腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀課件

1、2015-07-12/星期日,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,1,腦卒中急性期血壓管理最新進(jìn)展及指南解讀,李 又 佳,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,2,主要內(nèi)容,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）； 五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,3,一、概述,血壓是指： 測血壓要求： 原發(fā)性高血壓診斷,體循環(huán) 動脈 血壓,半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子上安靜休

2、息至少5分鐘,成人在安靜、清醒和非藥物狀態(tài)下，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日（“偶測血壓”）收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,4,一、概述,為什么測血壓有 這些要求？ （禁煙、禁咖啡、排空膀胱、安靜環(huán)境下安靜休息） 為什么原發(fā)性高血壓的診斷要求有 這些前提條件？ （安靜、清醒和非藥物狀態(tài)下，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日測得高值,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,5,一、概述,人體實際的血壓測量值（“動態(tài)”血壓）受多種內(nèi)外環(huán)

3、境因素的影響，如體位、心理、情緒、運動、進(jìn)食、吸煙、飲酒、噪音、疼痛、氣溫、應(yīng)激事件等因素。 測量血壓時要求排除各種干擾因素，要求在測量血壓前必須在安靜環(huán)境下休息之后，使身心放松，呼吸、心率平穩(wěn)，避免測量時情緒緊張，精神不安及應(yīng)激事件。 這樣測出的血壓值（“靜態(tài)”血壓），才是真正反應(yīng)體內(nèi)的血壓，否則沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法得出一個大家公認(rèn)的參考值，各個研究之間也無法對比，各說各話,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,6,一、概述,給一個剛劇烈運動過 測血壓高于140/90mmHg的人 降壓治療？ 卒中急性期測量的患者血壓,符合前述的血壓測量要

4、求嗎,算“靜態(tài)”血壓嗎,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,7,一、概述,腦卒中發(fā)病時，血壓往往或升高，可能的原因： 既往高血壓； 卒中本身就是一個應(yīng)激事件； 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活（交感神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素）； 另一方面卒中急性期患者往往合并有 顱高壓(Cushing反應(yīng))、缺氧、疼痛、惡心嘔吐、尿潴留、躁動、緊張焦慮、病房環(huán)境的噪音、睡眠障礙、“白大衣效應(yīng)” 等等因素情況， 另外部分患者使用了甘露醇后造成短時的高血容量，也可使血壓進(jìn)一步升高,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南

5、解讀,8,一、概述,腦卒中發(fā)病時，血壓往往或升高，可能的原因： 合并血管的狹窄者，可能需要更高的平均動脈壓來維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓，機(jī)體通過神經(jīng)體液因素自動調(diào)高機(jī)體血壓。（卒中后Bayliss 曲線右移,腦血流量的自動調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng),神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,9,一、概述,卒中急性期測量的患者血壓高 需要降壓處理嗎,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,10,一、概述,有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期約70%的患者血壓增高，目前關(guān)于腦梗死急性期血壓增高的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確

6、。 近年部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期血壓與預(yù)后存在U型關(guān)系，即血壓過低或過高預(yù)后均差。 顱內(nèi)出血則有所不同,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,11,一、概述,腦梗死后持續(xù)的高血壓 加重腦梗死區(qū)域的腦水腫且增加缺血轉(zhuǎn)化為 腦內(nèi)出血的風(fēng)險； 同時增加心、腦、肝、腎等器官功能損害； 使卒中再發(fā)的風(fēng)險明顯增加,腦梗死后血壓過低,腦灌注,側(cè)支循環(huán)開放,缺血半暗帶損傷加重,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,12,一、概述,卒中急性期測量的患者血壓不符合前述的血壓測量要求，不算“靜態(tài)”血壓

7、； 那么卒中后血壓高怎么辦？ 降？ 不降,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,13,一、概述,腦卒中急性期,有害升高值（嘔吐、疼痛、尿儲留等） ,有益升高值（開放側(cè)支循環(huán)等） ,靜態(tài)”血壓值,假設(shè)：血壓實測值（“動態(tài)”血壓值）,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,14,一、概述,靜態(tài)”不可知（往往無確切高血壓病史或者患方忘記既往血壓值高血壓筆記），或者是“事后諸葛亮”。 高的“動態(tài)”血壓值很可能是有害的。 2014年發(fā)表的CATIS研究提示強(qiáng)化降壓可能是安全的,神經(jīng)內(nèi)科 Depa

