常見的共性護(hù)理診斷

1、護(hù)理診斷一、常見得共性護(hù)理診斷（一）、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素:1.與疾病引起得不適有關(guān)，如:疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注:該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體得直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。 與焦慮或恐懼有關(guān)：與環(huán)境改變有關(guān)；與治療有關(guān)；與持續(xù)輸液有關(guān)。2345（二）、軀體移動障礙相關(guān)因倉：與體力與耐力降低有關(guān)。與疼痛與不適有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如:牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）23456（三）、清理呼吸道無效相關(guān)因素：與痰液粘稠有關(guān)。與痰量多有關(guān)。與身體虛弱或疲乏有關(guān)。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有

2、關(guān)。 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。與昏迷有關(guān)。2.345（四）、疼痛相關(guān)因素：1. 與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2. 與組織炎癥有關(guān)。3與組織缺血、缺氧有關(guān)。4567與體位不適有關(guān)。 與臥床過久有關(guān)。與局部受壓有關(guān)。 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)。（五）、體溫升高 相關(guān)因素： 1與感染有關(guān)。23與無菌性組織損傷有關(guān)。與某些疾病有關(guān),如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注:某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其她功能影響得反應(yīng)，如 活動無耐力、自理（淸潔、沐浴、入廁）障礙確泄岀護(hù)理診斷冬稱,“體溫過高”作為相關(guān)因素陳述

3、。 （六）、便秘相關(guān)因素：與液體攝入不定有關(guān)。與攝入纖維素不足有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。423456與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長期使用緩瀉劑有關(guān)。2347（七）、營養(yǎng)不足相關(guān)因素：與機(jī)體代謝增高有關(guān)，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高 熱（與感染）有關(guān)。與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān),如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。與進(jìn)食困難有關(guān),如咀嘯困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可 具體寫為咀嚨困難有關(guān),與吞咽困難有關(guān)）。與缺乏正確得營養(yǎng)知識有關(guān)。與食欲下降有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其她不適狀態(tài)時(shí)。6. 與偏食有關(guān)

4、。7. 與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8. 與機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)得需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。（八）、有外傷得危險(xiǎn)相關(guān)因素：1. 與頭暈眩暈有關(guān)。2. 與疲乏、無力有關(guān)。3. 與意識改變有關(guān)。4. 與感覺障礙有關(guān),如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。5. 與平衡障礙有關(guān)。6. 與肢體活動障礙有關(guān)。7. 與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。8. 與癲癇有關(guān)。9. 與精神障礙有關(guān)。（九）、有廢用綜合癥得危險(xiǎn)相關(guān)因素：1. 與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2. 與無力活動有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與活動減少有關(guān)。5. 與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。8. 與限制活動

5、有關(guān)。9.與局部大范圉燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。（十）、口腔粘膜改變相關(guān)因素：1. 與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。2. 與禁食有關(guān)。3. 與感染（發(fā)燒）有關(guān)。4. 與唾液分泌減少有關(guān)。5. 與張口呼吸有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射性治療有關(guān)。（H）、活動無耐力相關(guān)因素：1.與氧供不足有關(guān)得因素:心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。23.4.5與高代謝有關(guān)得因素:重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。 與長期臥床有關(guān)。與營養(yǎng)不良有關(guān)。與過度肥胖有關(guān)。676與身體虛弱有關(guān)。注:在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1、2兩種相關(guān)因素需具體化，例如:活動無耐力打

6、貧血有關(guān)（活動無耐力, 與重度感染有關(guān)）。（十二）、語言溝通障礙相關(guān)因素：與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3456與解剖性缺陷有關(guān),如唇、腭裂。與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。與文化差異有關(guān),如使用不同得語言、方言。與聽力障礙有關(guān)。（十三）、焦慮 相關(guān)因素：21.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。與手術(shù)檢查有關(guān)。345與診斷不明（預(yù)后不淸）有關(guān)。與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚有關(guān)）。擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。受到她人焦慮情緒感染有關(guān)。注:

