MIC)。濃度依賴性藥物可通過減少給藥次數(shù)、增加給藥劑量或單次給藥使 AUC24/MIC 和 Cma_/MIC 達(dá)到較高水平，從而獲得最大的抗菌作用。而時(shí)間依賴性藥物則主要通過多次給藥或延長給藥時(shí)間來提高 TMIC 時(shí)間，達(dá)到最佳療效。研究結(jié)果顯

30、示，延長亞胺培南給藥時(shí)間(2h) 可明顯增加 TMIC 時(shí)間(77.8%，0.5h 給藥為 44.1%，MIC=2mg/L)。即使當(dāng) MIC 為 4mg/L 時(shí)，亞胺培南 2h 給藥時(shí)間的 TMIC 時(shí)間仍60%，是 0.5 h 給藥時(shí)的 3 倍。國內(nèi)的研究結(jié)果表明，急性生理與慢性健康狀態(tài)評分（APACHE評分）20 分的患者，采用亞胺培南延長給藥時(shí)間的療法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其療效、預(yù)后及住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)給藥方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。 此外，治療 MDR 致病菌感染時(shí)，還需注意給藥劑量，如治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，推薦加大給藥劑量：亞胺培南 1g，1

31、 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。 五、加強(qiáng)抗菌藥物管理，減少耐藥 Dellit 等提出，抗菌藥物管理需要多學(xué)科，如感染學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)及流行病學(xué)專家參與，包括 2 個(gè)核心策略（建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度；限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥）和 7 個(gè)補(bǔ)充策略（教育；以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南；抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序；限制抗菌藥物的治療時(shí)間；聯(lián)合治療；降階梯治療；優(yōu)化給藥劑量；靜脈口服序貫治療）。在執(zhí)行降階梯治療時(shí)，需要醫(yī)生首先評估患者 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn)，先進(jìn)行廣覆蓋，然后根據(jù)微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)確定具體感染細(xì)菌的種類，減少抗生素應(yīng)用種類或?qū)V譜抗生素?fù)Q為窄譜抗生

32、素。 目前，細(xì)菌耐藥已成為威脅人類健康的重要問題，因此，針對感染患者，應(yīng)評估患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合臨床特點(diǎn)，進(jìn)行差異化的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。為了避免 MDR 的泛濫，能單藥治療的盡量單藥治療（如產(chǎn) ESBL 菌株感染，碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床療效），單藥無法解決間題的，選擇有協(xié)同效應(yīng)的藥物聯(lián)合治療（如對鮑曼不動(dòng)感染，選擇亞胺培南聯(lián)合舒巴坦治療）；同時(shí)也應(yīng)考慮藥物在患者體內(nèi)的 PK/PD 特點(diǎn)，確定最佳給藥劑量和給藥方案，以獲得最佳療效。 文獻(xiàn)來源：中華結(jié)核和呼吸雜志 202_ 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 腸球菌到底是朋友還是敵人 最近，*一些醫(yī)院爆出院內(nèi)感染耐萬古霉素腸道鏈球菌患者人數(shù)增加的消息。一旦感染，治療會(huì)很困難，病死率高達(dá)30%。這一疫情很快引起廣大民眾的關(guān)注。有網(wǎng)友在網(wǎng)上檢索，未找到耐萬古霉素的腸道鏈球菌，卻找到了耐萬古霉素的腸球菌。又有一些網(wǎng)民檢索到，我們吃的乳酸菌中含有這類腸道細(xì)菌，于是擔(dān)心吃乳酸菌會(huì)得病。腸鏈球菌和腸球菌是一回事嗎？ 腸球菌是消化道的正常菌群 腸球菌是人和動(dòng)物腸道中的正常菌群，最初是從人類大便里分離出來的。由于這種細(xì)菌常常排列成短鏈狀，樣子與鏈球菌相似，故被歸為鏈球菌的D族。因此，人們把這種細(xì)菌稱為糞腸鏈球菌。后來，人們發(fā)現(xiàn)這種糞鏈球菌實(shí)際上與鏈球菌有許多不同。1984年人們把