血酮檢測專家共識【業(yè)界研究】

1、中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識,內(nèi)三科 王欣,1,技術(shù)課件,前言,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝?？频淖畛Ｒ娂卑Y,若未能及時合理救治死亡率較高。 2012 年頒布的中國高血糖危象診斷與治療指南,為高血糖危象的臨床診治提供了重要參考,2,技術(shù)課件,前言,酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán), 目前已有多種酮體監(jiān)測方法,這些方法各有特點或局限性,醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運用酮體監(jiān)測手段。 為此,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫酥袊悄虿⊙O(jiān)測專家共識,以指導(dǎo)糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的臨床診治,3,技術(shù)課件,一、 酮體的生成與代謝,酮體是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物,包

2、括乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮。 同葡萄糖一樣,酮體可以穿過血腦屏障被大腦利用,在葡萄糖缺乏時可以代替葡萄糖為機體供能,是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來源,4,技術(shù)課件,一、 酮體的生成與代謝,正常人血液中酮體含量極少,當(dāng)某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時,脂肪酸就成為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。 酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體,5,技術(shù)課件,一、 酮體的生成與代謝,當(dāng)肝內(nèi)酮體生成的量超過肝外組織的利用能力,血酮體濃度就會過高,

3、導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥。 乙酰乙酸和-羥丁酸都是酸性物質(zhì),在體內(nèi)大量堆積時會引起酸中毒。 妊娠期婦女可因為嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)產(chǎn)生酮癥,6,技術(shù)課件,一、 酮體的生成與代謝,一般情況下血酮體中-羥丁酸約占酮體總量的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而這一比例在疾病的演變過程中有所變化,7,技術(shù)課件,一、 酮體的生成與代謝,在 DKA 早期或缺氧嚴(yán)重時,乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為-羥丁酸,從而使-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值從正常的 2 3 ：1 提高到 16：1。 給予補液及小劑量胰島素治療, -羥丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羥丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降,8,技術(shù)課件,二、 酮體檢測的原理,血酮試紙

4、工作原理與優(yōu)勢:在血酮試紙的反應(yīng)區(qū)有固化的 -羥丁酸脫氫酶,當(dāng)血液與反應(yīng)區(qū)接觸時,血中的 -羥丁酸與酶發(fā)生反應(yīng),產(chǎn)生微弱電流,電流的大小取決于血液中 -羥丁酸的含量,血酮儀會測量到此電流并定量顯示測量結(jié)果,9,技術(shù)課件,三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,1.酮癥診斷:在 DK 及 DKA 的診斷過程中,血酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 英國成人DKA 指南 和中國高血糖危象診斷與治療指南將血酮體3 mmol/ L 或尿酮體陽性(即尿酮體檢測+以上)作為 DKA 診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一,后者還建議隨機血糖反復(fù)高于 13. 9 mmol/ L 的患者進行床旁血酮檢測,以篩查 DK 及 D

5、KA 的狀態(tài),10,技術(shù)課件,三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,2.治療監(jiān)測與療效評估:在 DK 及 DKA 治療中,監(jiān)測血酮體水平有重要意義。 研究顯示血酮下降決定了DKA 的緩解,血酮下降速度可作為療效的評估指標(biāo),因此監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性,11,技術(shù)課件,三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,建議前4 6 h 每小時查血糖及血酮水平,隨后每 2 4 h 檢測一次電解質(zhì)和血氣分析,每 4 h 監(jiān)測尿素氮和肌酐水平直至病情穩(wěn)定,同時準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。 當(dāng)酸中毒緩解,陰離子間隙恢復(fù)正常,則減少檢測的頻率。 酸中毒持續(xù)存在且治療無效可能是由敗血癥、并發(fā)癥及胰島素劑量不足引起,此時須