8、rtment of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,15,一、概述,腦卒中急性期,有害升高值（嘔吐、疼痛、尿儲留等）30,有益升高值（開放側(cè)支循環(huán)等）20,靜態(tài)”血壓值150,eg：血壓實測值（“動態(tài)”血壓值） 200,那應(yīng)該是降多少對病人最有利呢？30,理論上降低10mmHg,止吐、止痛、導(dǎo)尿等 30-20=10,但實際工作中是不可能的：靜態(tài)血壓等多不可知,24-48h后,20,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,16,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）；

9、五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,17,二、各國高血壓指南,2003年,JNC7： 在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。 在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平（大約160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,18,二、各國高血壓指南,2013年的JNC8沒有提及急性期的這個問題。 同年發(fā)布的ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南、 AHA/ACC/

10、CDC高血壓管理科學(xué)建議也沒有提到這個問題,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,19,二、各國高血壓指南,2007年，ESH/ESC高血壓治療指南： 對于糖尿病以及高危或極高?；颊?，如有相關(guān)臨床疾病（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,20,二、各國高血壓指南,2013年，ESH/ESC高血壓治療指南,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀

11、,21,二、各國高血壓指南,2010年，中國高血壓防治指南： “5.1. 治療目標(biāo)”： 處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,22,二、各國高血壓指南,高血壓指南總的趨勢： 早年較積極，近年謹(jǐn)慎,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,23,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）； 五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurolog

12、y,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,24,三、各國卒中指南（缺血性,2007AHA/ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南： 指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓。（I類建議，證據(jù)水平C）； 1.溶栓前血壓185/110mmHg（I類，證據(jù)B）； 2.不溶栓者收縮壓220 mmHg 或平均血壓120mmHg，才使用降壓藥（I類，證據(jù)C）； 3.既往高血壓者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，應(yīng)在約24h后重新開始使用降壓藥物（IIa類，證據(jù)B,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,25,三、各國卒中指南

13、（缺血性,2013AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期治療指南： 未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，在急性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)處理高血壓的獲益仍不明確。（b類，證據(jù)水平C）。有惡性高血壓或其他需要積極降壓的內(nèi)科疾病者，應(yīng)當(dāng)按需降壓。 1.溶栓前使血壓185/110mmHg（I類，證據(jù)水平B）； 2.對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識是，只有當(dāng)收縮壓220 mmHg 或舒張壓120mmHg 才使用降壓藥（I類

14、，證據(jù)水平C）； 3. 除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h 后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,26,三、各國卒中指南（缺血性,ESO 2008缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南： 血壓的管理和治療是卒中管理中有爭議的部分。 1.溶栓前將血壓控制185/110mmHg(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐GCP點)。 2.急性卒中后不建議常規(guī)降壓(類證據(jù),GCP點)。 3.血壓過度升高(220/120mmHg)者，或伴有嚴(yán)重心臟衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病者，

15、建議謹(jǐn)慎降壓，反復(fù)測量(類證據(jù), GCP點)。 4.建議避免急速降壓(類證據(jù),C級建議)。（避免舌下含服硝苯地平；北美通常靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或烏拉地爾，有時硝普鈉,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,27,三、各國卒中指南（缺血性,2005中國腦血管病防治指南： 腦血管病患者多伴血壓升高。由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素比較復(fù)雜，在處理高血壓時，難以有一個統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。 急性期腦梗死如果220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓

16、降得過低。 出血腦梗死，應(yīng)使血壓180/105mmHg。 急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。 規(guī)范降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4 周）開始,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,28,三、各國卒中指南（缺血性,2010中國急性缺血性腦卒中診治指南： 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，發(fā)病24小時后血壓水平基本可反映其病前水平。 目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù),神經(jīng)內(nèi)科 Department o

17、f Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,29,三、各國卒中指南（缺血性,2010中國急性缺血性腦卒中診治指南： 溶栓前應(yīng)使收縮壓180/100mmHg。 缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高（收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg）或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可謹(jǐn)慎降壓，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 腦卒

18、中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,30,三、各國卒中指南（缺血性,中國急性缺血性卒中診治指南2014： 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。 目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分可靠的研究證據(jù),神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,31,三、各國卒中指南（缺血性,中國急性缺血性卒中診治指南2014

19、: 溶栓前應(yīng)使收縮壓180/100mmHg。 缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高（收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg）或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurol

20、ogy,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,32,三、各國卒中指南（缺血性,缺血性卒中指南關(guān)于降壓的趨勢： 一直較謹(jǐn)慎，但2014年CATIS研究發(fā)表后有變化,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,33,三、各國卒中指南（缺血性,2013年11月發(fā)表的CATIS研究，入組4071例48小時內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓（入院24小時內(nèi)降低收縮壓10-25%，以在7天內(nèi)實現(xiàn)收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg，并在患者剩余住院時間內(nèi)維持該血壓控制水平 ）無明顯獲益，但可能是安全的。 2014年10月發(fā)表的ENOS試驗：對于