7、輕度得焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上得焦慮方能對人得正常生活與軀體健康產(chǎn) 生不同程度得負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。（卜四）、恐懼相關(guān)因素：2丐環(huán)境剌激有關(guān)，如對陌生得病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。 與檢査（手術(shù)）有關(guān)。3與對疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。456與與陌生人相處有關(guān)，如小兒瞧到穿白工作服得陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。有得病人懼怕其她病友,與擔(dān)心發(fā)生交叉感染有關(guān)。與死亡威脅有關(guān)。&9（十五）、潛在并發(fā)癥（Potential plication簡稱P. C）概念:就是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防得一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥就是需要護(hù)理人員通過監(jiān) 測及時(shí)發(fā)現(xiàn),同時(shí)又就是能運(yùn)用護(hù)理描施與執(zhí)行醫(yī)

8、囑來共同處理得。各系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：1.心血管系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克心肌梗塞再梗塞心臟驟停出血 栓塞高血壓危象2呼吸系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：34呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血/再咯血消化系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：消化道出血穿孔 肝昏迷 消化道梗阻神經(jīng)系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：窒息 感染電解質(zhì)紊亂5顱內(nèi)高壓腦出血驚刪發(fā)作腦水腫泌尿系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：急性腎衰尿潴留水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)生殖系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：感染窒息感染出血/再出血產(chǎn)前出血早產(chǎn)胎兒脅迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7血液系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：出血感染 貧血肌肉卄骼系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：病理性卄折廢用綜合征下肢靜脈血栓形成微循環(huán)

9、障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：甲亢危象低血糖反應(yīng)酮癥酸中毒電解質(zhì)紊亂低鈣血癥10, 免疫系統(tǒng)常見得并發(fā)癥：感染過敏反應(yīng)1L藥物治療得常見并發(fā)癥：抗凝血治療得副作用 出血 抗腫瘤治療得副作用化療藥物副作用 抗心律 失常治療得副作用洋地黃中毒注:此合作性問題得陳述方式可寫明相關(guān)因素，如PC:出血與抗凝血治療有關(guān)012,與手術(shù)有關(guān)得常見并發(fā)癥:：切口裂開切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克 舉例說明：一、潛在并發(fā)癥:心律失常 護(hù)理措施：L 采取監(jiān)測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常得癥狀與體征:異常得心率節(jié)律、心悸胸痛暈刪、低血壓。2345及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常得心電圖形。準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備:各種抗心律失常藥、除顫

10、器、心電監(jiān)護(hù)儀。嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。必要時(shí)給予氧氣吸入。456767.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽與度得情況。監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器得情況。二、潛在并發(fā)癥:消化逍出血/再出血護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察嘔血與黑便得發(fā)生（變化），并記錄貝與性質(zhì)，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等得 變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。2絕對臥床休息，減少與消除外界不良刺激。3合理飲食： 對少量出血無嘔葉，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者,可選用溫涼、淸淡無刺激性流汁，出血 停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化得食物,開始少量多餐，以后 改為正常飲倉。指導(dǎo)患者不食生拌菜打粗纖維多得蔬菜及刺激性食物

11、與飲料或硬食，如濃茶、咖啡等?；颊邍I血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰與關(guān)心病人，讓其安靜。 維持靜脈通道通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞＝o予慮者舒適體位。& 準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。三、潛在并發(fā)癥:妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理措施：2嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別就是腳踝、腳趾及而部水腫情況034.56觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀得進(jìn)展情況。 根據(jù)病情安排休息,指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。79監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。注意有無陰道出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

12、按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察與記錄艮臨床效果。10根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松馳得活動，如聽音樂，瞧電視，讀書報(bào)等。四、潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒護(hù)理措施：L 給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。234567應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR60次/分，禁止給藥。觀察病人飲倉情況，有無惡心、色視異常。監(jiān)測血鉀、血藥濃度。避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒得因素）。了解病人有無下列影響洋地黃用量得因素:肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺 氧（這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢得心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。囑慮者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。2345五、感染得危險(xiǎn)：4義：個(gè)體處于易受病原體侵犯得危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)因素：1與皮膚破損有關(guān)。與靜脈留置管有關(guān)。與分泌物排出不暢有關(guān)。長期臥床有關(guān)。與留置尿管有關(guān)。注：“有感染得危險(xiǎn)與“潛在并發(fā)癥:感染”得根本區(qū)別在于：“有感染得危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診 斷，幷相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