6、重新進行評估,及時干預(yù),12,技術(shù)課件,三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,便攜式血酮儀的出現(xiàn), 是 DKA 治療領(lǐng)域的一個重大進步。在血酮檢測技術(shù)開展前,臨床使用多次尿酮體陰性為靜脈胰島素轉(zhuǎn)換為皮下胰島素治療的標(biāo)志,13,技術(shù)課件,三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,但尿酮檢出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情緩解時在酮體中所占比重反而上升,評估具有滯后性。 研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰 13 h 前,患者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時間,14,技術(shù)課件,四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系,血酮與尿酮的關(guān)系: 目前使用的尿酮測定方法只能測定乙酰乙酸(靈敏度約

7、為 50 mg/ L)及丙酮(靈敏度約為 500 mg/ L), 不能測定 -羥丁酸。 尿酮與血酮有一定相關(guān)性,但并不呈線性關(guān)系: 尿酮+相當(dāng)于血-羥丁酸濃度 0. 5 mmol/ L(血酮儀),尿酮+相當(dāng)于 0. 7 mmol/ L, 尿酮+相當(dāng)于 3 mmol/ L 。 研究顯示,治療開始的時候血酮與尿酮無相關(guān)性,平均治療7. 8 h 血酮和尿酮才有相關(guān)性,15,技術(shù)課件,四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn),在血糖13. 9 mmol/ L 時,尿酮診斷DKA 陽性率低于血酮(58% 對 93%, P0. 001),且尿酮診斷 DKA 較血酮滯后約1 h 。 需要注意的是糖尿病酮

8、癥患者腎功能嚴(yán)重損傷而腎閾值增高時,尿酮體可減少,甚至完全消失,16,技術(shù)課件,四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系,血酮水平還有一定的預(yù)測預(yù)后價值,但尿酮水平則無 血酮儀測得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 24%; 生化儀測得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 93%; 尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5,17,技術(shù)課件,四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系,血酮與血糖、血 pH、血 HCO3 -等指標(biāo)的關(guān)系:血酮與血糖存在一定的相關(guān)性,且相關(guān)性好于尿酮和血糖的相關(guān)性 。血酮與血 HCO 3 - 具有較好的相關(guān)性,18,技術(shù)課件,四、 血酮檢測與其他生化指

9、標(biāo)的關(guān)系,成人血HCO3-18 mmol/ L 對應(yīng)的血-羥丁酸為 3. 8 mmol/ L, 血 HCO3 -15 mmol/ L 對應(yīng)的血-羥丁酸為 5. 1 mmol/ L; 血 HCO3 -10 mmol/ L 對應(yīng)的血 -羥丁酸為8. 9 mmol/ L 血酮還與血 pH 值和陰離子間隙高度相關(guān)。 但尿酮與血 HCO3 -和血 pH 值無相關(guān)性,19,技術(shù)課件,五、 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證,糖尿病患者存在以下情況時應(yīng)檢測酮體: 1. 胰島素治療不當(dāng):未經(jīng)治療、中斷胰島素治療 或胰島素用量不足的 1 型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:隨機血糖13. 0 mmol/ L; 3. 重癥感染:如

10、肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染,急 性腎盂腎炎、膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染,以及闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等,20,技術(shù)課件,五、 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證,4. 嚴(yán)重應(yīng)激:大面積燒傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、大手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重的精神刺激等特殊應(yīng)激情況時; 5. 藥物:如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等; 6. 特殊疾病:某些內(nèi)分泌疾病,如庫欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測; 8. 饑餓:長期饑餓,出現(xiàn)低血糖時; 9. 大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后,21,技術(shù)課件,五、 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證,10. 特殊體征:(1) 多尿、口干、多飲加劇,尤其伴

11、疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時;(2) 發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時;(3) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時;(4) 深大呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時;(5) 注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚 至譫妄、嗜睡或昏迷等,22,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,一) 診斷思路 對已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常見誘因 以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識障礙), 診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。 對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹痛),臨床上易于疏忽,應(yīng)警惕本病的可能性,及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查,23,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥

12、及酮癥酸中毒的診治流程,二) 治療流程 1. 評估病情,建立通道:迅速評估脫水狀態(tài),建立靜脈通道。 同時采血測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析等指標(biāo)。 根據(jù)病情可留置胃管,給予吸氧等相應(yīng)處理,24,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,2. 補充液體:(1) 第 1 h 輸入等滲鹽水,速度為15 20 mlkg -1 h -1 (一般成人 1 1. 5 L)。 隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。 (2) 補液量和速度須視失水情況而定,原則上先快后慢。 要在第一個 24 h 內(nèi)補足預(yù)先估計的液體丟失量,監(jiān)測血流動力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動脈血氣分析及臨床表現(xiàn),25

13、,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,3) 對于心功能正常的患者前 4 個 h 可補充總脫水量的 1/3 至 1/2,如嚴(yán)重脫水的患者可在第 1 h 內(nèi)靜脈輸入 1 000 ml 等滲鹽水。 對合并心腎功能不全者,補液過程中檢測血漿滲透壓,對患者的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)進行評估以防止出現(xiàn)補液過多。 (4) 血糖11. 1 mmol/ L 時,須補 5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療,直至血酮、血糖均得到控制,26,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,3. 胰島素治療:(1) 首次靜脈給予 0. 1 U/ kg 體重的普通胰島素負荷劑量,繼以 0. 1 Ukg -1 h -1

14、 速度持續(xù)靜脈滴注。 若第 1 h 內(nèi)血糖下降不到 10%,則以0. 14 U/ kg 靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整,每小時血糖下降 4. 2 5. 6 mmol/ L較理想,27,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,2) 床旁監(jiān)測患者血糖及血酮,當(dāng) DKA 患者血酮值的降低速度0. 5 mmolL -1 h -1 時,則增加胰島素的劑量 1 U/ h,28,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,3) 當(dāng) DKA 患者血糖達到 11. 1mmol/ L,可減少胰島素輸入量至 0. 02 0. 05 Ukg -1 h -1 ,此時靜脈補液中應(yīng)加入葡

15、萄糖。 此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8. 3 11. 1 mmol/ L 之間,血酮0. 3 mmol/ L。 (4) 血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰,患者恢復(fù)進食后,可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射,29,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒: (1) 積極補鉀:補鉀治療應(yīng)和補液治療同時進行,血鉀40 ml/ h 的前提下,應(yīng)開始靜脈補鉀;血鉀7. 0。 靜脈 pH 應(yīng)每 2 h 測定一次,維持 pH 在 7. 0以上,30,技術(shù)課件,六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,5. 嚴(yán)密監(jiān)測:密切觀察生命體征,記 24 h 出入量

16、,補液后保持尿量2 ml/ min 為宜。 在起初 6 h 內(nèi)每 1 h檢測血酮、血糖,每 2 h 檢測血電解質(zhì)。 目標(biāo) 24 h 內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。 6. 誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療,感染是最常見的誘因,應(yīng)及早使用敏感抗生素,31,技術(shù)課件,七、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理,一)兒童糖尿病酮癥 1. DKA 在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴(yán)重性:DKA是兒童青少年 1 型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危及生命,兒童 2 型糖尿病和特殊類型糖尿病也可發(fā)生 DKA 。 1 型糖尿病初發(fā)患者 DKA 發(fā)病率約15% 75%,年幼兒童特別是 5 歲以下較易發(fā)生,國外兒童 DKA

17、總體死亡率約為 0. 15% 0. 3%,其中57% 87%為腦水腫所致,32,技術(shù)課件,一)兒童糖尿病酮癥,DKA 常因 1 型糖尿病發(fā)病后未及時就診、胰島素用量不足或中斷、飲食失調(diào)或胃腸疾病、外傷手術(shù)或急性重癥感染、嚴(yán)重精神緊張或重度刺激、胰島素拮抗激素如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等因素所誘發(fā),33,技術(shù)課件,一)兒童糖尿病酮癥,2. 兒童 DKA 患者血酮監(jiān)測適應(yīng)證及監(jiān)測頻率: 尿酮體和血酮體診斷 DKA 有相似的敏感性,但血酮體測定的特異性(99%)顯著高于尿酮體(84%)。 兒童特別是嬰幼兒留尿有一定困難,血酮體測定相對更快速、易行。 糖尿病兒童毛細血管血的血酮值大于 0. 5mmol/ L 預(yù)