21、收縮壓為140至220 mmHg，且無卒中以外靶器官損害的患者，急性卒中時降低血壓治療未被證明有益。 2015年2月發(fā)表的FAST-MAG試驗顯示，卒中后第一時間給予靜脈硫酸鎂治療，患者的結(jié)果并不優(yōu)于安慰劑組。 這提示我們：在缺血性卒中急性期如何調(diào)控血壓也許并不如我們想象中的那么重要，順其自然也許是對的,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,34,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）； 五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦

22、卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,35,四、各國卒中指南（出血性,2010AHA/ASA 自發(fā)性腦出血診療指南：對于收縮壓為150220 mmHg的ICH患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的(IIa推薦，B級證據(jù))。 2015AHA/ASA 自發(fā)性腦出血診療指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的(I類推薦，A級證據(jù))，并有利于改善功能預(yù)后(IIa類推薦;B級證據(jù))。 依據(jù)：急性腦出血抗高血壓研究 （ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個研究,神經(jīng)內(nèi)科 De

23、partment of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,36,四、各國卒中指南（出血性,2012AHA/ASA動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南: 在從aSAH發(fā)病到動脈瘤修補期間，應(yīng)使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險，并維持腦灌注壓(I級推薦，B級證據(jù))。 旨在降低再出血風(fēng)險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至160mmHg是合理的(IIa級推薦，C級證據(jù),神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,37,四、各國卒中指南（出血性,2014ESO自發(fā)性腦出血管理指南： 急性ICH的6小時內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)

24、化降壓治療，即1小時內(nèi)達(dá)到目標(biāo)收縮壓140mmHg是安全的，而且可能優(yōu)于目標(biāo)收縮壓180mmHg。無特別推薦的降壓藥物。（中級別、弱推薦,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,38,四、各國卒中指南（出血性,2013ESO顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南： 在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180 mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標(biāo)(GCP標(biāo)準(zhǔn))。 如果在應(yīng)用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓(級證據(jù)，C級推薦)。 如果血壓被降低，平均動脈壓應(yīng)至少維持在90 mmHg以上(GCP標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)內(nèi)科 D

25、epartment of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,39,四、各國卒中指南（出血性,2005中國腦血管病防治指南： 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。 血壓200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。 蛛網(wǎng)膜下腔出血：伴有不同程度的高血壓時，可將血壓降至正常水平。一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙攣。脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性高

26、血壓的效果,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,40,2010年，中國高血壓防治指南： “5.1. 治療目標(biāo)”：處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。 “6. 特殊人群高血壓的處理”：急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗足夠證據(jù)。僅供參考建議。腦出血部分： 急性腦出血患者， 1.如果收縮壓200mmHg 或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5 分鐘一次。 2.如果收縮壓180mmHg 或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈

27、給藥降低血壓； 3.如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg 或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,41,四、各國卒中指南（出血性,2006中華醫(yī)學(xué)會編著了“出血性腦血管病診療指南”；衛(wèi)生部疾病控制司與中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)表了“SAH治療指南”。這兩個指南都是簡潔、易操作的流程，但均無證據(jù)說明。 指南 ？診療規(guī)范？ 2015國家衛(wèi)計委腦防委公布了中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范，亦無證據(jù)說明，關(guān)于血壓調(diào)控與2015AHA/ASA自發(fā)

28、性腦出血診療指南一致。 2013年由中華神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)介入學(xué)組發(fā)布了“顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識”，這是一個接近SAH的共識,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,42,四、各國卒中指南（出血性,中國急性腦出血治療指南（2010）？ 中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011修改稿) ？ 山寨版,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,43,四、各國卒中指南（出血性,很多觀察性研究資料和神經(jīng)影像學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)ICH患者存在缺血半暗帶。 2008年INTERACT和ATACH

29、證實了ICH早期快速降低血壓的可行性和安全性。（但降壓目標(biāo)值、治療持續(xù)時間以及這種治療能否改善臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚） 2013年5月發(fā)表的INTERACT-2研究結(jié)果顯示，對于腦出血患者，強(qiáng)化降壓治療（目標(biāo)SBP140mmHg）沒有產(chǎn)生顯著意義的死亡和嚴(yán)重致殘的下降。mRS分析發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療患者功能預(yù)后改善,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,44,四、各國卒中指南（出血性,2014年4月發(fā)表的INTERACT-2事后分析的結(jié)果顯示：血壓波動與顱內(nèi)出血預(yù)后差相關(guān)。 正在進(jìn)行中的ATACH II試驗明年或?qū)⒂型麨槟X出血后早期降壓治療的獲益提

30、供更多證據(jù),神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,45,四、各國卒中指南（出血性,從謹(jǐn)慎到積極降壓。 INTERACT-2事后分析結(jié)果顯示：血壓保持平穩(wěn)很重要,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,46,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）； 五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,47,五、指南小結(jié)及思考,高血壓指南中關(guān)于卒中急性期血壓

31、管理，早期的指南降壓較積極； 最近指南：ESH/ESC2013不推薦降壓、中國高血壓指南2010建議“按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理”。 其他近期的指南沒有提及卒中急性期,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,48,五、指南小結(jié)及思考,卒中指南（缺血性）：急性期高血壓管理仍是難題。各個研究相互矛盾或仍無定論，尚缺乏可靠研究證據(jù)； 除特殊情況外（擬溶栓或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等情況者），起病24h內(nèi)一般200220/110 120mmHg，24h內(nèi)降15%； 無特殊禁忌，既往高血壓者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后可考慮開始降

32、壓 無高血壓者，起病24小時后怎么辦呢,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,49,五、指南小結(jié)及思考,中國急性缺血性卒中診治指南2014（納入了CATIS）: 病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,50,五、指南小結(jié)及思考,腦出血：目標(biāo)SBP ：140mmHg； SAH（A瘤處理前）：目標(biāo)SBP 160/180mmHg,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neu

33、rology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,51,五、指南小結(jié)及思考,各國腦卒中指南多數(shù)內(nèi)容是相同的。 縱向差異的原因：不斷有新的研究成果出現(xiàn)。 橫向差異的原因：證據(jù)不充分（根本、主要），對現(xiàn)有證據(jù)理解、解讀的差異，人群基因、社會因素的區(qū)別（國情，非主要），利益因素的干擾（非主流,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,52,五、指南小結(jié)及思考,指南是什么？即指南針，是正確方向的指導(dǎo)，它不是法律，不是強(qiáng)制性的措施。 指南只是工具，不是圣經(jīng)，任何一個指南都不可能完美無缺。 指南不可能解決所有臨床診治難題 ，要正確理解靈活使用指南，指南與

34、個體化處理不矛盾,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,53,五、指南小結(jié)及思考,臨床實踐,文獻(xiàn),指南,教材,文獻(xiàn)要看高質(zhì)量的，不能只看結(jié)果，要看全文，特別是試驗方法 （每個好的試驗，是一個創(chuàng)新，但也有局限，有適用范圍,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,54,五、指南小結(jié)及思考,跟著指南走” 兩種不好的現(xiàn)象： 1.以前不理會指南，完全按自己的“經(jīng)驗”、按“師傅”、“書本”教的做。 2.唯指南論。 指南不是圣經(jīng)，不能解決所有我們所面對的問題，只是醫(yī)生手里所有工具中最重要的一個工具,

35、神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,55,一、概述 二、各國高血壓指南； 三、各國卒中指南（缺血性）； 四、各國卒中指南（出血性）； 五、指南小結(jié)及思考； 六、個人體會及意見,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,56,六、個人體會和意見,證據(jù)不充分”，為什么,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,57,六、個人體會和意見,腦血液循環(huán)系統(tǒng)和腦組織細(xì)胞存在獨特于其他的特點。 腦卒中，特別是缺血性，不同患者存在不同的病因，不同的病

36、情，個體差異較大，存在不同的復(fù)雜的病理生理機(jī)制和發(fā)展過程，所以不同的研究納入的研究病例可能不同，可能得出不同的結(jié)論,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,58,六、個人體會和意見,繼發(fā)性增高血壓的因素實際情況中不易排除 （顱高壓、缺氧、疼痛、惡心嘔吐、尿潴留、躁動、緊張焦慮、病房環(huán)境的噪音、睡眠障礙等） 此時測量患者的血壓當(dāng)然達(dá)不到前述血壓測量的要求，也就是說此時的血壓升高并不是真正的“高血壓” ，不是“靜態(tài)血壓”，可能是一過性的血壓高。 強(qiáng)行降壓后果也許是災(zāi)難性的。這也給臨床研究帶來很大的干擾，致使不同的研究結(jié)果存在差異,神經(jīng)內(nèi)科 Department of Neurology,腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展及指南解讀,59,六、個人體會和意見,腦卒中急性期,有害升高值（嘔吐、疼痛、尿儲留等）30,有益升高值（開放側(cè)支循環(huán)等）20,靜態(tài)”血壓值150,eg：血壓實測值（“動態(tài)”血壓值） 200,那應(yīng)該是降多少對