18、示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測定對于早期發(fā)現(xiàn) DKA 有積極意義,34,技術(shù)課件,一)兒童糖尿病酮癥,3. 血酮體異常的情況,建議如下處理: (1) 血糖13.9 mmol/ L,酮體0. 5 mmol/ L 但13. 9 mmol/ L, 酮體 3. 0 mmol/ L,DKA 急診處理,每1 2 h 測定血酮體, 直至血 pH 7. 3, HCO3 - 15mmol/ L,35,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,妊娠 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM)和糖尿病伴妊娠,發(fā)病率 17%。 GDM 是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖尿病的

19、患者妊娠。 妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過度可能會導(dǎo)致饑餓性酮癥,36,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,妊娠期間的生理變化較復(fù)雜,如孕早期因早孕反應(yīng)較大而攝取熱卡較少,孕晚期因子宮壓迫也使得熱卡攝入較少,而中孕期食欲較強攝入熱卡增多, 因此, 在不同孕期可能會出現(xiàn)程度和性質(zhì)不同的饑餓性酮癥,37,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值(實驗室檢查值),多以非孕婦正常值作為參考范圍。 本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,無論是早孕反應(yīng)引起的酮癥還是因胰島素使用不夠引起的酮癥均按酮癥處理,38,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,1. 妊娠期間酮

20、癥的危害: 孕婦 DK 及 DKA 時,血中酮體成份尤其是-羥丁酸可以通過胎盤從母血進入胎兒體內(nèi),積聚在大腦基底核,導(dǎo)致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。 早孕時發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形,中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡,39,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,輕微而短暫的酮癥若及時采取有效措施對孕婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到 DKA 的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命,40,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,2. 妊娠期血酮監(jiān)測指征: 孕早期若有較劇烈的早孕反應(yīng)尤其是達到妊娠劇吐的程度時,每天應(yīng)另外監(jiān)測血酮體,以了解體內(nèi)代謝情況; 妊娠期任何時間若有較長時間

21、的胃腸道不適導(dǎo)致熱卡攝入較少;孕晚期若孕婦體重 2 周不增加,也應(yīng)檢測酮體。 根據(jù)實際病情和其它實驗室檢測結(jié)果,每天測 1 2 次,直到酮體轉(zhuǎn)陰;發(fā)生 DKA 時每 2 h 測 1 次血酮,直到血酮轉(zhuǎn)陰,41,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,3. 妊娠糖尿病的血酮監(jiān)測原則: (1) A1 級妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療):淤飲食治療最初 1 周每天同時監(jiān)測血糖/ 血酮,合并明顯饑餓感時增加監(jiān)測頻率;于每次調(diào)整熱卡攝入量時測血酮;血糖13. 9mmol/ L 時測血酮 1 次,了解有無合并酮癥,42,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,2) A2 級妊娠糖尿病(需用胰島素治療): 血糖未達標(biāo)時,7 點法測血糖的同時,酌情增加血酮監(jiān)測;于血糖波動較大時測血酮;血糖13. 9 mmol/ L 時測血酮,若血酮增高同時測定動脈血氣分析,43,技術(shù)課件,二)妊娠糖尿病酮癥,妊娠期酮癥及酮癥酸中毒的處理: 因饑餓導(dǎo)致的DK,主要是要保證每天攝取足夠的熱卡,需達到 2 100kcal,熱卡滿足機體需求后 DK 會自然緩解。 因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性 DK 多合